病案首页信息对医疗统计的影响

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[摘要]病案首页信息在医院数据资源中有重要价值，能够给医护人员提供患者重要资料，让医护人员快速响应诊断治疗，提高诊疗效率。基于此，本文先简单分析了病案首页信息的影响，提出医疗统计工作完善病案首页信息的措施。以期能够为医疗统计工作提供参考，提高医院服务效率。

[关键词]医疗统计；病案首页信息；医疗服务

病案首页在病历资料中有重要价值，涵盖了患者从入院、治疗、出院全程治疗信息，汇总了患者治疗方法和医疗信息等资料，对患者治疗和医院管理存在重要价值。病案首页信息也是医疗统计数据主要来源，首页信息质量也能够反馈医疗服务质量，常作为医疗纠纷、保险金额计算的依据。对此要不断提高病案首页信息的准确性，充分发挥其价值，提高医疗统计工作效率。

1病案首页信息对医疗统计工作的影响

医疗统计工作中，病案首页信息是统计报表基础数据，数据信息质量决定着统计工作的准确性。病案记录了患者治疗全过程信息，信息繁琐，需要随时记录，保证数据信息的完整性，若由于医护人员记录不及时，存在漏记、误记的情况，经造成数据丢失，医疗统计工作无法开展，导致统计数据不完整，统计结果偏差的结局，失去了医疗统计的价值。如病案首页由医生填写的诊断信息，医生需要准确填写诊断书，详细记录疾病数据。若医生未按照要求填写，会造成数据丢失，一旦患者复发，无法了解患者出诊记录，影响后续治疗工作和手术方案的选择。若医生填写信息和实际情况不符，患者病情好转建议出院，在病案中写自主出院，无法真实呈现治疗效果。如由于医护人员一时疏忽，错误将儿科疾病编码写成成人疾病编码，将会导致严重后果，疾病情况不能得到反馈。填写病案信息时，必须要做到准确填写，完成填写后要重复核对，保证编码准确。

2病案首页信息的质量指标

目前国家针对病案首页设定的绩效考核指标为出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率，下转患者人次数（住院）和日间择期手术比例。一是手术占比。根据患者治疗方式填写患者微创手术、四级手术的情况。二是三日确诊率。患者入院三日内的确诊率可以作为评估诊断准时性的指标，根据患者确诊日期和入院日期，计算患者三日内是否得到确诊。确诊日期是患者得到诊断具体日期，由于不同疾病得到诊断的时间存在很大差异，有患者入院时已经得到准确确诊，也有患者经过多项综合检查后才能确诊。因此前者确诊日期即为入院日期，后者住院几天后，才得到了确诊。若检查项目和病理报告结论一致，应当选择早期日期作为确诊日期。三是手术诊断质量。在手术治疗质量判断指标中，有一项重要的诊断符合率指标，由于病案首页信息并未设置术前诊断栏，只能根据入院诊断作为参考。对比术前术后诊断符合率，评估患者手术治疗质量。四是临床和病理诊断准确率。临床医师对比临床诊断结果和病理诊断结果，对比两者一致性，判断临床诊断的质量[1]。在病案首页以出院诊断作对比，病理诊断作为出院诊断依据，根据治疗指南判断标准，对比临床诊断质量。五是手术次数。根据患者实际手术次数进行统计，对一次手术中同时进行两项手术操作，按一次手术统计，选择重大项手术操作进行编码记录。六是手术并发症。根据患者手术过程以及手术结束后产生的并发症进行记录，切口感染、出血等并发症不做统计，但手术后神经麻痹等并发症，导致患者再次入院，则需要进行统计。七是出院情况。详细记录患者治愈、好转或者死亡等信息。患者死亡，应当将所有诊断信息填写为“死亡”。恶性肿瘤患者、慢性病患者不允许填写“治愈”，转院患者不允许填写“未愈”、“治愈”。

3提高病案首页信息质量的措施

3.1提高医护人员专业素养。需要对全体医护人员展开岗前培训，详细了解填写病案信息的各类情况，包括特殊情况。医护人员要熟练掌握各个患者的填写规范。尤其是刚入职的医护人员和实习生、进修生等，要重视对病案填写的培训，要求全体员工熟练掌握填写方法，明确病案首页信息的重要性[2]。在培训中着重强调错误案例，引起员工的重视。同时加强对病案管理人员的培训，提高其对医学知识的掌握程度，熟练掌握编码和分类规则。遇到新型疾病和手术名称时，需要积极和治疗医师沟通，保证编码的准确填写。3.2加强病案信息质量控制。在病案信息填写中采用多重责任制度，病案首页信息来源于病历各个环节的信息，病历书写质量决定着首页信息质量。因此应当执行医护人员、科主任护士长、质控专员三重质检制度，科主任护士长和质控专员要随机抽查病历信息，发现问题要求医护人员立即整改。医师和护理人员要互相监督审核，提高病案首页信息的质量。3.3充分发挥医院病案管理委员会职能。建立病案信息质量考核制度和奖惩制度，将病案质量和个人考核相联系，严格执行病案奖惩机制，对病案书写质量高的科室给予奖金鼓励，对病案书写质量差的科室给予惩罚处理。定期组织病案质量汇报会议，针对质量抽查中发现的问题进行讨论，要求全体医护人员重视。从抽检问题中分析共性问题，明确正确的填写方法，保证全体医护人员掌握。

综上所述，病案首页记录患者疾病编码，根据编码，医护人员可快速分类，协助治疗工作的开展。因此保持病案首页信息的真实性有重要影响，提高医护人员手写水平，推广信息化管理有深远意义。医院要加强培训医护人员和管理人员，加强对病案信息的质量管理。

【参考文献】

[1]李伟.医疗统计中病案首页信息的重要作用探析[J].办公室业务,2019(14):85.

[2]陈宁钰,杨树华.病案首页信息在医疗统计中的重要作用分析[J].现代信息科技,2018,2(10):149-150.

作者:梁伟 刘晓霞 单位:商洛市中心医院