公立医院医生现状及激励机制分析

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医生是公立医院最核心的组成部分，医生的整体素质关系到公立医院是否能持续健康发展。新医改的逐步实施，使得“如何在保持公立医院公益性的前提下，最大限度激发医护人员的从业积极性”成为社会各界关注的主要议题。近日，北京同仁医院眼科青年医师王辉、河南省肿瘤医院乳腺科医生张恒伟、中南大学湘雅医院副教授肖育众的相继离世，再次将世人的目光聚焦到医生这个特殊群体身上。

一、公立医院医生的工作现状

2017年，实名医生平台医联联合艾瑞咨询共同了《中国医生生存现状调研报告》（以下简称《报告》），报告从工作强度、生活质量、疾病、心理压力、薪资和职业规划等多维度全面剖析当下中国医生的生存状况[1]。该《报告》将我国医生生存环境现状归纳为：工作强度大，学习无止境，饮食不规律，睡眠质量低，生活质量差，运动时间少，健康隐患高，过劳疾病多，心理压力大，薪资水平低，职业期待低，医患关系多等问题。医生工作强度大被列为首位需要关注的问题。2018年1月的《中国医师执业状况白皮书》显示，男性医师平均每周工作时间50.9小时，女性49.79小时，均超过国家法定每周工作40小时[2]。可以看出，医生的加班呈现普遍化、常态化、高强度化的特点，没有任何职业可以与之相比拟。央视主持人白岩松曾生动细致地谈论过一个医生的一天：“早上7点左右进病房，开始工作……8点到11点为病人的高峰期，很多医生是没有时间吃早饭的”“医生下到手术室开始紧张的核对，开始手术，一台短的一两个小时，接着又是下一台，长的十多个小时，一站就是一天……没有一个医生是可以按时吃饭的，没有一个医生是可以按时下班的”“而到了晚上，大家都安睡了，医生还是独自去办公室查对一天的病历”“值夜班的医生是睡不着的，永远有个神经是紧绷的，易惊醒，大家不知道的是，值夜班的医生，第二天是要正常上班的，一直到中午，或下午晚上才能去睡觉”“医生是没有假期的，一周里只有周日的下午可以稍微休息，节假日没有休息”。超负荷的工作量、快节奏的工作状态使医生身心疲惫，没有充足的睡眠和锻炼时间，大多数医生都处于亚健康状态。

二、公立医院医生的心理状态

近年来，医患关系呈现出日趋紧张的态势，医患纠纷时有发生，医患冲突不断升级，愈来愈多的对医生故意施暴和故意伤害事件，充分表明了当前医患关系的恶劣程度，已经不是简单的医患纠纷，而是成了破坏医疗秩序的恶性事件。2015年，中国医师协会的首部《中国医师执业状况白皮书》指出，64％的受访医生不希望自己的子女或亲人从事医疗行业。调查还表明，仅有27％的医务人员没有遭遇过暴力事件。发生伤医事件时，院方不顾是非息事宁人和无任何表示的占到了四成以上，这让很多医生感觉寒心[3]。2017年，《柳叶刀》公布的一项研究中指出，中国医生中最大的压力来源为医患关系，占比高达61.5％，表明了医生对患者的戒备心理和恐惧心态；2016年，《柳叶刀》分析了2005—2015年中国卫生和计划生育委员会公布的卫生年鉴指出：25～34岁医生的从业比例从31.3％降至22.6％，60岁以上医生比例从2.5％增加至11.6％，揭示了青年医生正成为医生群体离职的主力军[4]。《报告》指出：“97％的医生心理压力大，最主要的压力来自医患关系和工作时长，仅有2.9％的医生认为自己没有压力。同时，医生群体压力占比前6项的包括医患关系、工作时长、晋升要求、学术压力、工作氛围和生存压力”[1]。曾经“高大上”的医生职业，目前在医生心里已开始逆转，甚至报考执业医师考试的人数都在年年减少。三、公立医院医生激励机制探讨心理学家莱蒙和辛普森从心理学视角，将工作退缩行为划分为心理退缩和行为退缩两种模式[5]。前者指员工在心理活动上对工作情境的退缩,比如工作时间做白日梦、讨论私人话题、产生离职意向等；后者指员工在实际行动中表现出对工作的退缩，比如迟到、缺勤、上班睡觉等。员工由心理退缩引发行为退缩并最终导致离职行为的产生。现如今，由于工作强度大、医患关系紧张等种种原因，很多医生都产生过种种不愿意继续从医的想法，伴随着各种负面因素的强化，离职的心理与日俱增，最终可能会导致离职行为的发生。医生的被动工作或者离职会造成医院发展的停滞不前，优秀人才的流失甚至会给医院发展带来毁灭性的打击。那么，对于如何激励医生的从业积极性，从而确保医院的健康可持续发展这一问题的思考和研究显得尤为重要且必要。（一）国家要进一步加大对基层医院全方位的支持力度，有效提升基层医院的综合服务能力，充分开掘和利用基层医疗资源由于医疗资源布局不合理，我国优质医疗资源主要集中在三级公立医院。即使是常见病和轻微病，绝大多数患者更愿意到三级公立医院就诊，医生数量相对不足，导致医院人员配备不足、排班及休假制度安排不合理[6]。目前，我国分级诊疗制度效果还未充分实现，由于基层医疗卫生机构医疗服务的能力和水平的限制，加上基层群众对医疗服务和用药水平期望值的不断提高，现在很多患者直接去大医院就诊且比例比较高，造成了公立三级医院医生的相对不足，工作时间无规律、频繁值夜班、超负荷运转成为公立三级医院医生工作的常态。所以，政府要继续加大对基层医疗机构各方面的资金支持，增加对基层医疗机构基础设施投入、骨干人才培养、重点学科建设、医疗设备配备等资金投入，进一步提升基层医院服务水准和服务能力，充分利用基层医院现有资源，有效缓减公立三级医院医生工作压力。（二）公立三级医院要充分发挥品牌优势，积极探索与基层医院建立医联体，促进优质医疗资源下沉，最终有效缓减公立三级医院“一号难求”、基层医院“门可罗雀”的现象，间接为公立三级医院的医生工作量“减负”依据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)文件要求，“各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，充分发挥中央、地方、军队、社会各类医疗资源作用，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体”。以三甲公立医院河南省妇幼保健院为例。2015年河南省妇幼保健院联合河南省地、市、县级妇幼保健服务机构，共同发起成立了河南妇幼联盟。河南省妇幼联盟在政府的指导下，抓住机遇，充分发挥品牌优势，与基层妇幼保健院建立医联体，在人才培养、学科建设、医院管理、科研教学、信息共享、双向转诊、远程会诊等方面与联盟成员单位之间展开合作，逐步形成资源共享、利益共享、责任共担、发展同步的妇幼专科联盟，全面提升了基层妇幼保健院各方面的服务能力。目前，河南省妇幼联盟成员单位将近700家，坚持每年组织召开河南省妇幼保健院院长论坛，推广临床新技术、管理新举措，加强各市县妇幼保健院之间的沟通与交流，相互吸取经验、借鉴做法、拓展思路、共谋发展，促进河南省妇幼工作的开展。在河南妇幼联盟的基础上，为了进一步促进深层次的交流，依次成立了河南省妇幼护理联盟、生殖联盟、儿科联盟、儿外科联盟、药学联盟、妇科联盟、儿童康复联盟、产科联盟、检验联盟、病理联盟、放射联盟、麻醉联盟、健康教育联盟等，组织联盟内部成员单位之间的走访交流，构建交流互动、资源整合、知识集成、服务共享的平台，最大化发挥联盟平台的综合服务效应。建立区域医疗系统，建设以妇幼协同诊疗为特色，集临床会诊、双向转诊、影像会诊、心电会诊、病理会诊等远程服务的高效远程会诊系统，提高医疗帮扶的深度、广度和及时性。充分发挥河南省妇幼保健院住院医师规范化培训基地的作用，培养高层次人才，有效地解决基层优质人才匮乏和能力薄弱的问题。选派团队常驻帮扶、精准帮扶，采取选派业务骨干到县级医院进行指导培训、举办基层医师培训班及健康教育班、联盟成员单位内实行免费进修等多种形式，把最新的妇幼保健技术成果和适宜技术，推广到河南省各基层医院，为基层医院培养了近万余名骨干医师队伍，满足基层群众就医需求，实现了从“输血式帮扶”到“造血式帮扶”的转变，强化了县（市）医院在农村医疗卫生三级网的龙头作用，提升了基层医疗服务水平。河南省妇幼保健院通过以上多种举措，对基层医院进行专项帮扶和手把手传授，指导基层医院二级临床科室建设，使一些原本濒临关门的基层医院，走上了快速发展的道路。（三）国家出台专门的医疗服务法，切实保障医生的生命健康权，提高医生工作的安全感，减少医生流失现象据相关调查，全国有73％的医院出现过病人及其家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；77％的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的情况；61％的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等情况[7]。最近几年，“医闹”现象愈演愈烈，“医闹”之患屡禁不绝，严重妨碍了医院工作的正常秩序，严重打击了医务人员的工作积极性，导致我国医务人员的直接或间接大量流失，严重影响我国医务事业的发展，国家亟待出台专门的医疗服务法，切实保障医生的生命健康权力。中南大学法学院院长陈云良说：“目前几乎所有主要的医改措施都停留在政策层面，而基本法律制度长期缺位。从保障公民获得基本医疗服务的角度出发，亟须出台一部基本医疗服务法，系统规定政府提供基本医疗服务的义务、医患双方的权利义务，使公民健康权成为一项可实施、可救济的基本权利。”为了切实保障医生的人格尊严和人身安全不受侵犯，国家亟待建立专门的医疗纠纷预防和处理机制，妥善处理医疗纠纷，维护医疗秩序，才能对那些以医疗纠纷为借口扰乱医院正常秩序的人予以依法惩处，给医护人员创造良好的从业环境。（四）建立并完善岗位聘用、薪酬分配、职称晋升、评优评先等制度，全方位完善医生激励机制，不断激发医生的从业积极性和提高工作获得感公立医院要建立和完善岗位设置和聘用制度，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，制定一套完整、公正、透明的岗位聘用标准，让医务人员能够通过公平公开的方式来竞聘必仪的岗位，将工作岗位作为医生实现人生价值的舞台[8]。目前，绝大多数公立医院在薪酬管理方面问题比较突出，薪酬分配不合理，大大降低了医疗人员从业的积极性。公立医院要探索制定一套较科学完善的薪酬管理制度，能根据医生业务水平高低、工作量多少、工作环境好坏、患者满意度高低、承担风险大小、工龄多少、职称高低以及学历层次等全方位进行薪酬分配系数，从多角度激发医生强烈的工作积极性，为医院的发展做出更大的贡献。对各个岗位进行分析与评价，建立有效的考核机制。根据马斯洛需求理论，物质激励满足一个人的需求时，其他方面的需求将会应运而生。针对医务人员而言，公立医院要为医务人员提供一个公开透明、公正公平的职称晋升机制。良好的职称晋升机制可以为医生建立起科学明晰的职业规划，指明在今后工作中努力和发展的方向，正确地引导和帮助员工切实将个人职业发展和医院发展目标有机结合在一起，进一步培育医生对医院的认同感、忠诚感以及敬业精神，可以有效地减少甚至消除员工对于晋升的不公及消极方面情绪，使医生持以高度工作热情[9]。在这个过程中，医生能体验到由于职称晋升所带来的自我价值实现感和被尊重的喜悦，从而激发起医务人员的工作创造性，提高医生对于职业的满意度。医院的各项评先评优活动要尽量向临床一线医生倾斜，回归医院治病救人的公益性诉求，激发医生的从业荣誉感、高尚感和使命感，不忘从医初心，牢记救护使命，恪守医道、廉洁行医，坚持医者品格，真正做到为人民服务，为患者着想。（五)医院制定和完善医生培养相关政策，提高医生培养服务意识，为医生实现个人价值提供优厚的物质条件和工作环境医院可以从这几个方面着手改善优化医生的工作环境和发展空间：完善带薪学习制度，医生进修期间享受有工资、奖金，鼓励医务人员提高专业理论水平；制定学历学位提升资助政策，鼓励医生利用业余时间提高学历层次；建立出国境培养专项基金，鼓励医生出国深造：加大科研立项、科技、科研成果及成果转化等的奖励力度，加强重大科研项目的配套经费支持，加大高水平学术文章和科研成果的奖励力度；加大院内人才培养力度，对选拔出的人才根据评估结果给予相应的经费、人员配备、学术交流等方面的支持；加大医院青年基金支持力度，设立“院内青年基金”及“博士启动金”等项目，为青年人才提供科研经费支持，孵育和促进青年科技人才成长；制定学科带头人培养政策，对中青年骨干医生进行重点培养，安排院内学术职务，提供科研启动经费和研究平台，推荐学会任职，出席国内外高层次学术会议，鼓励主办学术会议，选送后备学科带头人到国内外一流机构跟踪相关前沿成果。根据年龄结构、学术结构、技术水平、科研创新能力等合理划分人才层次，分类分层分级培养，全方位盘活人才资源。医院应尽量创造良好的工作环境，为医生提供展其所学，发挥其所长的用武之地，搭建好医生发展的事业舞台，使其顺利实现人生自我价值，减少医生因事业受挫而流失的现象。(六）医院加大人文关怀，关注医生心理健康，解决医生后顾之忧随着人类疾病越来越复杂，各种疑难杂症层出不穷，而患者就医的心理期望不断增强，使得医疗服务行业面临前所未有的挑战。医务工作者一直以来都是高压群体，每天忙于门诊、手术、写病历，同时还要遭受上级催促、患者抱怨等负能量，医生的心理健康问题与日俱增。所以，医院在提倡医生奉献精神确保医院公益性的同时，也要营造家庭式人际关系，关注医生的身心健康，给予医生充分的理解、补偿与抚慰。建议医院聘请优秀的心理辅导老师，开设专门的心理咨询室，随时解决医生出现的心理问题；定期邀请优秀的心理专家进行相关的辅导和讲座，使医生掌握一些基础的心理知识，能学会对自己的心理进行自我调节；定期组织医生进行心理测评，准确掌握医生目前的心理状态，及时发现心理问题，做好疏导和排解工作[10]；把心理培训课程作为培训考核的一项重要内容纳入职工岗前培训以及日常培训日程，提高医生的心理素质，能以更好的心态去适应繁杂多变的医疗工作。医院工会应积极建立各种活动小组，定期组织不同形式的文娱活动，使医生能在工作间隙愉悦身心，释放工作压力。医院工会应加大人文关怀力度，切实解决医生的后顾之忧。医院领导应深入基层，了解每位医生家庭情况和所思所想，知晓其生活方面的实际困难和需求，提供必要的精神支持、资金支持和物质支持，切实解决每位医生面临的难题和困境，比如子女入学、就业、父母疾病诊治等各方面问题，缓减来自医生家庭方面的压力，使医生能保持良好的心态来安心工作、为病人服务。

作者:李飞飞 单位:郑州大学