中国特色医疗制度革新

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医疗改革其目标都是既要追求医疗对象尽可能覆盖全体公民，同时医疗服务质量和医疗资源使用也要实现最优。科学的医疗体制模式应当是公平与效率之间的完美结合。究竟是讲求公平还是追求效率似乎是一个两难的选择，英国模式的公平性好而效率低下，我们无法认定人人都可以不花钱看病但却为看个感冒就要等上一年半载的制度是科学的，而美国模式则过分追求高效率而导致公平性下降－－我们更无法接受可以得到及时的医疗服务但却因为没有足够的经费而病死家中的境遇［1，2］。公平与效率的关系问题一直是医疗体制模式的核心问题之一。医改追求的结果是公平与效率的共同发展，他们不是一个天平的两端，而是两面互相映照的镜子。我国的医疗体制从建国初期逐步建立，至今已有半个多世纪的时间，经历过几次大的转折，我们不难发现，经济发展的越快，改革开放的程度越高，医疗卫生方面的问题就越突出，医疗体制改革也越来越受到重视。剖析改革的目的无外于实现医疗公平与效率共同发展。

1曾经的公平

从建国初期到改革开放之前的几十年间，中国建立了覆盖城乡的医疗卫生服务体系。在农村，农民看病大多找赤脚医生这一中国所特有的职业，在城市，由于牢固的人身对单位的依附关系，职工及其家属都享受由国家支付的公费医疗，当时的中国没有人为看不起病而发愁，是医疗体制公平性最好的时期。但是其弊端显而易见。首先，医疗资源稀缺，水平低下，对于复杂的疾病无法应对。其次，稀缺造成的巨大的卖方市场给医疗权力的寻租提供了更大的空间。易造成比时下的显性腐败更加令人生畏的隐性腐败。再次，个体就医的公平造成了医疗资源分配上的不公平。“免费搭车”，“一人公费医疗，全家免费用药”的现象严重，造成公共资源的极大浪费，这种医疗资源分配上的不公平，甚至造成了部分地区无医可就的情况。第四，这种医疗体制造成了医疗系统低效运行，医生的收入是固定的，于是社会上传扬着“拿手术刀的不如拿剃头刀的”经典论调。最后，这种医疗体制大大地增加了政府的财政压力。政府每年投入大量的经费，可缺医少药的情况依旧十分严重。相对于无限的需求，政府的投入总是显得杯水车薪。问题的核心，不仅在于投入，更重要的是有一个良性循环的体制，否则其他问题似乎都变成了空谈。当时的中国，整个国家的医疗体制建立在公平的基础上，但医疗条件和医疗水平却始终在低水平徘徊，这种追求公平而不顾效率的做法使医疗事业的发展缓慢，人们的健康没有从根本上得到很好的保障。随之而来的，效率的缺失必然引发公平被破坏，从而走到上文谈到的公平与效率双失的境况。

2遗失的公平

基于建国以来医疗体制上的种种弊端，国家决定对医疗机构进行市场化改革。改革的初期，医患之间出现了一段时间的蜜月期，原因很简单，原有的公平没有遭到破坏而效率却有了显著的提升。但是，90年代以来，社会主义市场经济体制的确立，医疗机构市场化进程的步伐明显加快，人们对医疗条件和医疗水平的要求也不断提高。因此，在政府财政的支持下，一些大型医院开始大量购置国外的先进医疗仪器和设备，并派医生出国学习外国先进的医疗技术，医疗水平得到突飞猛进的提高。而后是医疗成本的上升，使高效的医疗服务似乎成了达官贵人的专利，因为“无论富裕还是贫困，百姓都在承受高速增长的医疗费用。”［3］进而有病不医者日渐增多，这是对市场化的医疗体制一种绝妙的讽刺———医疗机构没有办法发展它最应发展的市场分额。恶性的链条式反应接踵而来:第一，医疗市场的畸形发育。一方面表现为高端医疗市场的需求过剩和低端医疗市场供给过剩，形成了大医院的门庭若市与小医院的门可罗雀并存独特的“风景”，另一方面表现为医疗垄断集团的利益纷争。出现了大型综合性医院的垄断现象。第二，刺激医患关系进一步紧张。医患之间的信任基本消失，原本的合作关系也渐渐的转变成了提防关系。特别是市场化的医疗体制将医生和患者变成了“在一个碗里吃饭”的关系，而这个碗又恰恰就是患者的口袋，医生的每一张处方、每一份检查但都变成了从患者口袋里不断拿钱的“第三只手”，医患关系紧张程度的加深也就不难理解了。第三，医疗公平的缺失造成了医疗效率的下降。政府投入的大笔经费并没有使更多的人享受到快捷有效的医疗服务，大型医疗设备对医生的异化，新条件下医生的权力寻租等一系列问题都是这种低效运行的具体体现。因此，市场经济体制下的医疗体制似乎走入了比原来更为严重的困境。医疗事业的重点绝不是－－起码绝不仅仅是———医院的规模有多大，医院的效益有多好，医疗水平有多高———尽管我们也不能否认它们的重要性，更重要的是要做到保障十几亿人可以享受到医疗服务－－这也是起码要做到的。

3重拾公平

从80年代初提出医改至今医改政策的不断出台，似乎我们终极追求的，要重新拾回的就是医疗公平。那么什么是医疗公平?我们需要什么样的医疗公平?解决这两个问题就成为医改的核心。

3.1医疗公平公平作为一种价值原则，本身是一个复杂而多歧义的范畴，有人道的公平，有功利的公平;有形式的公平，有事实的公平;有起点的公平，有结果的公平。不同的文化、不同境遇的人们对此有着不同的理解和阐释。在医疗体制的语境之下，公平一般是作为医疗改革的目标被提出并加以阐释的，美国学者LencnardM.认为，医疗改革的目标是:普遍享有所需的卫生保健，有效控制飞涨的医疗费用［4］。我国学者杜治政指出，科学而合理的卫生保健改革的目标应当是:“(1)尽可能为更多的人群提供最基本的医疗保健;(2)节约卫生资源，抑制保健费用的过度增长;(3)加强初级卫生保健和预防工作，降低和减少疾病的发病率”［5］。我国目前要解决的医疗公平首先是就医机会上的公平。就医机会的平等主要强调的是在基本医疗的范围内要使人人都享有保障而无论其财产情况和社会地位如何，应当指出，这种机会应当是一种权利而非一种需要，一个人无论是否实际需要这种帮助，但当他需要这种帮助时就应该获得这种帮助;应当是给予全社会的而非少数人的，无论是弱势群体还是富人阶层;应当是日常的而非临时的。公平应当是一定的范围之内的公平，这个范围指的就是基本的医疗保障，医疗体制中强调的公平应当是有效率的公平。公平的遗失不是强调效率的过错，而是自己忽视乃至于漠视公平的过错。医疗体制的模式决不能回到稀缺的原始状态下。我们追求的公平是人人都享有基本医疗范围内的保障的同时保证医疗技术的提高，这样才能保证我们的制度是有长久生命力的。

3.2医疗公平的突出问题在中国，医疗公平的问题突出表现在:城乡之间的医疗资源配置的悬殊差距以及弱势群体与高收入人群所受医疗服务的不平等。中国的农村人口占总数一半以上，加之生产力不够发达，经济发展水平低，医疗卫生资源的配置上就更加的落后，出现了“小病扛，大病拖”的状况，与近年来城镇医疗水平的飞速发展产生了很大的差距。医疗是一个国家公民应该享有的最基本的保障，也是最低水平的公平，公平并不意味着绝对的平均，但是在基本医疗保障上，城镇和农村应该是没有差别的，基于此，笔者认为，政府一方面要加大对农村基本医疗的保障的投入，另一方面建立完善的体制保证农村医疗的顺利开展。由于城镇低收入弱势群体一方面生活在城镇承受着更大的压力，“因病致贫”的现象普遍。这在一定意义上容易引发社会不安定因素，因此调整对城市弱势群体的医疗保障的实施策略，在城市，针对各种类型的医疗弱势群体确立政府承担不同责任的医疗保障制度，在保证基本医疗保障人人享有的前提下，促进医疗保险的发展，探索建立多层次医疗保障体系的有效办法和途径，照顾不同人群对医疗消费的现实需求。

综上所述，不管是全民福利型医疗体制还是完全市场化的模式，抑或共同负担型的，其核心都在于公平和效率的结合。公平和效率是可以统一的。公平是效率的保障，只有在公平的基础上，才能建立有效的激励机制，激发人们的积极性，效率才会不断提高;效率是公平的基础，只有在各方面资源极大丰富的基础上，才有能力去实现公平，否则，公平岂不变成了普遍的贫穷。目前，我们在追求效率的过程中已经积累了较雄厚的资源，当务之急是如何平等的分配。因此，解决公平与效率之间的问题，单靠任意一方都是行不通的，必须要市场、政府、个人各方面联合起来，形成以完善的医疗保障制度为根本、政府干预为保障、市场机制为调节的三方联动的合理的医改模式，采取多种手段，促进效率，保障公平。