多学科协作与医疗质量相结合

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摘要：本文通过对多学科协作（MultidisciplinaryTeam，MDT）的定义与背景的阐述，并对开展MDT与医疗质量相结合的管理模式进行探索，为推广多学科协作模式，提升医院对疾病的综合诊疗水平，保障医疗安全，改善医疗服务，提高患者满意度等提供了参考。

关键词：多学科协作；医疗质量管理；相结合；参考

现代医学科学技术的快速发展与人类社会日益增长的健康需求，迫使医学专科由原有的综合学科向专病科学方向发展。这一方面促进了医生对专业技术的创新与提高，但另一方面患者容易被医生的专业局限性误导，甚至产生错误的诊疗决策。从科学发展史来看，科学经历了综合、分化、再综合的演变发展过程，医学的发展也将经历这一过程。为此，现代医学发展再次将专科综合，提出多学科协作（MDT）的理念，为患者提供更好的诊治方案。

1实施多学科协作（MDT）的意义与目的

通过将多学科协作管理与学科建设、医疗质量、科研教学、智能信息化及绩效考核相结合的创新管理模式，针对某个体或某一群患病程度相似的患者整合医疗资源，为患者确定最佳治疗方案，最终达到规范化、同质化的诊疗。能够充分体现科室专业特色，有利于进一步推进多学科协作诊疗这一全新的诊疗模式在综合诊疗中的应用，有利于提高医疗质量，优化患者就医流程，促进学科交叉发展，提升专家区域影响力与专科特色，使其更好地服务于民，实现以患者为中心的照顾理念，达到多学科协作诊疗精细化管理的目的[1]，是改善医疗服务、提高医疗质量的重要模式之一。

2多学科协作（MDT）的定义与发展背景

2.1多学科协作（MDT）定义。多学科协作是指来自两个或以上相关学科，一般由多个学科的专家形成相对固定的专家团队，针对某一系统或器官疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出个性化诊疗方案的临床诊疗模式。目的是在多学科论证的基础上为患者提供一个最有效、不良反应最小、生活质量最好的个性化治疗方案。2.2多学科协作（MDT）国外发展情况。1948年的英国国家健康保健计划中提出直肠癌多学科模式。该保健计划中规定直肠癌患者的诊治必须经过多学科协作诊断、制定诊疗方案，只有多科室方案制定后才能具体实施治疗。多学科协作模式引入医学领域在二十世纪六七十年代兴起[2]。上世纪中期，澳洲和欧美等国家在肿瘤规范化诊治体系中，也实施了多学科协作模式[3]。先是协会或学会在指南中推荐将MDT模式运用到肿瘤诊疗过程中，后卫生行政部门多项规定或政策积极推广多学科诊疗模式。70年代，美国提出“医学整合”新概念，并成立集肿瘤多学科综合治疗、临床诊断及基础研究于一体的大型医院—美国安德森癌症中心。90年代，美国又率先提出“多学科综合治疗”的概念，并把MDT列入美国国立综合癌症网的部分肿瘤指南。由于MDT模式推广运用在肿瘤诊疗过程中，并充分体现其重要性，便将该模式也逐步运用于其他良性或慢性疾病，包括神经康复、糖尿病、慢性阻塞性肺病与心血管疾病等。2.3多学科协作（MDT）国内发展情况。早在上世纪七十年代，多学科协作诊疗模式开始萌芽，中国一些高等医学院校尝试着学科的大合并，因忽视了学科之间融合与互补的客观实际，便以失败而告终[4]。八十年代初，多学科协作的理念从中国专家提出的整体医疗的新概念而诞生。在国家卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范（2010版）》，以及江苏省卫生计生委公布的《三级综合医院评审标准实施细则（2017年版）》中，均多次提到多学科协作的理念，这大大地促进传统医学模式向多学科协作模式的转变，多学科协作模式在中国的大型的诊疗中心陆陆续续形成。其中，江苏省《三级综合医院评审标准实施细则（2017年版）》中要求医疗机构建立多学科协作机制，为重症疑难患者得到多学科联合诊治提供政策支持。2018年，原国家卫生计生委也在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018至2020年）的通知》中要求医院针对肿瘤、多系统多器官疾病、疑难复杂疾病等，开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”医疗服务，制定单病种多学科诊疗规范，建立多学科病例讨论和联合查房相关制度，为住院患者提供多学科诊疗服务。国内率先成立多学科协作诊疗团队是由四川华西医院于1981年成立，以结直肠肿瘤为主导的多学科协作诊疗团队[5]。至今国内多数单病种的MDT是以肿瘤病种为前提而组建的工作组，目前关于MDT模式在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）这样非肿瘤性病种中的应用国内也鲜有报道[6]，未能进一步得到推广。对于信息化的应用，上海交通大学医学院附属瑞金医院作为上海最早开设多学科协作诊疗门诊，经过长达8年的探索，开发构建了集MDT门诊医生登录、随访、联合讨论投票评价、后台管理评价于一体的信息化MDT运行系统[7]。

3本院多学科协作（MDT）与医疗质量相结合

3.1成立多学科协作诊疗管理小组。由医疗院长担任管理小组主任，副主任由医疗主管部门领导兼任，负责及时发现MDT团队运行中存在的问题，与相关部门积极沟通，采取措施保证MDT工作的顺利开展。各MDT负责人作为管理小组的主要成员，参与全院MDT团队的审核、运行、整改等工作。常务办公室设在医疗主管部门。3.2制定多学科协作诊疗管理办法。3.2.1将多学科协作诊疗与学科建设相结合管理办法明确了组成MDT的基本科室要求，除有关临床专业人员组成外，还融入了中医、麻醉、病理、医学影像、医学检验、药学等相关专业技术人员，形成较大规模的多学科诊疗团队，促进学科间协同协调发展，提升疾病综合诊治水平。基于“学科建设，项目为王”平台，以专科必备项目、重点病种、实施效果为MDT项目的评价指标。通过多学科协作团队中的强势学科带动团队中实力较弱的学科在科研、技术与诊疗等方面的发展，激发其向强势学科学习与追赶的动力，为全院的综合诊治水平的提高提供有力保障。3.2.2将多学科协作诊疗与临床路径相结合多学科协作诊疗的患者就诊流程纳入临床路径管理，各MDT团队依据某一类患者的长期会诊讨论，参照诊疗指南，结合医院实际情况制定符合这类患者的诊疗流程与规范。依托临床路径标准化的实施规范多学科诊疗工作组的诊疗标准与工作时间顺序。如糖尿病血管并发症MDT，制定出糖尿病眼底血管并发症门诊就诊路径，规范检查与诊断，优化原路径内部环节的纠纷，大大缩短患者就诊时间，最终通过糖尿病血管并发症MDT确定诊疗方案，进入眼科或内分泌科的治疗路径。3.2.3将多学科协作诊疗与病案质量相结合规范多学科协作诊疗患者的病历书写，包括会诊申请、讨论结论、诊疗方案、执行情况、疗效等，同时将该类患者纳入慢性病管理，建立随访档案，进行实施效果追踪评价，可为患者提供诊疗病案资料，让患者主动参与治疗过程。3.2.4将多学科协作诊疗与ERAS相结合将多学科协作诊疗模式引入加速康复外科（ERAS），促进医生、麻醉师、护士及其他合并症专科间的紧密协作，有利于ERAS实施流程的顺利进行，并有效提高患者就医感受，提升围手术期ERAS的医疗质量。3.2.5多学科协作诊疗与智能信息化相结合建立适合多学科协作模式管理的信息化系统流程，流程包含会诊申请、管理部门审核发送与组织、参与人员签到并记录讨论内容、由主持人形成最终诊疗报告、相关科室实施诊疗、随访追溯等模块功能。同时，将Watson（沃森）人工智能认知整合至系统流程，为医生提供最前沿的科研成果辅助MDT诊疗决策的制定，有助于危重疑难患者的多学科诊治。该套系统可联接医联体，实现远程会诊，多方多科室协作诊疗。加强医院间的联系，共同提高，提升医院的影响力与医疗服务质量。3.2.6多学科协作诊疗与绩效考核相结合多学科协作诊疗管理小组，负责制定院级MDT工作制度、年度发展计划、绩效考核办法等促进各MDT团队管理与发展。要求各团队设立“讨论专家”，由副主任医师以上人员担任，作为每次活动及会诊的主体，考核其参与率。“讨论专家”具有唯一性，每位专家不得担任超过两个MDT的“讨论专家”。未担任“讨论专家”的人员作为团队的核心成员参与活动，可参与多个MDT，同时给予其晋升为“讨论专家”的权利。医院为促进多学科协作模式的有效实施，向每个MDT提供绩效补助与宣传平台，重点对开展较好的MDT扩大宣传，提升其知名度与区域影响力。

4目前取得的成效与存在问题

医院已开展了食管癌、胃癌、肺癌、结直肠癌、乳腺癌、淋巴瘤以及感染性疾病、睡眠呼吸障碍（鼾症）、糖尿病血管并发症、梗阻性行黄疸等十个多学科协作诊疗中心。医院通过将多学科协作与各项医疗质量管理相结合的管理模式，明显提高了患者满意度及治疗方案的执行率，医师主观能动性、医疗质量（临床路径平均住院日、再住院率、再手术率等）、专科与专病的诊治能力也得到了增加，且促进了医联体的发展，望能多学科协作模式得到进一步的推广。但由于医院在此种管理模式下开展多学科协作诊疗周期较短，患者随访工作仍需进一步完善，MDT诊疗方案的执行效果评价也需要长期积累与分析总结。

作者:谈进 陈小飞 刘玲 孔德香 王兆宇 单位:淮安市第一人民医院