疾病风险与医疗制度革新

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目前，我国正从传统的农业国家向现代化的工业国家转型。在这个转型的过程中，农民、农业和农村的现代化目标得以实现，农民的生活水平得到了极大提高。与此同时，农村也进入了各种社会问题、社会矛盾丛生的时期，社会风险相伴而生。农民的健康不仅是保证生命、生存，抵御社会风险的基础，还关乎着发展农村生产力、振兴农村经济、保证农村社会稳定。因为我国医疗卫生资源分布的不均衡性，农村的医疗保障制度还不够完善。新型农村合作医疗制度是农村疾病控制的一道屏障，在保障农民生命健康、抵御疾病风险方面理应发挥重要的作用。因此在疾病风险不断增加的背景下，对于新型农村合作医疗制度有深入研究的必要。

一、研究设计

（一）资料收集方法为了获得有效的研究资料，调查主要采用访谈法。有针对性地对南京市郊区S村10位村民进行个案访谈。访谈采用半结构深度访谈，主要了解当前农村面临哪些疾病风险，以及新型农村合作医疗制度能否满足农民应对疾病风险的需要。

（二）资料分析方法对访谈资料进行分类编码。首先使用分类法，将收集到的访谈记录按照研究需要进行归类，然后对个案进行编码分析。

二、农村疾病风险的描述

农村社会和经济改革与转型是一把双刃剑。农业生产的变化，消费方式的转变，社会交往的增多，在给农民带来了好处的同时，也带来了一系列的风险。相对而言，农民健康意识较弱，农村环境保护不到位，农村食品监管体系不健全，因而疾病风险相对增多。

（一）农业生产与疾病风险1.农村动物传染疾病近年来，随着宠物养殖数量的增加，动物传染疾病越来越严重，然而大多数农村居民对于动物传染疾病的认识和防治工作远远不到位，导致了一系列疾病风险。“我怕传染到更多的鹅，就给高邮的朋友朱兽医打电话。他带来了几种药，但还是白费。到了第三天，鹅死掉了几十只。鹅场的人努力把损失降到最小。他们把鹅毛弄下来，卖给专门收鹅毛的小贩，把鹅肉卤了。这个地方和周围城市的人都喜欢吃卤老鹅”。（C1-Z-Q2）大规模的动物死亡和动物传染疾病，在农村屡见不鲜，但是有关部门往往不能及时和有效地解决这些问题。养殖业作为养殖户家庭的主要收入，自然离不开天天与动物打交道，疾病风险就大大提高了。一旦大规模的禽流感发生，再来审视和处理这些问题就显得为时已晚。

（二）农村生活方式转变带来的疾病风险农村的社会转型一方面为农民增加了经济收入，一定程度上提高了农民的物质和文化生活水平，有助于农民形成文明健康的生活方式，但是生活方式的转变也为他们带来了疾病风险。

1.食品安全问题“民以食为天，食以安为先”，食品安全关系着农民的身体健康和农村的社会稳定。农民的食品安全意识薄弱，安全隐患较多，同时受地域性的影响，农村食品监管的可及性不足，增加了农村食品的风险。在S村，大部分小餐馆、熟食摊点、流动餐饮点都是无证经营，绝大多数设施简陋，环境卫生较差。即使有少量的餐饮店是经过卫生行政许可的，也存在食品安全隐患，因为基础设施简单陈旧，大多未配备餐饮具消毒设施，从业人员未取得健康证上岗的现象突出。食品安全问题不仅出现在食品加工环节，上游的农业生产领域亦对市场上的食品安全形成严重影响，从源头上就给食品安全带来重大危害。“现在这虫子厉害，一直打一种农药会产生抗体，就是说一直打一种农药不管用了，那就换药打，或者就是缩短打药时间，比如以前三天打一次，后来改成两天打一次，再不行就一天打一次。”（C1-W-Q2）“农药和化肥是避免不了的，离了化肥庄稼长不了，用上化肥，这田能产一千斤，不用呢，最多产两、三百斤。现在，健康、卫生的食品是吃不到了，吃的食物中有高含量的化肥、农药，毒素相当严重，身体不可能都很健康。”（C4-D-Q2）

2.环境污染现代工业的发展已经将环境污染扩散到了农村，农村日益成为污染的聚集地，农民受自身知识水平的限制，在环境权益保护方面往往处于弱势地位。“你看看，现在这包装袋到处都是，污染挺大的。塑料袋、垃圾袋是统一扔到垃圾箱里了，但是把所有垃圾箱里的垃圾都扔到一个废坑里，也没有处理。你可以去看看，厚厚的一层，都在那里堆积着，挥发的细菌太多啦，气味很难闻，里面的东西很脏，到现在也没采取任何措施呀。”（C3-H-Q2）同时，农村工业化带来了更加严重的环境污染。目前，我国农村工业多是以低技术的粗放经营为特征，以牺牲环境为代价，造成的污染不仅治理困难，而且导致污染危害直接。“我们这个地方，让我形容就是脏、乱。你看我们这里大汽车这么多，都是运拌合厂材料的，搞得空气很浑浊，空气里都是灰。还有一家柏油拌合厂，很刺鼻的，味道难闻的要死。人家说交警是马路上的吸尘器，那我们天天在这生活的人呢？”（C9-Y-Q2）

（三）社会流动与疾病风险因公共安全和公共健康问题引发的意外死亡，是人类非正常死亡的第一原因。对于发展中国家和正处于社会转型的农村社会来说，人们的发展空间扩大，选择机会增加，社会流动性增强，公共安全和健康问题则更为突出。“交通事故有的。前面有一个十字路口，今年发生了四、五起交通事故。每天来来往往的人那么多，道路又比较窄，农村这个地方不守交通规则的人太多，还有，路上大汽车太多，马力又很大，发生紧急情况刹车刹不住。”（C10-X-Q2）新的劳动负担也带来新的健康风险，非农工作带来了比较高的收入，但这种收入是伴随着巨大的风险为代价的。职业危害在外出务工人员中更为突出。外出打工的农民主要在低端行业和部门，从事城里人和当地人不愿意做的苦活、累活和脏活，深受尘、毒、噪音和职业危害。“我在外面做油漆工，肯定对身体有伤害。有时候，刷油漆刷一天下来，我都感觉头晕晕的，因为刷油漆基本上都是站着蹲着比较多，加上闻着油漆味道，有时候又要加班加点，一整天下来，头晕得厉害。”（C10-X-Q7）

三、新型农村合作医疗制度对疾病风险应对状况

社会风险单纯依靠个人力量是不足以应对的。农村疾病风险也一样，单纯依靠农民个体或者家庭难以实现保障。因此，农村疾病风险的应对主要是靠新型农村合作医疗制度。这种制度在解决农民看病问题、减少农村疾病风险方面发挥了一定的作用，但也存在着一定的不足之处。

（一）“新农合”重患病，轻预防，农民患病概率增加目前“，新农合”制度的核心是大病统筹，针对的是住院病人，大部分无需住院的门诊报销比例较低。大病统筹忽视了农村居民在小病治疗费用上的负担，以至于他们小病不去治，最后拖成大病，大大增加了疾病风险。“有个头痛脑热的，没什么大碍，自己买点药能挺就挺过去了。小病没有必要上医院，上医院花销大又不值得住院，不住院报销又少，那么自己的开支就大，最好不要生病，生病了钱花的就太快了。”（C10-X-Q7）“以前呢，心脑血管不好，我自己也知道，没有太在意。没什么大碍谁去住院呀，住不起。有一天突然说话不清楚，四肢麻木，我儿子在家，立刻送我去医院了，还好抢救及时，但是这腿就落下毛病了，不利落了。”（C7-W-Q8）目前的“新农合”主要是针对参保人员中患有疾病者，是通过保险的方式给予事后经济补偿，体检等早期预防早期诊断费用并未纳入补偿范围，是一种以治病为中心的医疗保障模式。它一方面制约了个人进行疾病早期预防早期诊断的积极性；另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节，生病概率增加。

（二）定点医院药品价格上涨、目录范围有限，参合农民看病贵“新农合”在门诊和住院费用上都让参合农民获得了补偿，补偿的获得理论上会减轻农民的医疗费用，提高农民的就医能力和就医的积极性。但是调查发现并非如此，门诊和住院费用的补偿让定点医院的药价也提高到一定的比例，实际并没有减轻农民的看病费用，增加农民就医的积极性。“定点社区医院的药价比较高，报销后花的钱还比去药店买药花钱多，还不如去药店买点药呢，但是去药店买药就一分钱也不给报销。”（C5-Z-Q7）“合作医疗说是部分药品报销，但是你哪知道呀，是给你报销了，但药的价格反而也更贵了，买下来算算反而不如直接去药店买，不报销的划算呢。”（C3-H-Q7）药品除了价格上涨之外，报销的目录范围怎样呢？认为目前“新农合”药品报销目录比较窄和很窄的人数比例为50.9%，这个比例说明了“新农合”的药品目录还较窄，限制了农民看病需求。可以说“，新农合”在农村只是建立了一个低标准的报销机制，但是并没有对药品流通形成有效制约，同时对药品目录的放宽度还远远不够，所以，在高昂药品费用从源头上制约了疾病风险的规避。

（三）补偿制度设计与定点医疗机构服务水平不匹配关于“新农合”的补偿比例，J区是这样规定的：门诊方面，所有的门诊在符合“新农合”的药品目录和医疗诊疗目录的前提下，一级定点医疗机构按50%报销补偿；二级定点医疗机按30%报销补偿；三级及以上指定医疗机构按20%报销补偿。住院方面，首先设立住院起付标准，一级定点医院为300元，二级定点医院为400元，三级及其他非定点医院为600元。其次，设立具体补偿比例，所有的住院在符合新农合的药品目录和医疗诊疗目录的前提下，一级定点医疗机构报销为70%；二级定点医疗机构报销为60%；三级省市指定医疗机构报销为45%。可以看出，门诊和住院补偿比例与定点医疗机构的级别是成反比的，即医疗机构的级别越高其补偿的比例越低。这种补偿机制设计的目的是将基本医疗沉到基层，免去大医疗而产生较高的医疗费用，但是实际情况与制度的设计初衷相悖。“下面的医疗技术水平不行，上次我就是发烧、呕吐，没什么大不了的病，去区里面的医院挂了两天水，住了两天院，但是一点好的迹象都没有，只好转院去南京了，到了南京的当天晚上就不吐了，住了两天院就回家调养了。”（C2-L-Q10）“我奶奶患有脑梗塞、高血压、高血脂，毛病很多，前段时间住院了。她这些病下面看不了，国家鼓励在基层医院看病，这样报销比例比较高，但是下面医院大病解决不了人还得遭罪。老百姓宁愿多花点钱去大医院，见效快，受罪少。”（C1-W-Q10）通过以上访谈资料可以看出，虽然“新农合”的补偿比例在基层较高，但是基层的医疗资源并不能满足农民的医疗需求，基础设施、医疗设备、医务人员水平等远不及大医院，农民遇到疾病，尤其是大病时，在农村不仅得不到有效的治疗，还会使得医疗风险和疾病风险进一步加大，所以不得不转向大医院，这在无形中增加了就医成本。所以说“新农合”补偿比例的制度设计初衷在实际中并没有真正得到落实，农民的看病负担并没有真正减轻。

（四）“新农合”实际报销比例低，转诊先垫付后报销导致风险加大上面已经阐述了关于“新农合”的报销比例，由下至上的补偿比例不太适合目前农村的三级医疗卫生网络，即使是这样，农民就诊后，实际的报销水平还达不到规定的比例。关于目前新型农村合作医疗制度的报销额度，笔者也进行了问卷调查，报销额度按很高、比较高、适中、比较低、很低的顺序有效占比依次为0.9%，10.3%，42.2%，33.6%，12.9%。“新农合”的报销比例，有45%左右的人认为比例不高，由此可以看出参保人对“新农合”的报销额度，并不是很满意。在实际的访谈过程中也得到了验证。“我奶奶上次住院花费一万，扣除乱七八糟不给报销的部分，还剩六千，在这六千里面按60%给报销，那就给报销了3600块钱，那3600块钱跟花的一万块钱比，也就给报销了百分之三十几吧。”（C9-Y-Q8）“上次，我们家隔壁小孩到镇上看病，花了300多元，结果就报了26块钱，不足十分之一，说是在镇上医院能够报销70%，可实际上呢？”（C7-X-Q7）可以得知“，新农合”制度在实际的运行过程中，农民并没有得到规定中的报销比例，甚至相差甚远，农民的医疗看病问题并没有得到真正地解决。报销比例已经不高，但是当农民转诊后，关于报销的问题就显得更为麻烦，医疗费用必须由个人先垫付，出院后再由个人准备好上一级的转诊证明和个人相关材料到合疗办报销。这种方式并不适用于经济水平有限的农民。农民只有在所在医院医治不好时才会去考虑转诊，但是农民本身经济水平有限，若不能先垫付疾病所需医疗费用，只能导致病情加重，疾病风险加大。

（五）新型农村合作医疗针对流动人口的制度设计不足“新农合”制度针对流动人口设计不足，主要表现在两个方面，一是本地外来人口的医疗保障问题，J区“新农合”规定，迁入本区不满十年的居民由个人（家庭）按基金标准全额缴纳参保费用，不享受各级财政补助。“我是从外地迁过来的，现在在这买了房子，户口也迁过来了，但是参加合作医疗保险的费用却是当地人的4倍，当地人只需要交105元，我需要交400多元。”（C10-X-Q9）落户时间的限制增加了当地未满时间期限农民的参保费用，人均参保费用400多元，一家人的参保费用可能要一、两千元，很大程度上增加了医疗负担。二是本地外出务工人口的医疗保障问题。J区“新农合”要求本地农民在原住地缴纳“新农合”保险费，一旦发生疾病在本地定点医院看病、报销比例较高。若农民工发生疾病后选择在非本地的工作地点就医，最高报销额为35%。“我去年一年在杭州打工，秋天感冒，在医院住了三天，花了1500多块钱，等我回来后拿着住院单去报销，才给我报销三百多。”（C4-D-Q9）所以说，这样的制度规定对农民工来说多有不便，如果生病了，他们为了医疗费用的高报销比例，选择回到本地“新农合”定点医疗机构就医，无形中会延误疾病的治疗，也会间接增加疾病经济负担，若不会本地定点医院治疗，最多报销35%比例显得有些不足，使得农民工因为经济压力不敢去看病，健康状况堪忧。

四、完善新型农村合作医疗制度的路径思考

目前，农村居民已经对合作医疗制度比较认同并积极参加，原因还在于他们能够从这个制度中获得预期效益，或者直接受益。但是以大病为主的新型农村合作医疗制度目前在抵御疾病风险方面还显得有些不足，不能够满足农民的医疗需求。因此，作为农村主要的医疗保障制度，新型农村合作医疗制度需要不断完善，保障农民能够受益。

第一，加大宣传新型农村合作医疗制度的力度，可将相关政策、程序以宣传页的方式发放到农户家中，从而使农村居民熟知新农合制度，清楚哪些疾病不能报销和具体报销的比例等，能对疾病风险产生清晰的认识，做到提早预防，加强防范意识。

第二，将疾病预防和早期诊断纳入保险范围。我们在调查中发现，体检等早期预防早期诊断费用并未纳入新农合的补偿范围。这种以治病为中心的医疗保险模式，一方面制约了疾病初期的风险抵御；另一方面也造成了预防保健与疾病治疗相脱节，致使人们平时根本不注重健康，疾病风险大大增加。因此，建议新农合由“重大病、轻预防”向“预防与治疗并重”的政策方向设计，将体检和预防接种等疾病早期预防早期诊断纳入保险范围。从源头上保证控制疾病风险，提高农民的健康水平。同时早期预防的医疗费用比较低，无论是对新农合还是农民个体都不会带来较大的负担。

第三，合理提高门诊和住院补偿率，拓宽补偿面，减轻农民看病负担。补偿率即为费用报销的比例，包括住院报销比例、门诊药物报销比例等。具体包括以下几点：一是要适当扩增用药范围，扩大用药补助比例。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合，开展免费健康体检制度，使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是根据新农合的基金建立科学、严密合理的结算补偿机制，尽量提高门诊和住院补偿范围和补偿比例，使实际报销额与宣传报销额大致相符，让农民真正没有看病的后顾之忧。

第四，简化村卫生室的报销手续，提高村卫生室的报销比例。与农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。发生这些疾病时，由于村卫生室的便利性，农民往往会选择到村卫生室就诊。但是调查发现，目前S村的状况是：一方面卫生室的药品价格较高，报销后还不如在药店买药便宜；另一方面，村卫生室还没有进行联网，就诊后需要带着相关证明手续到合疗办进行报销。因此，需要加强信息化建设，简化审核结算手续，减少不合理的中间环节，努力方便农民就医结报，提高服务水平和效率。同时，适当提高村卫生室的报销比例，使农民重视常见病和多发病的治疗，抑制“小病拖大”现象，减少疾病风险。

第五，为流动人口提供良好的医疗保障。对于外出务工人员而言，需要从城乡统筹的观点出发填补这一空缺，根据流动人口的特点采取具体灵活的措施，比如对于长期在外、有固定收入、举家迁居城市的，尽管是农村户籍，但也要考虑将其纳入城镇医疗保险范围内；对于跨省流动、重大节日才返乡的外出流动人群，采取适当放宽的政策并搭建与城镇医疗保险的衔接机制，为农村外出人员提供便捷的医疗保障，满足其医疗保障的需求。