医疗制度运行方式研究与考核

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新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到71.00%，实际补偿为55.80%，门诊医疗费用政策补偿63.89%，实际补偿为51.31%，这是上海市嘉定区新农合2010年运行效果。

1上海市嘉定区新农合实施方法

嘉定区的新农合在长期研究和实践中始终坚持贯彻“保大病”为原则，在新农合资金容量逐步扩大的基础上，谨慎地将基本医疗服务延伸到各级医疗机构的门诊服务，探索出“保两头，放中间”的新农合运行基本模式[1]。简洁一点讲，一头重点保住院和门诊大病医疗费用，解决因病致贫；另一头逐步扩大和提高保门诊诊医费用，解决保基本服务，扩大覆盖面，同时提出个人也必须分担一定医疗费用的基本运行模式。嘉定区新农合制度简洁、明了、可行并有效。主要表现为住院和门诊大病补偿；1~1600元以下补偿50%（1600元以下是上海市城镇职工医疗保险制度个人自付部分），1600元以上，60岁以下参合人员的住院和门诊大病补偿70%，60岁以上补偿80%，封顶为6万元，是当地农村居民上年度可支配收入的6倍。到年底对病人自付1万元以上医疗费用者，1万~2万元救助80%，2万元以上救助90%，上不封顶[2]。在初步实现住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到70%以上的基础上，剩余的资金集中从下而上地解决门诊基本医疗费用。即医疗机构层级越低补偿的比例越高。门诊医疗费用补偿的比例设置为村卫生室补偿80%，乡镇卫生院补偿70%，区级医疗补偿60%，市级医院补偿50%。具体运行为，门诊补偿分成3段：第一段为基本医疗费用补偿段，按政策对各级医疗机构补偿的比例实际补偿到600元；第二段为个人自付600元；第三段为高额医疗费用补偿段，即在个人自付超过600元后，继续按政策补偿比例继续补偿，直至封顶1万元以上。嘉定区新农合不设起付线[2]。新农合的补偿范围与上海市城镇职工基本医疗保险制度一致，便于农民理解和接受，也便于新农合管理人员操作。但是，如果病人在治疗中使用了超出以上范围的项目、医疗材料和药品不给予任何补偿。嘉定区新农合制度的定点医疗机构是以新农合选择定点医疗机构与个人选择医院相结合。由于嘉定区城市化进程非常快，人居分离现象非常严重，如果严格设定病人在某个区域内一定要逐级转诊的话，给病人就医带来非常大的困难。为此，新农合制度设定参合人员在区县内，可以任意选择不同层次的公立医疗机构就医。如果病情加剧，病人可以自行选择区外上海市任何一家三级公立医院就医。如果病人选择区外二级及二级以下医院，或者市外任何医院不给予任何补偿。外出打工参合人员在年初办理参保时，与经办机构办理登记外出打工城市医院就医的手续，就医后准予报销。

2效果与分析

嘉定区新农合的“保两头、放中间”运行模式的成效早在2008年就达到了国家2011年新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70.00%左右的目标。2009年住院和门诊大病医疗费用政策补偿比例达到70.76%，实际补偿为58.00%，门诊医疗费用政策补偿达到63.40%，实际补偿为51.60%。2010年住院和门诊大病医疗费用政策补偿达到了71.00%，实际补偿为55.80%，门诊补偿达到了63.89%，实际补偿为51.31%。2009年对一所区级综合医院参加上海市3种主要社会医疗保障制度的尿毒症病人进行了医疗费用补偿情况的调查，发现嘉定区新农合实际补偿比与上海市城镇职工基本医疗保险制度实际补偿比基本接近。但上海市小城镇职工医疗保险制度的实际补偿比与新农合实际补偿比相比，上海市小城镇职工医疗保险制度要差10%左右[3]。另外，2008、2009和2010年资料显示，在区民政局和区红十字会的共同救助下，参加新农合的低收入尿毒症病人（人均年收入低于5600元以下）中没有病人需要新农合给予医疗救助。可见该模式在保障病人的住院与门诊大病医疗费用上已发挥了积极作用，最大程度地缓解和初步解决了因病致贫问题。“保两头、放中间”运行模式对病人就医流向也起到了合理的调节作用。对2009和2010年门诊病人流向分析显示：2009年在社区卫生服务机构门诊就诊的病人比例达到了58.40%，区级医院为36.20%，市级医院为5.30%；2010年社区卫生服务机构为68.37%，区级医院达到了25.78%，市级医院为5.86%。2009年住院病人分流情况：社区卫生服务机构为8.20%，区级医院往为73.10%，市级医院为18.70%；2010年分别为7.30%、69.90%和22.80%。社区卫生服务机构住院病人减少的主要原因是上海市在社区卫生服务综合改革中提出将社区卫生服务中心的床位实行分类管理，一般床位转为护理和康复床位为主，这样导致了嘉定区原本可以在社区卫生服务中心住院治疗的病人大部分流入了区级医院接受住院治疗。

3讨论与建议

3.1保障目标明确，保障力度到位嘉定区新农合“保两头、放中间”的基本运行模式实践证明，一种社会基本医疗保险制度在任何时期，不管其筹集的基金总量有多少，保障的对象是谁，如果不突出其保障重点，什么都想保，其结果是不能很好地在第一保障层面上解决基本问题，往往需要通过二次补偿，或者通过其他社会医疗救助来缓解和解决因病致贫问题，这是制度不成熟和不完善表现，而且二次补偿增添了工作程序，增加了工作量，更给本来困难的病人带来了不少麻烦。另外，如果社会医疗保险保障的重点和目的不明了，解决不了老百姓最迫切最希望解决的问题，必然造成老百姓对制度的不满意，政府对制度的不满意。如果制度什么都想保，因此，造成资金不足，其结果是医疗保险拖欠和减少了原本应该支付给医院的资金，或者与医院平摊超支部分，更是给制度带来很大的社会负面影响。嘉定区新农合2010年筹集的人均资金在上海市9个区县新农合筹集的资金排名第7位，但是在全市各区县的新农合制度住院和门诊大病以及门诊政策补偿和实际补偿的水平和保障的力度方面领先，仅住院和门诊大病两项常规制度性补偿比就远高于上海市2010年门诊、住院和二次补助合计占总费用49.5%的水平[4]。嘉定区新农合住院、门诊大病和门诊医疗费用补偿结果充分证明“保两头、放中间”的运行模式保障目标明确，保障力度到位，具有可操作性、可行性。

3.2保障的重点突出，资金利用率高不论是什么类型的社会基本医疗保险制度，最根本和最关键的是如何将有限的基金发挥最大的社会效益和经济效益，提供最高的医疗保障水平，达到最广泛的社会接受程度。嘉定区新农合“保两头、放中间”的运行模式是最适宜的基本运行模式。它适合不同时期的社会经济发展水平，适合拥有不同数量基金的社会基本医疗保险，适合社会医疗保险管理不同层面的操作。目前，社会热议着各种社会基本医疗保险制度的支付方式，如实行资金总额预付、按病种付费或按人头支付等，这些只是支付方式的改革。但是，这些支付方式都必须建立在一个基本运行的模式上，没有这样一个基本运行模式为基础，各种支付方式就会发生保障目标不清，保障水平低下，再多的支付方式有何意义？“保两头、放中间”是比较适应各种支付方式的基本运行模式，它是社会基本医疗保险制度的基础，关键是它保障的重点突出，资金利用率高，解决参保人员最迫切最希望解决的问题，为政府分担社会责任。

3.3社会基本医疗保险制度要设计科学、统筹兼顾医疗保障制度在设计时须很好地考虑住院与门诊之间的保障水平、保障重点，以及它们之间的平衡衔接。门诊基本医疗费用保障段补偿比例要高于住院和门诊大病医疗费用；住院1.00~1600.00元以下补偿为50.00%，村卫生室、社区卫生服务中心和区县医院的门诊补偿为80.00%、70.00%和60.00%。这样可以鼓励病人充分利用基层三级医疗卫生机构的门诊服务，提高基层医疗卫生服务机构的基本卫生服务的利用率，也可以降低门诊服务转住院治疗的情况发生。另外，由于门诊基本医疗补偿比较高，它在社区防治慢性病方面更能发挥积极作用。2007年嘉定区对参加新农合的高血压病人在原来村卫生室医疗费用补偿80.00%的基础上，实行了6种基本药物免费服药的管理。这项高血压免费服药管理只是在原来医疗费用补偿的基础上每年只需增加21.20元，全年人均治疗费用仅需106.00元[5]，就非常好地解决了一直困扰高血压病人管理率和干预率低下的问题。2010年嘉定区参加新农合高血压病人的规范化管理率和服药依从率均达到了96.00%以上，治疗率和控制率分别达到98.23%和99.22%。远远高于全国平均水平[6]。

3.4社会基本医疗保险制度设计要有所为，有所不为所有的社会基本医疗保险制度在实际管理中，受到社会各种因素的影响，都会感到基金量不足。新农合在其他社会基本医疗保险制度中筹集的资金是最少的，这种情况更为突出。因此，在制定政策中首先必须贯彻落实中央文件政策精神，保障住院和门诊大病，在保障住院和门诊大病医疗费用后，剩余的基金宁可从保障村卫生室和乡镇卫生院的门诊服务起步，放弃县级及县以上的门诊医疗保障。对村卫生室和乡卫生院的门诊服务设计比较适宜的补偿比例，方便、快捷解决农民的基本门诊需求。20世纪90年代嘉定区合作医疗在保障住院后，门诊只保村卫生室，以后随着合作医疗资金的逐步增加，再向上延伸保障层级。其次，门诊补偿比例不能太小，特别是最基层的医疗机构补偿低，加上看病手续、补偿手续和交通等，其成本加起来比新农合补偿到的钱还要大，起不到任何保障作用，吸引不了病人，还不如到药店自己买药方便和便宜。第三，对保障范围以外的服务项目和药品和非定点医疗机构的服务一律不予报销。要确保新农合有限的资金集中用于保障范围内的服务，切实提高政策内的保障水平，实现新农合制度的主要功能。第四、在门诊补偿中间设计一个个人自付段，这要比设计一个起付线更科学。（1）由于自付医疗费用在后，一旦病人患病，不会拖，他们即刻就会去就医，及时得到医疗服务，有效地降低小病拖，酿成大病情况发生；（2）由于在自付段后不是封顶，而是还有一个高额医疗费用保障段，可以满足大多数人的门诊基本服务需求；（3）由于资金有限，自付段可以防止病人过度利用医疗服务用。另外，中间的一段医疗费用个人与医疗保险制度实行风险分担，有效地平衡了医疗保险资金；（4）参合人员由于考虑到有一个自负段，他不会轻易地将自己的资金额度给他人使用，造成其他人来享用新农合的资金。中间设计一个自负段有利于参保者参与社会基本医疗保险管理。

3.5社会基本医疗保险运行模式要便于管理操作“保两头、放中间”运行模式很好地解决了保什么和怎么保的问题。如果医疗保险一味要测算什么病可以保，什么病不可以保，没有一批高层管理和科研人员进行深入实际的调查和复杂的设计是很难做到。“保两头、放中间”运行模式不管你患什么病，都是以病人的医疗费用来定。新农合管理人员无需进行各种繁杂的疾病分类等基本医疗知识的培训，在为病人补偿费用时只需输入各种医疗费用数额，计算机通过已设定的电脑软件，就可以快捷地为参合人员进行结报。另外，对参合人员来讲也是非常公平和公正的，不论你患什么疾病，看病就可以得到合理的补偿。对疾病来讲不存在什么病可报，什么病不可报。对医疗保险来说没有什么病是属于保障范围，什么病不属于保障范围。更主要的是，简易的制度设计老百姓便于接受，管理人员便于操作，领导也容易理解。总之，一种社会基本医疗保险制度的设计光靠理想化的设想是不行的，它需要综合考虑社会各种因素，相关的条件，群众迫切需要解决的重点问题，更需要长期的科学研究和切合实际的管理实践。嘉定区新农合“保两头、放中间”的基本运行模式经过了十几年的磨练和完善，应该说是已初步形成了一种适宜于我国经济社会发展的社会基本医疗保障制度运行的基本模式，具有推广和参考意义。