浅谈医疗制度公共物品特征

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新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是一项政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。该制度运行八年来取得了重要成果，减少了参合农民“因病致贫、因病返贫”现象，提高了农村居民健康水平，为维护社会稳定、促进经济发展奠定了坚实基础。但是，新农合制度在运行中也出现了种种问题:筹资困难、保障水平偏低、基金风险池小等问题。这些问题之所以出现是由当前新农合制度本身的不稳定性造成的。新农合作为一项制度型公共产品，其稳定运行需要制度供给方———政府不断完善制度本身，加强监管，保证政府投入。研究新农合制度公共产品特征对于新型农村合作医疗制度的稳定发展具有积极意义。“政府该生产哪些物品，提供哪些服务应该是理性选择的结果，而不是政府决策者一时冲动的决定。这种理性就建立在物品分类和对物品提供机制的理性选择上”［1］。物品如何分类主要依据竞争性和排他性:排他性是指可以阻止一个人使用物品时该物品的特性，排他性是物品的关键特性，排他与否决定了物品能否由市场生产;竞争性是指一个人使用一种物品而减少其他人使用时该物品的特性［2］，即在给定的生产水平下，为另一个消费者提供这一物品所带来的边际成本为正。依据物品排他性和竞争性特征，可以将物品和服务分为私人物品和公共物品。美国经济学家萨缪尔森于1954年发表的《公共支出的纯理论》一文首次明确使用了“公共物品”这个概念———“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”相对于私人物品具有排他性和竞争性，公共物品特征便是非竞争性、消费上的非排他性、外部性等，其中消费上的非排他性指一个人对公共物品的消费并不排斥他人对它的同时消费。由于公共物品具备以上特征，以价格机制为核心的市场不能使得生产和供给达到最优:私人经济部门或者由于投入太多、效益低而无力或不愿意提供;或者容易造成垄断，导致成本上升、效率下降，损害消费者利益。因此政府出于其合法性的考虑必须通过国家开支，担负公共物品生产和供给的主要责任。

1新农合制度公共产品特征分析

我国宪法规定健康权是一项基本人权，而健康需要是一种公共需要，每个公民都有权利拥有。新农合制度是一项覆盖全国8．83亿农村居民的基本医疗保障制度，其制度目标是保障农村居民基本医疗卫生需求，提高农村居民健康水平。因此，作为制度型公共产品，新农合具有非竞争性、非排他性、积极外部性、公平性等特征。

1．1新农合制度非竞争性与非排他性特征分析首先，新农合制度运行八年来具备非竞争性特征。一方面农民参加新农合并没有减少或干扰其他农民同时参加新农合，只要是农村居民都可以纳入新农合保障范围之内，这里并不存在竞争性关系。另一方面，参合农民在政策范围内发生的医疗费用可以获得新农合基金补偿并不会减少其余参合农民获得医疗费用补偿额度或者增加补偿难度。另一方面新农合供给尤其是基金补偿存在着公共物品“拥挤现象”。“公共物品本身边际成本为零，每增加一名消费者并不会增加供给成本;但因为非竞争性的存在，当使用者达到一定数量时，就会产生拥挤现象———此时会产生边际成本，公共物品质量和数量便会遭到严重破坏。”［3］新农合每年筹资水平较低，资金总额少，风险池小，基金补偿能力有限。参合农民发生医疗费用便寻求补偿，一旦当年补偿人次过多超过基金承受力度，基金便会出险，进而会对新农合整体运行造成威胁，影响制度合法性与稳定性。其次，为我国农村人口提供基本医疗保障的新农合制度具有明显的非排他性特征。对于私人产品而言，不购买便不能享受，但新型农村合作医疗制度目标是覆盖所有农村居民，让参合农民都能获得基本医疗保障，此时新农合的边际费用为零。对于新农合所规定的医疗费用补偿措施，农村居民只要参加就可以享受，同样可以获得新农合制度带来的各项优惠，不会出现个体之间互相阻碍对方享受新农合产生的福利现象。

1．2新农合制度积极外部性特征分析著名经济学家赫勒指出外部性是这样一种状况:物品效用函数不仅依存于其自身所能控制的变量，而且依赖于其他人所能控制的变量，这种依存关系不受市场交易影响。简而言之，在市场经济日益发达情况下，物与物之间关联度增强，物品效用不仅受多种因素制约，而且能够作用于与之相关联的其他物品，对其产生影响。一般来说，外部性分为积极外部性和消极外部性两种。作为制度性的公共产品，新型农村合作医疗制度具有明显的积极外部性。新型农村合作医疗制度的实施，一方面将全国8亿多农民重新纳入到基本医疗保障体系中，对促进基本公共卫生服务均等化具有重要意义;另一方面农村居民的健康水平得到显著改善，因病致贫、因病返贫现象得到逐步缓解。其中，作为反映一个国家居民健康水平重要指标的婴幼儿死亡率从2000年的32．2大幅下降到19．0‰;男女平均期望寿命从2000年的69岁、73岁增加到2005年的70岁、74岁;严重威胁农村居民身心健康的传染病两周患病率从2003年的2．7‰下降到2008年的2．2‰。这些数据都表明新农合制度在全国范围内的推行一定程度上提高了人民群众的健康水平，缩小了农村与城市、东中西部农村之间人民健康水平之间的差距，提高了农民的身体素质，为我国农村地区贫困人口的减少以及农村地区社会经济的发展奠定了坚实的基础。

1．3新农合制度公平性特征分析目前我国东中西部经济发展差距较大，2009年东中西部地区地方财政收入分别占全国比重57．6%、23．8%、18．6%，而农村居民人均纯收入分别为7156元、4793元、3816元。［4］新农合制度作为一项在全国范围推广的制度型公共产品，其制度目标是覆盖我国8．83亿农村居民，必须在地区差异性如此明显情况下体现公平性。新农合制度的公平就目前而言必然是一种低标准、低保障的公平，必须考虑到中西部地区地方政府财力以及农村居民承受力度。因此，中央政府将“广覆盖”、“保基本”纳入新农合制度运行的基本原则。笔者认为目前我国坚持将新型农村合作医疗制度设计为一项以大病统筹为主的农村互助医疗制度具有可接受性。因为导致广大农村居民“因病致贫、因病返贫”最主要的原因是大病(笔者将大病理解为发生大额医疗费用的疾病)，在新农合筹资水平低、基金有限情况下，必须有限解决最困扰农村居民的大病，这样也能更好体现新型农村合作医疗制度互助共济特点，当然国家明确鼓励有条件地区可以开展门诊统筹。随着我国社会经济不断发展，东中西部差距日益缩小，地方政府财政实力不断增强，农村居民人均收入不断提高，政府不断提高新农合筹资标准，扩大基金规模，提高补偿比例，将“大病统筹为主”转变为“大病小病皆保”，使新型农村合作医疗制度向更高标准的农村医疗保障制度发展。

2新农合制度政府主导必要性分析

2．1政府必须承担新农合供给主要责任首先，从政权合法性角度考虑，政府应当承担新型农村合作医疗制度供给的主要责任。作为一项制度性公共产品，新型农村合作医疗制度体现了“维护最广大人民利益”的国家意志。正如凯恩斯指出:“国家是社会安定合法代表，政府是民选的结果，因而能够体现人民的意志，代表全社会的利益。同时，个人取用函数的总和就是社会取用函数，政府的活动就是向社会提供公共物品，增进社会福利，政府的目标就是社会福利函数的最大化。”为了维护政治、社会和经济发展秩序，保护社会生产力，政府在推进新农合制度的过程中必须承担起经济责任而不能转嫁成本。其次，只有政府具备提供新农合制度并维持其正常运转的能力。第一，政府作为公共权力机构，它具有市场力量所不具有的合法强制力;第二，政府是一种长期存在的公共权力机构，它能够确保新农合制度的持续性;第三，政府可以通过立法赋予政府提供公共物品的责任，并授予其筹资和分配资源的权力，从而可以使新农合制度的提供具有稳定性;第四，政府是代表公共利益的公共权力机构，民主政府受到选民监督，因而能够保持公正，从而适合提供新型农村合作医疗制度。

2．2第三部门无力承担新农合供给主要责任第三部门作为介于政府部门和营利性部门之间的公益性组织，主要从事政府和企业无力、无法或无疑作为的社会公益事业。新型农村合作医疗虽然可以界定为社会公益事业，但其持续稳定运行需要巨额资金投入，每年除个人缴纳部分参合费用外，各级政府都必须投入巨额财政资金，以2009年为例，新农合人均筹资达到113元，当年基金支出高达922．92亿元;除了基金支出，新农合在全国范围内正常运行需要不断投入管理费用，我国任何第三部门都不可能提供如此庞大资金。因此，我国第三部门不能够承担新型农村合作医疗制度供给的主要责任。

2．3商业保险公司不能担负新农合供给主要责任新农合作为一项制度性公共产品具备了非竞争性、非排他性、效用不可分割性以及积极外部性等特征。因为非排他性存在，农村居民无论是青壮年还是中老年无论是身体健康还是身患重病都可以参加新型农村合作医疗，但不可否认因为健康状况差异，不同人群卫生服务需求和卫生费用支出大相庭径，这就产生了“逆向选择”问题:新农合旨在覆盖全体居民，具有非排他性。新农合基金作为公共物品每个参合农民都有权利使用，但客观存在着这种情况———年老体弱者会过多的获取医疗卫生服务，能够从新农合基金得到更多补偿;青壮年却因为很少生病从基金获益很少。在新农合制度坚持自愿参加前提下，“逆向选择”现象会导致青壮年没有动力参加新农合，大数法则不能被彻底贯彻。商业保险公司以最求利益最大化最为行动指南，而新农合制度筹资水平低，基金容易出险，而且因为“逆向选择”现象存在致使大数法则不能够彻底被贯彻。因此，商业医疗保险公司没有动力去供给和维护新型农村合作医疗制度。

3公共物品角度下进一步完善新农合路径分析

基于我国新农合制度在运行过程中仍然存在着“搭便车”问题、筹资水平不高等问题，而新型农村合作医疗制度良性运行需要政府、参合农民、定点医疗机构共同努力，其中政府作为制度供给者以及受益者必须承担完善新农合制度的主要责任。本文从以下几个角度提出了政府推进新农合制度的路径选择。

3．1推动新农合与医疗救助制度衔接，维护新农合制度“非排他性”新农合制度具有明显的非排他性特征，每个农村居民应该也可以获得这一份基本医疗保障，获得政策范围内基本医疗费用补偿。目前全国仍有5千万农村居民被排斥在新农合之外，而这部分人往往是是农村中低保、五保户以及经济困难者，他们因为无力缴纳参合费用而被排斥在保障范围之外或无力承担起付费用而不能获得补偿。对此，政府可以将新农合制度与医疗救助相结合，妥善解决困难群众参合及报销难题。首先，对于无力缴纳参合费用的农村居民，政府应通过医疗救助制度规定农村困难群众参合费用由医疗救助基金支付，使低收入人群能够平等享受新农合这一公共产品带来的积极效应。其次，对于能够缴纳参合费用但却无力承担大额医疗费用起付线的农村困难居民，政府应从新农合基金和医疗救助基金各抽出一小部分专门对这部分农村居民进行医疗救助，但前提仅限于起付线，超过起付线部分仍由新农合基金负责报销。

3．2双管齐下，避免“拥挤”现象，维护新农合制度“非竞争性”目前新型农村合作医疗制度在运行过程中尤其是基金补偿阶段存在着公共物品“拥挤现象”，对新农合制度非竞争性特征产生消极影响。一旦当年补偿人次过多超过基金承受力度，基金便会出险，进而会对新农合整体运行造成威胁，影响制度合法性与稳定性。对此，政府可以通过提高筹资水平、合理确定补偿水平两方面入手。首先，保持筹资的增长是应对基金风险池小、安全性不高的必要措施，也是保持新农合对农村居民的吸引力的重要手段。就是补偿水平不变，合作医疗也需要筹资的不断增长，如果要提高补偿力度，更需要筹资力度的提高。各级政府应加大在筹资领域的财政投入。近年来国家财政收入每年保持两位数增长，卫生部在2011年全国卫生工作会议上表示国家会继续加大新农合筹资力度，不断提升补偿水平，因此中央层面提高对新农合补贴具有可行性;各级地方政府特别是东部沿海发达县市同样有能力继续加大对新农合的财政投入，对于中西部欠发达地区，需要中央政府通过财政转移支付对欠发达县市进行财政补助。其次，合理确定补偿标准与范围。各地新农合基金出险很大程度上是因为不切实际地制定过高补偿标准，对此，各级政府应该从本地社会经济发展实际出发制定补偿标准与范围，一方面要让老弱病残获得合理补偿，满足其基本医疗需求。

3．3继续加大中西部地区补偿力度，维护新农合制度“公平性”我国中西部地区社会经济发展相对落后于东部地区，中央政府在制定筹资标准时不但要考虑中西部地区地方政府承受力度，而且要加大对中西部地区财政转移支付力度。2011年卫生部全国工作会议提出了十二五卫生部门工作目标:新农合人均筹资水平超过300元，重大疾病报销比例要达到90%，让更多地区实现门诊统筹［5］。在东部沿海经济发达地区，地方政府财政实力雄厚，农民收入较高，十二五目标尚可完成;而中西部地区目前许多县市还是“吃饭财政”，根本就无力继续加大投入。因此，为了维护新农合制度公平性，中央政府必须加大对中西部地区尤其是国家贫困县市的财政转移制度力度，使全国农村居民能够获得一项公平的基本医疗保障。

3．4加大对基层医疗机构财政投入，让参合农民放心获得医疗卫生服务资金不足一直是制约基层医疗卫生机构发展的首要难题。在新型农村合作医疗制度全国范围内运行背景下，基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等)作为新农合定点医疗机构，政府必然要承担其发展的主要责任。首先，要加大对基层医疗机构硬件设施的投入力度，政府要鼓励并支持基层医疗机构购入必要的医疗设备，改善群众就医环境。其次，加强对基层医疗机构的补偿力度，建立专项的补偿经费用于启动和发展基层卫生服务事业，并把该项支出纳入财政和卫生事业的常规预算，根据辖区人口多少按时足额发放。［6］最后，必须重视基层医疗机构卫生人力资源的培养，不断增加培训经费，从而提升基层医疗机构医务人员水平。我国卫生部长陈竺指出:“必须加快推进新型农村合作医疗制度的改革。新农合覆盖8．35亿人，是世界上覆盖人口最大的一个医保制度，而且用这么低的筹资水平，今年只有150元，实际上只有城镇职工1/10的水平，能够实现政策内住院报销率达到60%，这样好的一个制度不能一直停留在原地。”新农合制度本身的生命力直接关系到广大人民群众的切身利益，也是构建社会主义和谐社会重要保证。国家必须坚持用发展的观点看待新农村合作医疗，决不能固步自封，只有这样才能促进新农合的不断进步，最终促进我国政治、经济、社会的科学与可持续发展。