医疗制度运行效率的政策建议

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一、中国新农村合作医疗制度发展现状

2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”四年来，新型农村合作医疗保险制度实施试点及推广取得了一定的成效。新农合试点覆盖和参合人数逐年增长，2004年全国333个试点县有8040万农民参加新农合，参合率为75.2％，2005年新农合覆盖678个县（区、市），参合农民1.79亿人，参合率为75.66％，2006年1451个县（区、市）有4.1亿农民参合，参合率达到80.66％。截止到2007年底，全国已有2451个县（区、市）开展了新农合，参合农民7.3亿人，参合率为86.2％。

二、新型农村合作医疗保险基金的补偿支付现状及问题

（1）保险基金运行效率不高。从新农合基金补偿模式上看，基本分为3类：大病住院加慢性病门诊统筹补偿、大病住院加门诊统筹补偿和大病住院加门诊家庭账户统筹补偿。截止2006年，全国有68．3％的县采取第三种补偿模式。家庭账户的设置考虑到经济欠发达地区的农民实际支付能力较低，而村卫生室服务能力较强，家庭账户的金额按人头计算相对比较公平，可以扩大参合农民的受益面。

（2）基金支出过大，增大基金补偿风险。从新农合基金的支付方式上看，目前各地的新农合试点方案中，支付方式主要包括后付制的按服务付费方式和预付制的总额付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式等。后付制的支付方式容易诱导和刺激医疗服务提供方过度提供医疗服务，导致医疗费用过快增长，增大基金补偿风险。

三、新型农村合作医疗保险基金筹集方面的建议

（1）自愿参合逐步过渡到强制参合。首先，自愿参合原则，农民的逆向选择行为会使新型农村合作医疗保险基金达不到风险共担的目的，造成基金支付风险的扩大：其次，农民的健康意识不强，互助共济、共担风险的观念淡薄，自愿参合不可能使新农合达到预期的保障效果，不利于制度本身目的的实现和新农合基金的运行。如果是强制参合，不仅可以减少政府的宣传成本，也可以避免参保对象的逆向选择行为，可以最大程度降低基金运行风险，起到风险共担的作用。另外，从公共财政的角度看，新农合保险基金与以往的合作医疗制度相比最大的区别在于政府在新农合保险基金筹资中承担了一部分责任。由于公共财政的参与，理论上要求全体农民都参加，以体现公共财政的公平性。

（2）强化政府的筹资责任，调整筹资顺序。现行的新农合筹资中财政配套的逆顺序，存在资金不能足额及时到付的问题，影响新农合基金的运行。因此，为了吸引农民自愿参加新农合，解除农民的疑虑，降低基层政府的工作难度，应该改变基金的筹集顺序，改为从中央政府———地方政府———农民，这样不仅使农民感觉真是可靠，也使得合作医疗基金可以及时足额到位。当然，这里可能出现例如提前确定参合人数从而确定政府财政补助资金规模的问题。解决这一问题有两种方案：一是按全部农民都参加的最大补助规模来提供资金，这种模式使人均筹资额不再是一个事先计算好的量，但是保证筹资标准不会低于政策的保障底线；二是可以参考当地上年末参合农民人数先于补助，吸引农民继续参合。

（3）创建多元化筹资渠道，提高基金筹资水平。过低的补偿率会降低农民参合的积极性，使新农合保险基金难以维持。为了提高新农合保险基金的筹资水平，应该从基金筹集渠道方面着力解决，建立政府、集体、农民个人及企业和社会组织社会各阶层各机构共同投入农村合作医疗基金的筹资机制。在大力发展县域经济的同时，实行国家投资倾斜政策，建立激励集体资助的机制，通过税收优惠政策等手段鼓励集体经济的资金投入。积极鼓励社会资助，畅通捐赠渠道并使之制度化，不仅可以考虑通过福利彩票募集社会资金，还可以考虑通过立法对高收入阶层或经济组织开征社会保障专项税，保障基金筹集的规模化和多元化，增强其抗风险的能力，保证基金运行的高效性和可持续性。