合作医疗制度逆向选取问题探索

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考虑到农村地区医疗机构相对稀少的现状,几乎所有农村地区的医院,包括乡镇级卫生院都被全部纳入定点医疗机构范围。而诊所的情况则相对不同。由于诊所的进入门槛相对较低,即便在农村地区,私营诊所也大量存在。这会导致一个村出现数个诊所并存的现状。需要指出的是,这类私营诊所并不如想象中医术低下。与存在政府补贴的公立诊所相比,他们能在激烈的医疗市场竞争中存活下来,并且长期存在本身就证明了他们自身的医疗能力已经得到了当地农民的认可。在这种情况下,当要在一个村范围内确定定点医疗机构时,一部分诊所将被排除在外。这意味着当农民参保后再到这部分诊所就诊时,医疗服务费用将不予报销,参保利益将不能保证。目前,学界对“定点医疗机构制度”的探讨还未涉及到逆向选择问题,主要集中在其他方面,比如定点医疗机构的委托-问题等。比如邓波,胡振鹏和欧阳志刚就指出“定点医疗机构”制度将会加重医疗服务市场中的委托-问题。[5]因此,笔者就将主要在传统期望效用理论模型的基础上针对“新农合”的政策背景对其进行改造,从而研究由于“医疗习惯”的信息不对称引致的非传统类型逆向选择问题。

1对特定医疗机构的“偏好”与“医疗习惯”

在国内经济学领域对农村合作医疗研究文献中,陈秋霖最早提到过“医疗习惯”这一概念。不过,他定义的“医疗习惯”决定的是对不同种类医疗服务的选择。他还认为,“医疗习惯”与“医疗观念”有关,如果选择医疗服务的观念比较新,更可能接受一些价格比较高的先进医疗服务。与此不同,笔者所指的“医疗习惯”则决定对不同种类医疗机构的选择。通过社会调查和文献调查,笔者认为,“医疗习惯”主要受以下五个方面因素的影响。如图1所示:在长期的实践过程中,参保人会根据个人的实际情况,从以上五个方面对不同的医疗机构进行比较,通过不断的试错过程,形成对不同医疗机构的综合评价。参保人在接受医疗服务将会“偏好”于选择综合评价较高的医疗机构。这样就形成了“医疗习惯”。在“医疗习惯”的影响下,参保人需要医疗服务时对不同医疗机构的选择可能性各不相同。这一可能性可以用概率来表示。特别的,在“新农合”定点医疗机构规定下,可视参保人根据自己的“医疗习惯”决定的接受定点医疗机构医疗服务的概率。参保人自身对这一概率的了解远胜于承保人,可以视为是参保人的私人信息。需要指出的一点是,对于农民个体和农民家庭而言,“医疗习惯”是他们通过数十年长期实践形成的产物,对于刚刚诞生并在全国大规模推行时间不长的“新农合”制度而言,可以视为是一个外生变量。“新农合”自身的规定短期内不足以影响“医疗习惯”。笔者也是在此前提下,探讨这一类型信息不对称下的逆向选择问题。

2不完全信息下逆向选择问题的产生

由于参保人拥有自身选择定点医疗机构就诊的概率的这一私人信息,而承保人并不了解,这样就产生了信息不对称———即承保人与参保人之间对于参保人选择定点医疗机构就诊的概率的信息不对称,参保人具有信息优势。下面就借助经典期望效用理论模型的基本框架建立这一信息不对称前提下的逆向选择问题模型。在开展讨论之前,首先假设承保人对参保人“健康状况”具有完全信息。这一假设并不是仅仅为了方便模型的建立,也是要说明即便是在承保人对参保人“健康状况”具有完全信息这一理想状态下,仅仅是因为承保人与参保人之间对于参保人选择定点医疗机构就诊的概率的信息不对称,也会产生逆向选择问题。在这一假设条件下,承保人能根据参保人不同的健康状况收取不同的参保费用。那么给定任意一组相同健康状况下的参保人,他们将会被收取相同额度或者比例的参保费。假定这组参保人具有相同的经济状况(即收入W相同),由于具有相同的健康状况,他们预期参保期限内的报销前医疗费用支出为W。同时,假定在完全竞争的医疗市场中共有n个医疗机构可供参保人选择,他们选择到第i个医疗机构接受医疗服务的概率为Pi(i=1,2,3,…,n,∑Pi=1),特别的,他们到定点医疗机构接受医疗服务的概率为Pi。如果到定点医疗机构就医,参保人就能报销一定比例t(0<t<1)的医疗费用,此时,他们的收入就为W-w+tw;否则,他们不能报销医疗费用,收入就为W-w。最后,还假定这组参保人之间不同的情况是他们具有不同的选择定点医疗机构就诊的概率P1,形成高概率和低概率两类人群(高定点医疗机构就医人群概率为PH,低定点医疗机构就医人群概率为PL,0<PL<PH<1,)。如果具有完全信息,承保人能够区分“在定点医疗机构就医概率较高的人群”(以下简称“高定点就诊人群”)和“在定点医疗机构概率较低的人群”(以下简称“低定点就诊人群”),进而对他们进行差别定价,也即收取不同的参保费用。那么,在此情况下,高定点就诊人群参保费为PHW,低定点就诊人群参保费为PLW。则高定点就诊人群预期参保后的财富剩余为WH=W-w+PHtw-PHw(1)整理得WH=W-w+PHtw(t-1)(2)低定点就诊人群预期参保后的财富剩余为WL=W-w+PLtw-PLW(3)整理得WL=W-w+PLtw(t-1)(4)并且有PL<PH,且t<1,有WL>WH。它们之间的关系可以由图2所示;其中ab直线表示在不同的“''''选择定点医疗机构就诊''''概率P1”下的期望效用。如果承保人对高定点就诊人群征收PHw参保费,对低定点就诊人群征收PLw+cg参保费(经典期望效用理论模型证明,对低定点就诊人群,c点和g点的效用相同)。他们都会参保,因为此时高定点就诊人群的期望效用在f点,实际效用在e点,大于f点,实际效用大于期望效用。对应的,低定点就诊人群的期望效用在c点,实际效用在g点,实际效用等于期望效用。但是在信息不对称情况下,承保人不能够区分高定点就诊人群和低定点就诊人群。在这种情况下,承保人只能够根据平均定点就诊概率来决定参保费用,即:F=P1w(5)其中P1=(PH+PL)/2(6)进一步可得财富为W时对应的效用点是h点。如图2所示。此时,高定点就诊人群将继续参保,因为他们的效用将从e点增加到h点;低定点就诊人群则将不再参保,因为他们的效用将从g点降低到h点。此时,逆向选择问题产生。进一步的,随着低定点就诊人群的退出,剩余的参保人中低定点就诊人群定点医疗机构就诊概率PL上升,由式(5),(6),(7),PL上升,将导致F上升。面对这一情况,信息不对称下的承保人只能根据上升的F提高参保费,W下降,h点继续左移,进一步导致现有参保人中相对低定点就诊人群退出保险,而这群退出保险的人群必将通过相同的机制导致新一轮的退保行为。如此循环下去,一轮又一轮的退保行为发生,极端情况下,终将导致“新农合”规模萎缩,甚至最终消失。综合上文的分析来看,这类逆向选择问题除了产生原因不同于传统逆向选择问题外,其发生机制与传统逆向选择问题并无太大差别。

3由定点医疗机构制度引起的逆向选择问题原因的进一步探讨虽然这一类逆向选择问题的根本原因就是既承保人与参保人之间对于参保人选择定点医疗机构就诊的概率的信息不对称,或简言之是承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称。那么,为什么在普通商业保险中不存在类似的问题,而“新农合”中却存在这样的问题。显然,这必然是由于“新农合”存在着某种不同于普通商业保险的特征所致。回顾之前的分析可以发现,这一特征就是“新农合”制度中存在的“定点医疗机构”制度--根据相关制度规定,参保人只有在定点医疗机构接受医疗服务的费用方可报销,而在定点医疗机构之外接受医疗服务的费用则不予报销。能够证明,如果取消这一规定,相同条件下,即便依然存在承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称,也不会发生新类型逆向选择问题。现在,如果假定这一规定取消,也即参保人到任何医疗机构接受医疗服务的费用都予以报销。那么此时,假定参保人预期医疗费用支出为w,如果参保人在参保期间生病,他以不同概率Pi选择不同医疗机构就诊,则期望费用支出为w∑Pi=w,能够报销的费用支出就为tw∑Pi=tw。由此得,只要ω相同,也即健康状况相同,任何一个参保人如果在参保期间的期望财富剩余均为W''''=W-w+tw-F(8)式(8)中,F为参保费用,相同健康状况的参保人缴纳相同的参保费用。此时可以发现,式(8)中没有由“医疗习惯”引起的参保人选择特定的医疗机构接受医疗服务的概率Pi这一变量。式(8)说明,如果不存在“定点医疗机构”的相关规定,在被收取相同参保费的情况下,健康状况相同的参保人,无论其选择特定医疗机构的概率为多少,最终都将具有相同的期望财富剩余。反应在图2上,就是WH和WL代表的两条直线重合,e、d两点重合。此时,参保人表现得无差别。承保人也无需借助于某个平均概率定价。自然,也不会发生逆向选择问题。需要指出的是,此时虽然逆向选择问题没有发生,但是承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称却依然存在。承保人依然不清楚参保人选择特定医疗机构的概率Pi。这一结果说明,承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称并不是产生新类型逆向选择问题的充分条件。相应的,“新农合”中“定点医疗机构”相关规定却是造成新类型逆向选择问题发生的直接原因。对此,一个合理的解释是,两种情况下,参保人“医疗习惯”的这一信息对承保人决策的重要程度不同导致了不同的结果。在定点医疗机构报销的情况下,“医疗习惯”将决定参保人选择定点医疗机构的概率,而这一概率又决定了参保人能够报销医疗费用的概率,进而决定参保人参保后的期望财富剩余和期望效用。由于“医疗习惯”的不同,期望效用也不同,促使承保人以平均概率开出参保价格,进而导致逆向选择。这个过程中,“医疗习惯”引致的不同概率的平均值是承保人进行定价决策的重要条件。而在无这一规定的情况下,参保人期望效用与“医疗习惯”引致的不同概率无关,承保人在定价过程中,也无需考虑该概率,因此,对参保人“医疗习惯”的信息不对称在此时将不会引起逆向选择。

4结论

如前文所述,“新农合”中“定点医疗机构”及其相关制度的存在,将会增加“医疗习惯”这一信息在承保人定价决策过程中的重要性。而由于在“医疗习惯”上,承保人和参保人之间存在着信息不对称,这将造成逆向选择问题。总的来看,和由“健康状况”信息不对称而造成的“逆向选择”问题相比,此处的逆向选择问题产生机理相同,但是,造成的后果可能却可能会严重--即便承保人能够完整的搞清楚参保人的“健康状况”,“新农合”也不能摆脱逆向选择的困扰,因为“定点医疗机构”制度将导致“新农合”产生新类型的逆向选择问题。既然如此,为了避免逆向选择问题及其带来的不良后果--参与”新农合”的群体萎缩甚至极端情况下“新农合”因入不敷出而难以为继,就应当重新审视“定点医疗机构”及其相关制度的合理性。反映到具体实施中,就是有关部门应当考虑对其做适当的改进,如有必要,甚至可以将这一不甚合理的制度取消。一个折中的选择是扩大定点医疗机构的数量,使其覆盖和照顾到绝大多数人的”医疗习惯”。