公立医院医疗改革论文

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摘要：党的报告指出，我国社会的主要矛盾已经发生了改变，主要矛盾中的不平衡不充分的发展，不仅表现在地域上，也表现在社会发展的方方面面，就医疗卫生领域而言，主要原因是医疗服务供给的不足，要解决这一矛盾，就要进行深化医疗服务改革，公立医院作为我国医疗服务体系的主体，不仅是我国医疗深化改革的主战场，更承担着人民群众对健康需求的责任。因此，全面深化西藏公立医院改革，是实现西藏决胜全面建成小康社会的重要保障，是实现经济社会与人民健康共同发展、建设社会主义现代化的重要战略。

关键词：改革；公立医院；财政补偿

党的报告指出，我国社会的主要矛盾已经改变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。从医疗卫生方面看，要解决我国社会的主要矛盾，满足人民日益增长的美好生活需要，就要转变医疗理念，以“治病为主”的传统医疗理念转变为“以人民健康为主”，深化医疗改革，从医疗服务改革发力，而公立医院改革为医疗服务体系改革的主体，是推进健康西藏建设，决胜全面建成小康社会和实现社会主义现代化的重要健康保障，是实现经济社会与人民健康共同发展的重要战略。

一、公立医院财政补偿机制改革研究背景

（一）公立医院财政补偿机制改革的意义。党的报告指出，我国社会的主要矛盾已经发生了改变，主要矛盾中的不平衡不充分的发展，不仅表现在地域上，也表现在社会发展的方方面面，就医疗卫生领域而言，主要是医疗服务供给的不足与人民日益增长的健康需求的矛盾，要解决这一矛盾，深化公立医院改革势在必行，切实解决人民群众“看病难、看病贵、看不起病”的民生实际困难，同时，也要注重解决医疗服务主体的切实困难。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，不仅是我国医疗深化改革的主战场，更承担着人民群众对健康需求的责任，是人民群众的迫切健康希望，是推进医疗服务体系向更高质量和效益、更适应社会发展需要、更符合人民群众意愿的层次发展。实现医疗服务理念和服务管理的现代化，从多维视角下，长久发展角度下保障人民群众的卫生健康，增强人民群众的安全感、获得感和幸福感。（二）公立医院改革的发展历程。1959年西藏进行民主改革以来，百万农奴翻身做了主人，西藏人民从经济、政治、教育、医疗卫生等领域享有公民基本权利。民主改革前农奴生病无法得到医治，没有看病的自由，民主改革后，医疗卫生供给发生了性质改变，从只为贵族提供医疗服务到西藏人民都享有医疗服务的权利。1978—1980年改革开放后，医疗卫生进行了第一次改革，为适应经济快速发展的形势，运用经济手段管理卫生事业。随后，允许个体医生开业行医，打破了国营医疗服务在医疗卫生领域一统天下的局面，公有制经济和非公有制经济共同发展。1985年，卫生部提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”①。1992年，卫生事业进入市场化阶段，主要转变为，依靠乡镇企业的力量支援卫生院的建设，在不影响医疗工作的情况下，农村卫生院及多于工作人员可以兴办工厂，以自身促发展，增强经济实力，即“以工助医”、“以副补主”。2000年，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。加快促进医疗机构的市场化，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目。2005年，市场化医改问题凸显，中国医改再次引起关注。2009年，国务院出台最新医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年），重点提出五项改革①。2012—2015年，国务院出台了一系列医改政策，例如公立医院改革，提出全面取消药品加成破除“以药补医”的医疗体制，从县级公立医院综合改革到加快推动公立医院改革步伐再到全面深化公立医院改革。2015年，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，继续城市公立医院深化改革，建立了公立医院运行机制、强化医保支付和监控等政策。2017年，实现了全国所有公立医院取消药品加成，收费渠道由以前的服务收费、药品收入和政府投入三个渠道，改为政府投入和服务收费两个渠道，同时进一步深化改革，采取积极的财政补偿机制，促进医院良性发展。2018年，国家卫计委《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》提出，财政向县级医院倾斜。

二、公立医院与财政补偿机制之间的关系

（一）公立医院改革与财政补偿机制之间的关系。改革前，公立医院收入包括服务收费、药品收入和政府投入三部分，而药品收入中主要为药品加成收入，也是医院收入的重要来源，改革后，公立医院收入变成服务收费和政府投入两部分，取消了药品加成收入（中医药饮片除外）这一项，这就为公立医院的运行带来了很大压力，公立医院既要坚守公益性，又要维持各项开支，如何在不依靠药品加成收入，让公立医院更好发展运行，是公立医院亟待解决的问题。优化医疗服务，完善医疗服务体系，适当提升医疗服务价格不足以弥补目前公立医院所面临的资金链断缺问题，公立医院改革后的运行维持，很大一部分只能由财政补偿机制所填补。因此，财政补偿机制是公立医院改革好坏的保障，是资金投入的基础，公立医院的成功改革是财政补偿机制的效益实现。公立医院公益性是财政补偿机制的价值体现，财政补偿机制是公立医院改革坚强的财力后盾。（二）公共财政直接补偿公立医院的必要性和重要性。公共财政直接补偿公立医院的必要性和重要性从以下三方面考虑：第一，由公共财政的性质决定的，公立医院提供的服务具有公益性，符合公共财政的本质。第二，从社会效益方面来讲，公立医院的改革是利国利民的好事，是社会公平性的体现，保障了人民生活群众的福利水平，尤其在重大自然灾害和重大公共事件的处理上，政府职责主要是通过公立医院进行体现。例如2003年的非典事件，政府第一时间控制药品市场，免费发放预防药物。第三，制度设计上的必要性，从供给角度来说，医院没有选择病人的特性，对医院而言，只有病人，高低贵贱之分，因此，医院具有公平性，医生在看病时，不会有选择病人的特殊性，并且及时给予病患治疗方案或建议，所提供的医疗服务是普遍的，具有可及性；从社会医疗保险需求方的角度而言，病患与选择医院和医生的权利，社会医疗保险能提高病患的支付能力，但对其相对医院来说不具有公平性和可及性，综上，公共财政只有直接补偿公立医院才能充分发挥出公共财政的效力，提高民众福祉，作出社会贡献。

三、公立医院发展现状及财政补偿机制改革带来的成效

公立医院是我国医疗服务体系最重要的组成部分。推进医疗服务改革、提升医疗服务水平和效发展论坛2019.3率，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节，也是新医改中的重点。目前，西藏实施公立医院改革后，积极的财政补偿政策在实际运用中取得了显著的成效。（一）西藏公立医院发展的现状。党的十八大以来，我区按照中央提出的一系列医疗改革的政策，进行了公立医院的全面深化改革，重点是各级各类公立医院的综合改革。2017年，我区已基本建立现代医院管理制度，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医新格局。在2018年公布的推进医改排行中，我区的公立医院综合改革从全国第31名跃升到第18名，公立医院的深化改革为西藏精准扶贫也做出了突出贡献。2108年，全区通过健康扶贫脱贫达到38977人，拉萨市被国务院确定为2016年公立医院综合改革成效较为明显的试点城市；日喀则市被确定为2017年度公立医院综合改革真抓实干成效明显地方；已建成4个自治区级县级公立医院综合改革示范县①。从医院医疗设施数量上看医院深化改革的变化，全区医院从1959年的11个增加到2017年的152个；全区的医院床位由1959年的480张增加到2017年的11854张；全区医疗卫生专业技术人员总数从1959年的791人增加到2017年的16503人（如精医疗器材CT扫描、B超、核磁等先进的医疗设备在西藏普遍采用，这都离不开中央、自治区政府的大力支持和财政投入。从图1看出，民主改革以来，医院的数目增长没有太大变化，但医院床位数和专业技术人员数量呈快速增长趋势，由此可见，医院的规模发展变化较大，主体功能逐渐完善。（二）公立医院财政补偿机制改革取得的成效。1.减少医院经济负担和财务风险，促进医院正常运营和发展。公立医院实施改革后，对药品价格进行了严格管控和调整，最具影响力的便是取消药品加成，公立医院改革前，药品加成是医院的重要收入来源。公立医院改革后，由于公立医院的公益性，有时会承担一些社会突发性公共卫生事件等治疗成本，而医院与医疗保险机构都是实行后付制的结算方式，因此会导致医院短期内面临资金链断缺的风险。积极的财政补偿政策改变了公立医院取消药品加成后的被动局面，使公立医院变被动为主动。现阶段，我区财政对三级医院补助40%，二级医院补助50%。2016年财政用于医疗卫生的支出699706万元,2017年财政用于医疗卫生的支出937958万元。2.积极的财政补偿机制，有利于调动医务人员工作积极性。我们要认真贯彻落实提到的“两个允许”精神②。通过积极的财政补偿机制，建立起符合西藏医疗行业特点的薪酬制度。现阶段，我区公立医院编制内人员工资的86%左右由财政补偿承担，在全国这一比重已很高了，高收入、高奖励使医务工作者劳有所值，充分调动医务人员的工作积极性。3.提高了政府公信力。政府通过积极的财政手段，减少取消医疗服务药品收入所带来的负面影响，使人民群众不仅没有受到治疗价格的上涨，反而得到了更好的医疗服务，享受到公立医院改革带来的药价下降的实惠，人民群众对政府的服务功能、反应能力、职能效率有了更高的评价，更可信的依赖。

四、存在的问题

我区公立医院改革目前仅将取消药品加成作为主要改革措施，没有从医疗、医保、医药“三医”联动的角度整体设计改革方案，管理体制、药品流通体制、财政补偿机制监管等方面缺乏实质性、突破性的改革措施。（一）“软硬实力”发展不均衡，医疗服务改革受限。医疗服务改革旨在提高医疗服务水平，让人民群众花的物有所值，从而产生获得感。就西藏实际区情出发，财政补助流向在完善基础设施建设、医疗设备购买、民生保障、体制机制完善等方面有了突出贡献，但还存在医务工作者“软实力”水平提高方面的缺失，例如从患者角度，公立医院的医疗水平并不是绝对权威性的代表，自治区人民医院与阜康医院有可替代性。从公立医院的角度，并没有高度重视医务工作者的医疗技术水平，医疗人才队伍建设不成熟，人才流失现象严重，难以形成有效的效益链机制。（二）药品流通体制改革没有同步推进。药品加成取消后，药企与医院和医生之间的利益联系并没有切断。由于药价本身虚高，医院购进药品时，在同等药效下更愿意购进包装贵的药，从而赚取差价，医生开药时依然会开大处方和高价药，药物不合理使用和滥用现象严重。药品加成的取消，不仅没有突出公立医院改革的良性循环，反而从另一方面暴露出医院为盈利，购买昂贵耗材，或者大病小病先检查的丑行，“以检查补医”、“以耗材补医”等新问题不断出现。（三）财政补偿内控机制不健全。财政补偿支付方式较为单一，补偿对象范围控制在自治区级、地（市）大型医疗服务。对补偿对象的考量不全面，缺乏量化性指标的考核。传统的公立医院医疗补偿机制以定向补助和定额补助两种方式为主，补偿方式的固定性容易造成公立医院获取财政补偿的垄断性，从而造成公立医院发展不均衡。同时，城乡医疗机构补助差异大，西藏在财政医疗补偿机制中，重点侧重于对自治区级、地（市）级公立医院的财政补偿，对县级、基层医疗机构的补助没有明显增加，根据就近原则，首先接触到农村居民看病的基层医疗机构服务能力低下，农村居民看病难、看病贵现象依然存在且更加突出。

五、全面深化公立医院财政补偿机制改革建议

报告中提出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，通过全面深化公立医院财政补偿机制的改革，增强政府公信力和执行力，充分发挥公立医院的公益性，让人民切实感受到新医改带来的民生保障水平的提升。（一）完善财政补偿机制，着力提升医疗卫生服务能力。第一，全面深化医改，推进公立医院综合改革，建议做好分级诊疗、临床路径管理、家庭医生签约、地就医结算、取消药品加成等重点领域改革，建立以公益性为导向的医疗服务考核评价体系，健全社会办医政策机制。第二，完善对重大病的财政补偿机制。因地域、气候、环境等造成的地方性重大病、农牧区普遍存在风险的疾病要重点关注，避免因病致贫的返贫。不同地区根据自身财政状况，对补助标准可自行调节，同时做好资金使用监管，建立相应的监管机制、补助标准机制、补助范围等，从确认范围、病情情节、家庭承受程度、补助标准、资金使用监管等形成配套体系。第三，提升医疗防灾减灾应急能力。医疗防灾减灾应急能力是对医院综合素质的考量，从领导决策、药物储备、医师力量、医疗水平、救援方式等各方面的综合协调。医疗防灾减灾应急能力是政府通过医院实行公益性的体现，减少社会负面效应，控西藏发展论坛2019.3制社会局势。从决策系统、物资储备机制、救援多维方式都需要财政资金的支持，尤其是物资储备机制是长期性工作，加大财政补偿机制，是提升医疗防灾减灾应急的资金保障。（二）建立过渡财政补偿机制，减缓取消药品加成的消极影响。公立医院改革后，药品加成的取消对医院收入和医疗资金链的连接造成了很大冲击影响，为了减缓取消药品加成的消极影响，建立过渡性财政补偿机制。首先，理顺医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳动价值的医疗服务价格；其次，逐步建立以成本和收入结构变化为基础、体现公立医院公益性和医务人员技术劳务价值的医疗服务价格动态调整机制；最后，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格。（三）加强绩效评价和财政监督，增加公立医院改革效益。传统的财政补偿机制缺乏科学合理性，从政府对公立医院财政补偿支出的监督和医疗服务的财政补偿支出两方面考虑。对于政府财政补偿支出而言,建议整合卫生专项资金，优化财政资金支出结构，建立结果为导向的卫生投入机制，制定严格的标准,打破单一的补偿方式,一定程度上向基层医疗机构倾斜提供一定的补偿。对于医疗服务的财政补偿监督而言,医疗服务的财政补偿支出建议建立一定的量化考核指标（量化考核标准设立以医疗服务维护公益性效力为根本），建立财政补偿评估制度,若当年的医疗服务财政补偿支出达到量化考核的标准，下一年将足额发放，若没有达到量化考核的标准，将酌情适当减少发放额度，从而提升医疗服务财政补偿机制效率。（四）以积极的财政补偿机制，完善医疗人才队伍建设。第一，加强人才引进，提供智力支撑。加大对高端专业人才引进力度，引进的高端人才按有关规定应享受特殊生活补贴、工资、社会保险、住房优惠、子女教育等相关待遇，建议根据毕业院校、从业经历年限、技术水平等不同方面相应给予固定数额的配套补偿。在人才引进中，重点侧重偏远地区及基层医疗机构的人才引进，基层医疗服务的人才缺乏、流失等问题严重，给基层医疗服务改革带来了一定困难，医疗服务水平低，达不到医疗服务改革硬性条件，使医疗改革不能均衡推进，同时，由于县级自身财政能力有限，资金缺口较大等原因无法从县级财政层面内部消化。第二，从自治区、市级财政决策中应统筹考虑，建议根据对县人才需要缺口，周边县、乡、村辐射效力衡量，重要交通要道县、具有一定良好医疗服务基础的县等综合因素的考量，通过政府定时定额拨付的方式扶持一批县优先发展。第三，加大人才培养，提升医疗服务水平。人才紧缺一直是西藏各行业领域普遍存在的问题，对于医疗领域，不管是在条件好的医疗服务，还是条件差的医疗服务都存在人才紧缺的问题，我区现在为缓解人才紧缺问题，主要解决方式是通过人才引进和“组团式”援藏来缓解，但对弥补医疗人才缺乏这个大缺口，人才引进和“组团式”援藏存在引进成本高和效力短暂的问题，因此，应有“输血式”改为“造血式”，人才培养才是解决人才短缺的根本。为更好的培养人才，建议一方面建立积极有效的激励机制，设立医疗研究基金，支持医疗服务重点学科发展，各级财政按比例配套专项资金用于医疗服务重点学科的发展。另一方面，建议拨付专项资金，加强医务人员对外交流学习机会，提升自身专业能力，激发医务工作者在医疗过程中的积极性，学习研究该领域的最新、权威医疗技术，在重大病例中能有独当一面之力，以实力征服患者，使群众享受到更好的医疗服务。

参考文献：

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作者:李雅娟 单位:西藏自治区社会科学院