运用六经辨证治疗病毒思考

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【摘要】分析六经辨证在病毒肺炎治疗中的运用策略。通过临床症状分析、方剂用药总结及治疗方案归纳，认为疫病辨证多可归于六经，防治所用方剂亦符合经方方证相应原则，可运用六经辨证方法辨治病毒肺炎。并举验案1则。

【关键词】病毒肺炎；病毒；疫病；中医药疗法；六经辨证；经方

病毒肺炎（简称“肺炎”）属于中医学疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺或肺脾。据不完全统计，包括国家卫生健康委员会及中医药管理局在内的多个省、自治区和直辖市及社会学术团体、行业组织协会了超过20个肺炎中医防治和诊疗方案，其中除分期、证型划分、指导方剂外，各地也非常注重结合当地的气候特点及人群体质特点进行辨证论治［1⁃2］。中国医科大学附属第一医院为沈阳市首批肺炎确诊病例收治单位，同时对口支援湖北襄阳地区，负责当地肺炎确诊患者的远程会诊工作。通过临床对比发现，此次肺炎疫情两地虽感受同一疫毒，但证候特点却表现各异。一方面是地域因素，辽宁地处北方，寒冷干燥［3］，而湖北处于长江中游，洞庭以北，气候湿冷，地域气候差异造成证候不同；更重要的因素在于患者体质不同，感受疫戾之气后所表现的病理反应各异。因此，我们在实践中主要以患者的症状特点为基础，综合分析病因、疫情传变规律，充分把握病机实质，化繁为简，采用六经辨证方法治疗肺炎，取得了较好疗效。现将有关体会总结如下。

1疫病多流行，辨证归六经

肺炎属于中医学疫病范畴，并同属于广义“伤寒”范围［4］。其疫者，着眼于“发病急骤、传染性强、一气一病”的流行特点；而伤寒归属，在于人体感受邪气后疾病的病位病性及传变规律仍未出六经范围。疫为防治原则所设，伤寒为辨证施治所立，二者互为补充，各司其职，相互结合，对于肺炎的防治大有裨益。六经辨证长于外感疾病的辨证论治，从感邪途径分析，肺炎无疑是外感疾病的一种，因此其正邪斗争的临床反应、消长盛衰，符合六经辨证的证候特点，无出其外。通过实际临床观察，我们发现肺炎患者多表现为发热、咳嗽、乏力，部分患者表现为干咳无痰、咽部不适、肌肉酸痛，而极少数患者有恶寒、鼻塞、流涕。依据六经辨证实质，太阳病以恶寒、发热、身痛、流涕、脉浮为主要表现，此疫大多数患者并无上述症状，故太阳病者较少，因此，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤以及包括银翘散、桑菊饮在内以汗法解表为主的方剂均鲜有应用机会［5⁃6］。在国家卫生健康委员会的指南中亦未提及上述经典解表方剂，此也显现了疫病特点，即病情重于常见外感，易于传变入里。根据患者多以发热不恶寒、咳嗽、咽痛等特点，结合《伤寒论》相关条文（如第96条、第182条等），肺炎多属于阳明病、少阳病，或者太阳阳明合病，或太阳少阳合病。少阳病的病机实质，是病位在半表半里的阳证，其病理基础为“血弱气尽腠里开”，病邪突破了表证，到达了半表半里，表现为“口苦咽干目眩”“默默不欲饮食、心烦喜呕”等一系列症状，其与发生频率较高的“干咳咽痛”“食欲差”等症相呼应，临床可辨为少阳病。阳明病的病机实质，是病位在里的阳证，即里实热证。正邪交争于里，表现为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”，与肺炎的常见症状“发热且不恶寒”相对应。作为呼吸系统的传染性疾病，肺炎的咳嗽、喘息等肺系症状始终处于病证判定的核心位置，此便明确了其邪热壅肺、宣降失司的核心病机。结合之前的阳明病、少阳病，形成了肺炎以太阳少阳合病、太阳阳明合病为主的总体证候特点。另外，痰饮作为病理产物和致病因素，几乎贯穿了肺炎的全过程，患者表现为身重困倦、大便不爽、苔腻脉滑等，在六经辨证时需作为重要的兼加因素考虑在内，通过药味的增减或合用其他方剂，完善整体治疗方案。我们临床治疗的1例确诊患者，其症表现为发热、咽痛、目眩、口苦、干咳、纳呆、舌苔黄。根据《伤寒论》相应条文（如第263条、第182条）进行六经辨证：患者无恶寒发热并见，无肢体疼痛；除外表证，主要表现为口苦、咽干、不思饮食的少阳病，即半表半里阳证，加之发热、烦渴及苔黄等阳明病，故辨为少阳阳明合病。进一步辨方证：少阳阳明合病涉及诸多方剂，如大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤、柴胡去夏加瓜蒌汤等，而与症状相应者当属小柴胡汤；在阳明病方面，患者既无里实的大黄芒硝证，亦无心火亢盛的泻心汤证，而表现为里热炽盛的白虎汤证，故选用小柴胡汤加石膏。方证相应，本例患者用药后即获良效（后附病案详解）。此外，还有一些患者表现为低热，伴有乏力、食欲不佳及腹泻等症。依六经辨证，低热属太阳中风证，加之患者里虚，故出现上述诸症，符合太阳太阴合病，很多轻型、普通型和恢复期患者多见上述证候。六经辨证及辨方证是对病机的准确识别，最终落脚于对方剂的选择。正如经方大家胡希恕［7］所言：“辨六经，析八纲，再辨方证，此即中医辨证施治的方法体系……方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。”

2组方各千秋，六经参机变

在有关肺炎诸多版本的中医治疗指南中，针对“发热、咳嗽、喘息”主症，很多推荐方剂均以麻杏石甘汤为基础方。此方为治疗咳喘发热的太阳阳明合病主方，方中以麻黄宣肺解表，伍以杏仁定喘，以石膏直清内热，虽无除疫解毒之品，但着眼于太阳阳明合病的基本病机，以麻黄石膏相配以清宣肺中郁热而定喘，成为此次肺炎喘咳方剂的基础药对，体现了六经辨证对于整体病机把握的准确性，突显了方证辨析的重要性。在国家卫生健康委员会的第六版及第七版肺炎诊疗方案中，清肺排毒汤被列在确诊病例中医治疗方案的首位［8］，其药物组成为麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、石膏15～30g、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。本方由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等《伤寒论》中的多个经典方剂组合而成，全方蕴含了六经辨证及辨方证的精髓，体现出基于六经传变规律的防治原则。根据我们临床观察，肺炎患者多以发热、干咳、乏力，伴有痰不易咳、咽痛、不思饮食、腹泻便溏，而少有恶寒流涕为特点。清肺排毒汤中含有的麻杏石甘汤用于治疗“汗出而喘”的太阳阳明合病，射干麻黄汤用于治疗“咳而上气，喉中水鸡声”的太阳阳明太阴合病，小柴胡汤用于治疗“口苦咽干目眩”“默默不欲饮食”的少阳病并暗合石膏治疗“但热不寒”阳明外证，五苓散利水渗湿、温阳化气，兼顾津液运化；全方共奏清热解表宣肺、化痰温阳利湿之效。清肺排毒汤契合肺炎之整体病机，紧扣核心症状，疾病涉及的证候均涵盖于内。六经辨证明晰，方证特点突出。前期在山西、河北、黑龙江、陕西四省应用，共纳入确诊患者214例，总有效率达90％以上［9］，故国家卫生健康委员会颁布的肺炎诊疗方案将清肺排毒汤列为重点推荐方剂。此外，仝小林院士推荐的“武汉抗疫方”，即诊疗方案中寒湿郁肺证的代表方剂，其药物组成为麻黄6g、石膏15g、苦杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众15g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、茯苓45g、白术30g、焦山楂9g、炒麦芽9g、焦神曲9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。全方由麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等化裁而成，其中仍以麻杏石甘汤作为太阳阳明合病的基础方，合用葶苈大枣泻肺汤以加强泻肺平喘之效，并以藿朴夏苓汤、神术散以化湿健脾，达原饮开通膜原、祛秽除浊［10］。达原饮为吴又可专为疫邪伏于膜原之病所创。膜原之名首见于《黄帝内经》，其中《素问•疟论》篇和《素问•举痛论》篇均有记载，后世医家也多有阐述，基本认为是“腹之夹缝之外”［11］，但究其病位，正如《通俗伤寒论》所云：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”而再观《瘟疫论》对本方主治的描述：“憎寒壮热，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻或白厚如积粉。”虽然膜原之病位在《伤寒论》中未有提及，但究其方证，既有少阳病的“寒热往来”（憎寒壮热，发无定时）、“心烦喜呕”（胸闷呕恶）、脉弦等症，又有阳明病之“身热……不恶寒，反恶热也”（壮热）、烦躁、脉数等症，故达原饮实为少阳阳明合病所设，且更倾向于阳明病之方。方中去掉改善“血弱气尽腠里开”的人参，加入清热效果更强的知母，而以槟榔、草果和厚朴三药除去膜原之秽浊毒邪，与柴胡之半表半里的推陈致新功效不谋而合。肺炎与六经病变，其方虽异，但质却同；病位病性的名称虽异，但最终病机相同。是故我们强调把握六经的辨证方法，并依法化裁时方方剂，可有效用于肺炎的治疗。

3分期分型为首辨，个体辨证紧相连

国家卫生健康委员会的《病毒肺炎诊疗方案》，从第四版开始均明确给出了中医治疗方案，包括基本病因病机、分期分阶段及具体的中药治疗复方，自第六版起更加细化，将本病分为二期（医学观察期和临床治疗期）五型（轻型、普通型、重型、危重型及恢复期）九证（寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、湿毒郁肺证、寒湿阻肺证、疫毒闭肺证、气营两燔证、内闭外脱证以及恢复期的肺脾气虚证和气阴两虚证）一方（清肺排毒汤），为肺炎的中医防治提供了完备的依据。纵观新版中医治疗方案，在具体辨别证型前，首先细化了临床分期分型，将患者首先分为医学观察期及临床治疗期，体现了疑似患者和确诊患者在防治原则上的本质区别。其中医学观察期推荐用药基本为非处方用药，为很多具有类似肺炎症状的疑似患者居家隔离提供了中医干预方案；其次对于确诊患者进一步细化，分为“四型一期”，其目的在于更好地区分患者的病情严重程度，为选方用药进行初筛，进而为方剂的临床应用提供便利条件。这些分期分型突显了对疫病防治的基本原则，即疑似与确诊严格鉴别，轻证与重证区别施治。既是对中医辨证的有力补充，也是疫病防治指导思想质的飞跃。此外，肺炎的九个证型，其辨证以病因病机为基，但从其遣方用药分析，亦未出以太阳阳明合病、太阳少阳合病为主的六经辨证范畴。相应的组方有麻杏石甘汤、白虎汤、葶苈大枣泻肺汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤等经典方剂合用，而后世方剂的应用亦体现了六经辨证的主旨，如宣白承气汤，方中石膏、大黄合用，以石膏清里热，大黄泻大肠火，伍以杏仁宣肺止咳，瓜蒌皮清热化痰，全方为里实热之阳明病所设，共奏清热泻火、宣肺化痰之功［12］。沙参麦冬汤、达原饮等均符合上述精义，不一一累述。对于内闭外脱之危重型，用药以参附汤合用安宫牛黄丸，用于阳虚至极伴有热深厥深之重症。其补充了六经辨证用药之局限之处，更体现出治疗方案的优越性。综上所述，肺炎作为一种疫病，其名称虽新，但其病机未出六经方证之范围。谨守病机，准确发现病毒作用于人体后的一般规律，此为中医治病求本的根基所在。无论在理论上还是在临床实践中，辨析六经，确定方证，均显示出这种辨证方法对于今病仍然具有有效性。

4验案举隅

程某，男，44岁。初诊日期：2020年1月31日。患者肺炎确诊后接受莫西沙星以及阿比朵尔治疗，但体温始终未能降至正常，并伴有咽部疼痛、干咳等症，心情焦虑。刻诊：发热（体温38．0℃），咽痛，目眩，口苦，干咳少许，纳呆；舌质淡、苔黄。中医诊断：疫病；辨证：少阳阳明合病；方以小柴胡汤加减。处方：柴胡20g，法半夏10g，党参15g，炙甘草10g，黄芩20g，生姜10g，大枣15g，石膏20g。3剂。每日1剂，水煎，早晚饭后半小时服用。禁食辛辣。患者服上方1剂后体温即降至正常，2剂后咽痛、口苦症状皆大为减轻，3剂后诸症皆有改善。按本例患者口苦、咽干、目眩、不思饮食，依263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”及96条“伤寒五六日……默默不欲饮食，心烦喜呕……或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，此为少阳病，属于小柴胡汤方证。另患者发热无恶寒，依182条“阳明病，外证云何……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，辨为阳明病。其六经总属少阳阳明合病，其八纲为表及半表半里的阳热证。少阳证取小柴胡汤无疑，又因患者无大便干、无腹痛、无心下急，此为白虎汤方证，取石膏一味以清阳明里热，故最后方证为小柴胡汤加石膏。

作者:李晓晨 刘万里 刘若实 张杨 赵艺 任爽 单位:中国医科大学附属第一医院中医科