医院信息系统与医保网络系统研究

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【摘要】目的：是探讨医院信息系统与医保网络系统衔接。方法：为通过分析目前医院信息系统与医保网络系统衔接的矛盾，从源头找到解决问题的方法。结论：是实行医疗保险计算机系统管理势在必行，医院必须要建立比较完整的信息系统，配置相应的大型服务器、数据库和相应的网络通讯设备，开发医院信息系统，建设医院管理信息系统，强化医院管理，迎接医保改革的挑战。

【关键词】医院信息系统；医保计算机网络系统；衔接

1引言

最近几年来，我国的医疗卫生事业迅速发展，医疗保险制度改革力度逐年加大，使得医保覆盖范围越发广泛，医疗管理部门管理机制的构建也更加完善、规范，这一过程中，自然而然的提高了对于医疗保障数据统计分析的要求，在此时展形势下，必须对医疗保险进行有效管理，借助计算机技术手段，提高管理水平，还应与医院内部信息系统紧密相连，发挥其应用优势。但是，由于医院的信息系统和医保的网络系统的要求不尽相同，连接中出现一些亟需解决的问题，因此需要对相关问题进行一些讨论，并提出解决问题的办法。

2实行医疗保险计算机系统管理势在必行

医疗保险管理涉及的数据量极大、实时性要求很高，因此没有计算机管理系统，基本医疗保险制度就不可能按时、顺利实施。计算机系统在医疗保险管理中发挥了重要作用。但原有的计算机系统已经不能适应新阶段医疗保险管理的需求，存在的问题有：（1）难以确保保险管理、医疗监管过程中数据信息的准确性、可靠性、及时性，最终很难达到医疗保险工作的有效控制、监察以及分析评价的目的。（2）原有的计算机系统核减个人医疗费用，计算个人支付、统筹支付、公务员补助、大额补充保险、生育保险、工伤保险。其工作繁重，常因个人原因出现判断失误以及计算偏差等各类问题，也很难对每笔医疗费用进行准确审核以及支付，无法有效控制医疗资金的投入。（3）传统的管理模式下的医疗保险制有失公平，主要体现在保险金筹集、资格审查以及保险费用利用等政策条文方面，它们彼此间难以保持一致，或实现有效统一。（4）未能结合以往的运行状况，对数据信息进行有效统计，亦或是借助数据模型、数据统计方法等，对未来某段时间内的保险资金支付、筹集情况以及被保人的健康程度等进行有效预测，不仅如此，也无法将与之相关的医疗保险规划以及解决措施上报给领导，建立一套科学的包括预警、评估的评价体系，医疗费用的审核、查阅、存档、统计报表的编制汇总等工作也是非常繁杂的，很难适应管理的需求。因此实行医疗保险的计算机管理势在必行。

3医院信息系统和医保计算机系统衔接的相关问题

医疗保险工作的落实体现了一定的繁杂性，它属于典型的社会系统工程，主要涉及医疗机构、参保单位以及医疗保险经办机构等多个企事业单位，除此之外，此项工作包含：参保患者的投保、就医、补偿等多个环节，需要医保计算机系统和医院信息系统衔接，要求医院使用的医疗保险的管理软件应与医保管理部门的计算机系统相匹配，并留有与之相连接的接口，以满足医保管理部门的要求，实现实时传送数据。这一过程中，医院所利用的医疗保险相关软件，必须与医保管理部门所运用的计算机系统相匹配，留有连接口，尽可能满足医保管理部门的不同要求，保证数据有效传输，体现数据信息传输的精准度。但此环节也会存在各类的问题以及矛盾，医院运用的管理软件通常与医保部门所运用的计算机系统相比更加先进，医院在进行数据信息提取、搜集、整合以及储存的过程中，需要完善的、系统化的计算机管理系统的支持，必须满足上述所有功能需求。但是，医保管理部门所运用的保险系统相对独立，主要为医院信息管理系统，两者所运用的接口很难有效衔接，亦或是传输数据信息。因此“医疗保险系统接口”便起着医院与医保信息连接的桥梁作用，但双方衔接需要的条件和注意的问题如下。3.1医疗保险联网设备的购置及费用。（1）医保接口软件程序；（2）影像传输软件；（3）路由器；（4）DVD刻录机；（5）读卡器；（6）客显；（7）医保应用软件；（8）医院联网费用；（9）前置机服务器；（10）医保系统需要和医院的医院信息系统（HIS）连接接口程序费用；（11）需购买计算机、读卡机、打印机、防病毒软件、后备电源等。3.2医疗服务收费项目的衔接准备。基本医疗保险偿付范围涵盖河南省基本医疗保险服务设施目录以及医疗保险药品目录等，需要结合医疗保险的规定，要求医保病人在医保定点医院，结合目录中的要求，根据实际比例，分别由大额医疗保险、个人以及基本医疗保险统筹基金进行全面支付，这一过程中保险偿付范围内的药品，病人需自行支付。但为了达到双方程序对接的目的，医院通常将HIS中的中药、检查、护理、西药以及治疗等相关价格目录与医保目录中的收费标准进行对比，而后制定相应的价格标准，利于日后审核监控工作的开展，同时也可确保医保结算的准确度。不仅如此，医院也要结合医保局所制定的收费规范以及医院内部的收费标准，将两者有机结合，最后参照社会保障部门以及国家劳务部门等所下达的硬性标准，对费用限价、使用权限、项目类别、控制比例等属性加以阐述，使医院数据库内的诊疗项目与同名称药品有效匹配，最终对监控审查费用以及医疗费用等精准结算。

4医院信息系统和医保计算机系统衔接的问题解决办法

4.1医疗保险计算机系统与医疗信息系统必须有效衔接。做好医疗保险计算机接口功能开发工作，而后对医保病人的基本信息进行完善，尽可能为病人的权益提供保障，在治疗过程中减少资金投入，充分享受基本医疗保险统筹基金。这一过程中，需要将病人的住院号、诊疗费用以及相关文件导入到外挂接口程序之内，及时、准确、自动结算，医保局还需结合医疗维护的基本需求，对病人的自付金额以及自费金额进行有效计算，在此之后，明确公务员补助、统筹基金以及大额补充保险等相关支付金额，医院必须严谨参照基本医疗保险信息管理系统的相关要求，交诊疗项目、病人的就诊信息、服务设施项目以及收费标准等相关数据上传到医保药品目录之中，保证信息传输的准确性、有效性、及时性。4.2构建完善的查询系统。此项工作的落实尤为必要，要求相关医保局内部人士应对数据信息进行严谨审核，而后运用计算机内部程序对数据进行准确分析，再针对各个定点医院所上传的诊疗内容全面查询，动态掌握医保病人的就诊费用以及支付情况。除此之外，查询系统的构建过程中，还应设置医院指标监控菜单，明确医保费用报销过程中的药品比例、总量控制以及单病种费用控制等等，医保中心负责人其工作职责主要为汇总系统内部数据，并进行实时分析，针对异常数据，及时处理，委派专业人员到相关医院进行查核，将系统内部数据导出，利于查核工作的开展，起到对医疗行为、医疗费用支付行为监管的作用，将医保政策全面落实，加大执行力度，使相关医院管理人员及时发现内部运营问题，及时整合、妥善处理，使之管理模式更加人性化。如若发现监管指标超标的情况，那么应向定点医院发出不同程度警告，或是存在非常规医疗消费行为，那么也需通过警告的方式，引导医务人员以及参保人员发现问题，将问题扼杀在襁褓之中，避免医疗保险管理工作中出现漏洞。日常工作中，应对所搜集的数据信息进行综合统计、全面分析，使医疗保险管理水平得到有效提升，提高医疗保险管理效率，为我国医疗卫生事业的发展注入动力。

5结论

随着我国各项事业改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，医保制度的改革对医院建设信息系统提出了很高的要求。医院必须要建立比较完整的信息系统，配置相应的大型服务器、数据库和相应的网络通讯设备，开发医院信息系统，建设医院管理信息系统，强化医院管理，迎接医保改革的挑战。通过医院和医保管理部门加强合作，促进医院管理改革，医院通过减员增效、降低医疗成本来适应医保体制改革，而不是降低医疗服务来降低医疗成本，共同创造医院体制改革的良好政策环境，为参保患者提供良好的医疗服务。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，从而促进医保管理部门、定点医院、药店、参保患者的人性化管理和谐发展。

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作者:尚丽 单位:河北省华北理工大学附属医院住院处