改进少数民族新农合状况

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一、引言

少数民族聚居地区经济社会发展整体落后已经是政界、学界、民众基本的共识。新农合作为社会建设的重要内容少数民族聚居地区也明显落后于东中部地区。课题组成员多年来研究民族地区社会保障，大量查阅文献资料，借鉴学界同仁的学术观点，通过多种途径关注民族地区新农合的建立，亲眼目睹、亲耳聆听农牧民、政府相关管理部门对新农合建设的所思所想。几年的时间新农合经历了从无到有、从试点到推广、到实现“广覆盖、低保障”的过程。但经济建设和社会建设是相辅相成、相互促进、相互制约的关系，落后的经济发展水平、导致整个社会发展水平的落后，尽管中央也采取了特殊的扶持政策，但推进少数民族聚居地区新农合由“广覆盖低保障到广覆盖基本保障”的转变是“十二五”期间新农合的重点。改革开放以来中国社会保障制度改革，城市和农村选择的突破口不同，城市从养老保险改起、农村选择从医疗保险改起，这种选择是科学正确的。课题组多年多次调查农民最需要哪一种社会保障时，一致的回答是医疗保障。缺医少药无条件医病，对生命和健康抱着无奈心理的农牧民，第一次感受到党和政府对他们健康的关注关爱。他们期盼随着经济发展水平的不断提高，基本的健康保障能通过政府和农牧民的共同努力在“十二五”期间大力推进。少数民族聚居地区的范围可以从狭义和广义两个方面理解，狭义的少数民族聚居地区就是指少数民族自治地区，包括五个民族自治区，30个民族自治自治州，127个民族自治县。广义的少数民族聚居地区不仅包括少数民族自治地区还包括五个多民族的省即云南、贵州、青海、甘肃和四川。本课题从广义角度研究少数民族聚居地区新农和制度建设。

二、研究设计与数字处理

为了从多个角度了解新农合在少数民聚居地区运行的实际状况，客观评价和判断新农合运行几年中实际存在的问题，寻找进一步巩固发展的可行性思路，使惠及世界人口最庞大的中国新农合制度在少数民族聚居地区不断趋于成熟和完善，并能结合不同地区实际，充分考虑民族性和地域性特点，建立富有中国民族特色的新农合，课题组选择了内蒙古与云南两个典型的少数民族聚居省份的部分旗县进行了问卷调查。

(一)调查问卷的设计以及包括的内容。问卷调查借鉴北京大学新型农村合作医疗课题组设计的问卷调查内容，借鉴了2007年国务院城镇居民基本医疗保险评估入户调查设计的题，并结合多年来对新农合研究积累的第一手资料、理论分析以及到少数民族聚居旗县召开座谈会的实际感受，最后形成问卷调查题。基本情况10方面的内容，身体状况包括10个方面内容。过去1月的身体情况、与上一年相比身体情况、去过一年是否做过体检、是否患有慢性病、患有哪种慢性病、过去两周家人是否有小毛病、患小病时应对办法、患大病时是否住院，患大病没有治疗的原因，去过一年家庭医疗费支出状况。参加新农合情况，包括40个方面内容，如是否知道新农合、是否参加新农合、为什么参加、缴费水平如何、参加后医疗费用是否降低、参加后医疗机构的缴费水平是否增加、对就诊报销政策是否了解、定点医院药品收费和诊疗服务项目收费价格是否公示，对医疗服务的评价、对合作医疗的评价等。

(二)问卷发放与调查地区分布。申请课题时、充分考虑到实际调研的可行性，把内蒙古自治区作为省级少数民族聚居地区个案研究的典型、重点调研包头市、鄂尔多斯市、鄂温克自治旗，实际调研时，扩大到云南省。主要考虑到云南省是我国少数民族成份最多的省，在五个多民族的西部省份中，少数民族数量也最多，能代表南方少数民族的实际情况。课题组派12位调查员，分赴内蒙古六个旗区县，云南省三个县，共发放问卷1615份，其中在内蒙古发放1000份，收回915份，有效问卷842份，涉及六个民族，其中蒙古族占比30．5%，还有满族、达斡尔族、俄罗斯族等各少数民族共计占被调查人数的35%，汉族占被调查人数的65%。在云南省三个县发放问卷615份，收回问卷600份，有效问卷575份，涉及11个民族，少数民族占被调查人数51．5%，其中彝族占比20．7%．两个地区实际调研的少数民族人数都大于第六次人口普查少数民族人口占当地总人口的比例。

(三)问卷调查统计与处理为了保证统计的科学性，课题组采用人工统计和运用社会科学统计软件SPSS系统进行量化统计与分析处理。分析处理中，既依据问卷调查数字、也紧密结合召开座谈会、实地走访、电话访谈、政府网站信息、政府经济社会统计公报、其它文献资料掌握的第一手资料，尽量使调研分析符合实际，得出的基本结论尽可能接近全国少数民族聚居地区基本情况。

三、对调查结果的分析

(一)对新农合参合状况的分析。调查数据显示新农合在偏远少数民族聚居地区实行几年后，77．5%的农牧民知道新农合，但仍有15．2%的人不知道新农合，当年参加率达到84．2%，明确表示不参加的人数是10%，还有5．6%的人未选。有71．6%的人表示在参加新农合时村里遵循自愿原则，明确表示来年参加的人数和知道新农合的人数基本上是一致的，抱着复杂心理，说不清楚的人数和不知道的人数基本一致，说明让农牧民自愿并积极参加新农合，加大对新农合政策的宣传至关重要，不了解，抱着跟风态度或因村干部动员才参加新农合不利于巩固参合人数，稳定参合率，实现全员化参加。笔者认为导致这种数据出现的原因主要是缺少对新农合政策的了解、理解以及农牧民对新农合报销比例有更多期盼，期望和实际存在较大距离产生。制度运行几年来农牧民深刻感受到农村太需要新农合了，有92．4%的人明确表示，大部分人也知道新农合，也自愿参加新农合，但几个方面的数据显示，仍有30%多的农牧民对参加新农合保有各种疑虑，没有自愿积极参加新农合。因此让90%以上的村民自愿参加新农合，是体现政策意图，稳定参合率，实现广覆盖的关键。分析没有自愿参加的原因主要是两个，其一是得到的实惠不高;其二是对新农合不知道、不理解政策。

(二)对新农合总体印象及惠民效果的分析。调查显示农牧民对新农合总体印象很满意和比较满意合计为47．3%，占比最大，总体给予了肯定，但仍然有46．2%的人认为一般，还有4%的人不满意和很不满意。83%的农牧民表示看病难、看病贵的问题比较突出。有53．3%的人认为新农合对缓解家庭负担的作用明显，另有46．5%的人认为没有明显缓解家庭负担。有30．9%的人认为参加新农合后医疗花费降低了，有38．3%的人认为没有降低，不知道的人是29．1%。有12．8%人认为参加新农合后看病就医变化大，认为较大的占比31．1%，没变化的56%。从三个角度就一个问题反复问，目地是比较清晰地判断在偏远落后的少数民族聚居地区，新农合基本建立后农牧民的满意度以及实际效果。数据结果显示提高新农合在少数民族聚居地区的满意度和惠民效果任务仍然十分艰巨。

(三)对新农合医疗服务状况的分析。调查结果显示对目前新农合的医疗服务模式，从缴费方式、就诊转诊制度、药品价格以及治疗价格，定点医院的服务态度以及服务质量、服务水平，公共卫生服务体系非常满意和比较满意的比例相对较低。对缴费方式非常满意和比较满意合计占比37．1%，就诊转诊满意合计占比23．2%，药品价格和治疗价格满意合计占比17．1%，当地医院满意合计占比25．6%，当地医院员工的工作态度满意度合计为23．9%．有54．1%认为影响农村卫生服务质量的是医生水平，对农村的公共卫生和预防保健工作是否到位，能够保证前期预防，有46．2%的人认为可以保证，42．5%的人认为不能保证，还有11．3%的人没有回答。分析得出大部分村民对看病就医的医疗服务状况不甚满意．不满意和非常不满意和其他调查项目相比占比相对高。改善三级卫生服务体系，提高医务人员医疗服务质量，降低药品价格和治疗价格，仍然是解决少数民族聚居地区看病难，看病贵的突出问题。

(四)对新农合补偿报销机制的分析。调查显示只有7．1%的人了解新农合的报销政策，有所了解的占比54．8%，不了解的占比38%，对应该公示的药品价格和就诊服务项目收费见过的只有19．1%，大部分人没见过和没注意。只有33%的人认为报销比例比较适合，48．5%认为偏低，18．1%的人认为太低，两项合计占比66．6%，认为报销很复杂和比较复杂的人数合计占比52．3%。对报销后的领取方式，53%的人认为一般，非常满意5．9%，比较满意的15．9%，不满意和非常不满意的合计为17．4%。从报销政策的知晓程度、报销比例的高低、报销程序的复杂程度、医疗服务和药品价格的透明化状况，都存在较多需要改善的方面。孙健娥对湖南安化县的调查得出的数据也基本一致，认为报销比例过低占调查人数的56．7%，认为报销手续比较复杂和手续太麻烦的人数占比为65．8%。［1］经济不发达地区对补偿报销模式存在的关键问题判断是一致的。比较突出的问题是参合农牧民对补偿报销机制了解程度低，定点医院需要对参合农牧民介绍医疗服务项目和药品价格，针对医疗服务对象受教育程度低，居住偏远的特点简化报销手续。

(五)对新农合个人缴费状况的分析。全国农民牧人均收入“十一五”时期尽管每年都以不低于7．4%的速度在增加，到2010年人均纯收入为5919元，2009年人均5153元。2009年内蒙古农牧民人均纯收入为4938元，云南省为3369元。个人缴费从04年的10元、2007年增加为20元、2010年调整为30元。个人缴费30元，云南省占纯收入比仅为0．8%，内蒙古占纯收入比仅为0．6%。有57%人认为现在的缴费水平能接受不会影响生活，有27．2%的人认为能接受但会影响生活，有6．4%的人认为太高，两项合计有33．6%的人对目前的缴费水平持不认可的态度。愿意缴费的额度20—30元之内的人两项合计为48．3%，对把缴费水平提高到40—50元的人数两项合计为10．8%．能接受提高到50元以上人数仅有2．6%，还有14．1%的人不表态。一些学者建议“收取保险费的标准，可确定在农民人均收入的1%—2%之间，但保险费的筹资十分困难”［2］与东部地区相比，个人缴费的额度差距较大，通过增加个人缴费提高新农合的筹资水平困难较大。东部地区某县级市的个人缴费从2004年的人均50元到2010年人均100元。［3］分析原因:首先、收入水平低是判断缴费水平高低的一个重要尺度。少数民聚居地区农牧民人均收入低于全国平均水平，少数民族农牧民更低。例如2009年内蒙古和云南省农牧民人均纯收入都低于全国的平均水平，云南省更低。问卷调查人口有35%是少数民族，地处少数民族聚居地区的少数民族收入水平更低。其次、对新农合的理解程度影响对缴费高低的判断，对政策的不了解、居住地与报销地之间的距离，报销比例的偏低，使农牧民对新农合有种种困惑和疑虑。再次、不同年龄段对参加新农合的心态不同，调查问卷中25岁以下占比25．5%，25—41岁占比36%，42—55岁占比29．8%、55岁以上占比8．7%，年龄偏大的人健康状况相对差，疾病风险大，参合积极性高于年龄小的人口。最后、受教育程度影响对新农合利弊得失的判断，调查中小学以下占比13．3%、小学占比21．4%、初中占比36．7%、高中或中专占比20．4%、大学专科占比4．6%、本科以上占比3．6%，受教育程度高的人能正确判断和看待缴费、待遇以及疾病预防等问题的相互关系．受教育程度低的人，被动员参加的人以及看大家参加也跟风参加的人、心存疑虑的人，不能明确判断新农合的很多问题。调查显示个人缴费额短期内不易平凡调整和增加，尤其是对人均纯收入较低的少数民族聚居地区主要应该加大各级财政的支持力度。

(六)参合农牧民身体状况以及疾病治疗的分析。调查结果显示农牧民认为自己身体状况一般的占比48．6%，认为很好和好的合计占比30．8%，差和很差占比3．4%。农牧民中上一年没有做过体检的占比46．7%，做过1次体检的占比33．3%，2次的占比14．6%，2次以上的5．4%。没有做过体检的人数占比最大，接近农牧民人数的半数。农牧民对自己身体的健康状况未知的占大多数，有70．1%的人没有经过医生诊断自己是有患有慢性病，29．8%的人不知道自己是否患有慢性病。反映调查地区农村的公共卫生预防体系严重落后，提前预防不足，小病拖为大病的风险很大．过去两周家人感觉身体不舒服的人数占比50．9%，过去一年家人生大病或住院的人数占比18．8%，患小病拖着的占比19．9%，看医生并买药的占比43．3%，不看医生自行买药的占比36．6%。患小病没有采取治疗的原因认为没必要的占61．8%，其次是经济困难的人数占比17．1%，其它各种因素占比合计27．1%，但是患大病没有采取治疗的原因占比最大的是经济困难，比例为45．5%。统计显示少数民族聚居地区农牧民的健康状况不容乐观，一年中有近一半的人没有做过健康体检。因公共预防体系严重落后，不能保证将疾病控制在初发状态，出现一年中生大病的人数占比18．8%，而患大病后没有采取治疗的最主要原因是经济困难。

(七)农牧民家庭经济状况与医疗支出分析。调查结果显示少数民族聚居地区很富裕和富裕的人合计占比为15．9%，67．4%的人认为自己的家庭经济状况还过得去，还有16．8%的人认为日子比较艰难和很差。有31．9%的人收入在5千到1万之间，按三口人均上限1万平均也只有3000多元。课题组将每一家庭收入平均后，基本上和两个地区政府经济社会统计公报上的农牧民人均纯收入一致。家庭收入主要是务农收入和务工收入，分别占55．5%和18．8%，经营性收入和非农非牧收入占比相对较低。收入渠道相对单一，经营性收入太少是少数民族聚居地区农牧民收入偏低的重要原因。大部分家庭一年中医疗花费在1000元以下，5000以上的占被调查人数的6．6%。参加其他商业性医疗保险的人数只有19．1%，其余人都没有参加其他医疗保险，有30．1%的人接受过医疗救助。分析得出少数民族聚居地区农牧民收入水平低、收入来源主要靠农牧业、来源渠道单一。如果把一年医疗支出超过人均纯收入以上的人判断为大病支出，占比为6．6%。显然新农合现在运行的大病统筹为主的模式医疗保障的普遍性不足，加之健康体检的不规范、不普及，凸显了农村医疗保障和城镇基本医疗保障存在较大差距。通过商业行医疗保险预防疾病的意识和能力弱，导致家庭收入成为影响农村居民看病就诊最主要影响因素。

四、调查得出的基本结论和建议

课题组对各种调查资料，尤其是调查问卷经过反复研究和推敲后，得出少数民族聚居地区新农合显现的特点为:低保障、低预防、低水平医疗服务、低发展水平的“四低”特征。针对上述特点提出的政策建议如下:

(一)科学解决“低保障”问题。低保障的内涵主要指四个方面低，其一医疗保险基金筹资能力低，其二补偿报销水平低;其三各种原因导致的自愿参合率低;其四大病统筹的医疗保险模式导致新农合惠及的参合农牧民人数低。解决上述问题的参考性政策建议:

第一，建立规范稳定的新农合基金增长机制。各级政府对新农合的财政投入，应该和财政增长额相联系。中央政府对新农合的财政拨付应该体现民族性特点。个人缴费额和农牧民人均纯收入增长额相联系，建立规范稳定的定期调整增长机制，避免随意性。一种制度的成熟度，其稳定规范是重要的衡量标准。应该聘请医疗保险精算师对运行几年的新农合进行科学测算，对一些重要筹资指标规范化。

第二，探索适合少数民族聚居地区新农合的补偿报销模式。创新补偿报销机制、调整不科学的方面，探索少数民族聚居地区新农合筹资机制，逐步提高报销比例偏低的问题。全国新农合的报销比例都偏低。“据统计，新农合报销比例在2008年只有23%，2009年虽然因政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40%多，由此表明疾病医疗仍然是城乡居民沉重的负担”［4］。对于收入水平低于全国平均水平的大部分少数民族聚居地区的农牧民来说更难于承受高治疗价格，高药品价格低报销比例的医疗代价，出现的结果或小病拖成大病、或有病不治，或因病致贫返贫。因此问卷调查大部分农牧民对补偿报销认可度不高，不是农牧民期望太高，也不是农牧民文化水平低，认识能力不高，客观现实使他们无法面对疾病。对低收入的少数民族聚居地区采取特殊政策。课题组在调研时了解到鄂尔多斯的补偿报销模式中对蒙古族提高了10%。大部分地区少数民族聚居地区新农合的补偿报销没有体现民族性。

第三，提高少数民族聚居地区自愿参合的比例。提高自愿参合率，有助于稳定参合率，普及新农合的惠民效果。自愿参合是新农合基本的参合原则，但自愿参合的比例还没有达到60%。自愿参合比例会影响参合的稳定性和对效果的判断，所以导致明确表示来年参加新农合的人数不足80%，因为不情愿，不了解，难免对新农合所起的效果判断上持不乐观、不积极的态度。首先、建议新农合管理机构定期组织管理人员、请专家对新农合政策进行深入讲解。其次，要求村委会定期通过村广播、村公示栏、以本村村民为例介绍新农合报销的整个过程以及得到的补偿额，使村民深入了解农村医疗保险制度、了解新农合与商业性医疗保险的差异，通过直观的案例让农民对新农合的惠民为民政策意图有感性的认识，从而提高自愿参合率、稳定参合人数。国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》就明确强调“开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则”［5］。较多的专家提出应该和城镇职工医疗保险采取相同的强制参合原则，但本课题组认为，制度运行后将自愿参加调整为强制参加负面影响远大于正效应。在大部分人已经基本认可新农合的前提下，通过政策宣传成为全体农牧民积极主动自觉参加，社会效应更大。

第四，将大病统筹为主的模式调整为基本医疗保障模式。做出这种判断的基本理由为:首先，农村的发病率相对较大。问卷调查地区两周内小病发病率在50．9%，一年中大病发病率在18．8%。其次，实现城乡一体的医疗保险模式需要逐步推进。再次，新农合医疗保险制度的目标是使更多农牧民获得医疗保障，通过再分配实现收入分配的均等化，缩小城乡差距和地区差距。最后，改善少数民族聚居地区农牧民的生存生活状况。调整保大病的模式为基本医疗保障是进一步巩固发展的重要步骤。大部分专家都比较宏观地提出建立城乡一体的医疗保障模式，但笔者认为一体模式的建立也应该逐步推进。从保大病调整为基本医疗保障是一种突破的环节。要充分考虑到中国日益严重的城乡差距、地区差距、分配不公的现实，尽快改变医疗保障的城乡不公的现状，最终建立无差别的城乡一体的医疗保障制度。

(二)尽快改善“低预防”状况。低预防是指少数民族聚居地区公共预防体系薄弱，定期体检没有形成常态化，不能保障疾病预防，导致农牧民健康水平低。建议各级政府尤其是中央政府和省级政府加大对少数民族聚居地区公共卫生预防体系建设，提高预防疾病能力和农牧民的健康状况。首先，调查结果反映有近一半的农牧民没有接受健康体检，因此也不知道自己是否患有那种慢性病，对自己是身体状况持不乐观态度的人占到较大比例。加强公共预防体系建设有很大的现实需求。其次，国家卫生部也明确把农村公共卫生体系建设作为农村卫生工作的重点。再次，许多地方在不断完善新农合建设中也把加强健康体检作为改革的重要内容。因此，基本公共卫生体系建设的制度发展，新农合政策的完善，从而根本上提升民族地区劳动力的素质都需要提高疾病预防能力，规范和普及农村定期体检。

(三)提高“低医疗服务水平”。低医疗服务水平是指少数民族聚居地区医疗服务的硬软件建设严重落后于东中部地区，成为看病贵、看病难的重要制约因素。改善世代缺医少药少数民族聚居地区新农合医疗服务的硬软件条件，提高农牧民的满意度，彰显新农合的惠民效果是进一步巩固和发展少数民族聚居地区新农合，解决看病难的重要条件。

(四)根本上解决“低发展水平”。低发展水平是指少数民族聚居地区新农合发展水平整体上低于中东部地区，根本原因经济社会发展水平低。直接表现为农牧民收入水平处于中国社会最落后状态。建议各级政府创新工作思路、针对少数民族聚居地区农牧民收入低、收入低的根本原因是收入途径单一、创新增收途径，增加非农非牧收入，根本上改变因病致贫、因病返贫的现状。首先、地方财政收入水平低，地方财政用于新农合的支持力度有限。其次，农牧民人均纯收入低于全国平均水平，个人缴费的能力和积极性受到影响。再次，农牧民人均纯收入低，个人疾病预防与治疗能力极为低下，健康状况相对与发达地区比较差。最后，当地经济实力的整体落后，很难拓展更多的新农合筹资渠道。因此只有从根本上发展经济才能从根本上改变少数民族聚居地区低水平的医疗保障现状。从国际经验看，不管是西欧发达国家。还是东亚新型工业化国家，将全民医疗保障提上政府议事日程时的人均GDP大致在2000—7000美元之间，可见中国已经到了着手制定和推进全民基本医疗保障制度的发展阶段。［6］