家庭医疗居家护理角色研究

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【摘要】2016年日本老龄化率已经达到27.3%，预计2025年，日本战后婴儿潮时代迈入75岁大关，将衍生出长期照顾及临终安排的问题。自1976年以来，日本人居家死亡逐渐被在医院死亡取代，经过这几年家庭医疗的发展，2016年，在家死亡的比率已升至12.7%。但是，日本将在2040年迎接人口死亡高峰，届时每年将有167万人死亡。因此，2012年日本政府强力推动“社区整体照顾系统”，居家护理在家庭医疗中责任重大。2016年日本有8613家居家护理机构，护理57万在家疗养的患者。作者通过综述日本过去居家护理的发展状况，旨在为我国居家护理的发展提供借鉴作用。

【关键词】老龄社会;家庭医疗;居家护理;社区护理;居家养老

人口老龄化的同时伴随着失能人口的增加，我国只用了18年(1981-1999年)就进入了老龄化社会，且老龄化的速度不断加快。中国社会科学院预测，到2030年，中国65岁以上人口占比将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家［1］。到2050年，社会进入深度老龄化阶段，急速高龄化是我国必须谨慎规划与处理的问题。2016年日本高龄化率已经达到27.3%，2025年开始，战后婴儿潮迈入75岁之后，将衍生出长期照顾及临终安排的问题，1976年之后，日本人的居家死亡逐渐被在医院死亡取代，但经过近年来家庭医疗的努力推动，至2016年，日本人在家死亡的比率又升至12.7%，在医院死亡的比率已经低于八成［2］。2025年，日本将开始进入“多死社会”(多死社会是指老龄化社会之后的社会形态)，估计将在2040年到达高峰，届时1年将有167万人死亡，即使医院维持满载运营，医疗机构增加一倍，相较于2010年，也将会多出48万死亡人数［3］。因此，日本过去的经验和困境，值得我国借鉴。20世纪90年代日本家庭医疗的出现是以连续性护理到临终为目标，通过365天、24小时不中断的服务来处理居家个案的状况，同时联合其他专业的介入，希望落实“在地终活”(即:在家中或社区内生活到最后一刻)与居家临终护理［3］。家庭医疗不只是一种医疗服务，且是一种以患者的“家”为中心的护理体系。20世纪50年代，日本有8成的人在家中出生，但到1976年，医院出生的比例开始超越在家的比例，之后在家中出生的人数持续减少，同样的至2005年约8成的患者在医院过世，相比之下，在家过世的比例仅12%。根据日本厚生劳动省的调查显示，有40%的民众希望能在家庭中接受照顾，60%的民众希望临终时尽可能待在自己的家中［4］。如今，家庭医疗已成为目前日本厚生劳动省“社区整体照顾系统”中不可或缺的一环。日本家庭医疗费用的支付主要来自医疗保险。居家护理是支持家庭医疗运作的重要角色，也是最典型的服务项目。以下介绍日本的居家护理概况及运作。

1日本居家护理的发展

日本的居家护理与出院准备有密切关系，与家庭医疗的发展，更是相互关联。20世纪70年代，日本已经进入老龄化社会，1983年针对出院患者提供连续性护理，国民医保为此支付“出院患者持续的护理指导费”。随着人口结构持续高龄化，1988年开始支付“卧床老人居家护理指导费”。1989年，日本厚生劳动省开始“长者健康福利推广十年策略”，是黄金计划(GoldenPlan)中的一部分［5］。1992年，支付分为医疗部分的“卧床老人居家诊疗管理费”和护理部分的“老人居家护理疗养费”。1994年，家庭医疗扩大保险支付项目，在“老人居家护理疗养费”的基础上，新增“居家护理疗养费”，扩大了居家护理照顾范围，可以为高龄者之外的对象提供服务。2000年，商业保险公司开设护理(介护)保险之后，居家护理的费用开始由医疗保险与护理保险两种途径支付，其中护理保险优先使用。随着2006年创设“家庭疗养支持诊所”，护理服务的需求更显重要。2012年确立以国中学区为单位，建立“社区整体照顾系统”，其中配套之一为创设“定期巡回、随时访问的居家治疗与护理服务”，结合居家治疗与居家护理的整合式服务，实现长期医疗护理一体化介入［4］。2014年，创设“机能强化型居家护理所”，每个护理所配置7位护理人员可以24h出勤(入宅服务)。

2日本的居家护理设置

日本的医疗体系分工清楚，大型医院本身不执行家庭医疗，基本上不配置居家护理所。少数小型医院执行家庭医疗，会附设居家护理所。居家护理所是完全独立的单位，日本某些居家护理所，也有物理治疗师、康复治疗师、语言治疗师等人员。不过居家护理并非居家护理所才能执行，诊所的护理人员到家里服务也是执行居家护理。然而绝大多数居家护理所都分布于社区之中，做到24h随时入宅服务。日本的居家护理所基本组成:5人以下的居护所占46%，5人以上占54%，其中超过10人的约16%。此外其他专业人员，例如物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、助产师等，也可加入居护所执业［4］。居护所内护理人员的比例逐渐下降，其原因是老龄化社会长期护理的多元需求导致了家庭服务的多元性［6］。居家护理所接受服务的个案，60岁以上占57.1%。居家护理所申请费用即“居家护理疗养费”由四部分构成:①居家护理基本疗养费;②居家护理管理疗养费;③居家护理情报提供疗养费;④居家护理临终照顾疗养费［4］。依据日本厚生劳动省保险局调查数据显示，2015年底统计，67%的护理人员在医院工作，只有2%护理人员在居护所工作。2002年，日本有4550个居家护理所，到2015年，增加到7756个，2016年达8613个居家护理所。2015年接受居家护理的个案总数为56.7万人［7］。

3日本居家护理文书及运作

居家护理所在社区内是完全独立的单位，因此需要医嘱执行业务。换句话说，一间居家护理所可以接受很多医师出示的居家护理医嘱［1］。此外，也有其他的相关护理医嘱性文书(见表1)。居家护理所要为每位居家患者制作居家护理计划。除了接受医嘱之外，每次护理完之后，还要回复1份《访问护理报告书》回报给诊所(或医院)的主治医师。如果个案利用护理保险接受居家护理服务，《访问护理报告书》也要给商业保险公司1份副本。3．1居家护理特别医嘱。居家护理特别医嘱的有效期限是14天，医师可以同时写两份，因此最长可以用28天［6］。居家护理特别医嘱是为了应付危急的状态，大致分3种状况:①刚出院回家，状况不稳定时;②发生急症需要密集照顾，例如在家接受抗生素治疗;③进入末期、濒死阶段，需要密集访视。居家护理特别医嘱下，居家护理人员的探视次数，可以是无上限的［8］。3．2日本个案说明。为了满足家庭疗养的多元需求，穿梭在社区的居家护理人员可提供多元服务。2000年之后，在居家护理费用支付上，对护理保险的使用是优先于医疗保险的。什么状况由护理保险支付?什么状况由医疗保险支付呢?作者以在日本所遇到的个案举例说明。患者A(门诊个案):每月可以到社区拿药，患糖尿病、高血压与轻微失智，与其丈夫同住。医师通过护理保险制度安排1位居家护理人员，每月1次前往进行服药指导(护理保险支付)。但是，并没有医师定期的入户诊疗，故没有使用医疗保险。患者B(家庭个案):90岁，患阿兹海默症，完全卧床，装置导管导尿，接受每周2次膀胱灌洗，由护理人员服务(使用护理保险支付)，同时也接受医师每月2次定期(每2周1次)的入户诊疗，由医师和护理人员一同前往(使用医疗保险支付)。患者C(家庭个案):肺癌末期，希望在家善终。居家护理所的护理人员每天2次(早晚)到其住所探视(使用护理保险支付)，处理临终症状和监测生命征象。若接近濒死阶段，医师几乎每天访视(使用医疗保险支付)，让家属安心。

4结语

居家护理是发展家庭医疗的基石。日本在社会人口结构老龄化之后，发展家庭医疗以及居家护理，支付的途径也从单纯医疗保险支付转变成护理保险为主，医疗保险为辅，居家护理与医疗一体化，实现365天24小时的服务。居家护理所是家庭医疗的主力。2016年，日本有8613个居家护理所，居家护理的支付和居家诊疗相同，也导入“每人每月计酬”管理费概念。支付多元化，依照个案的服务内容支付。支付差异化，尊重居家护理人员专业价值。鼓励居家护理人员，勇于挑战护理困难的个案，得到应得的正面价值回馈。居家护理特别医嘱确保了特别被护理者的危、重、急状况护理。居家护理与居家医疗体系相辅相成，可以有效的保障居家被护理者的生存质量，提升其获得感，是我国可以借鉴的方向之一。但需要加大改革，在家庭医生、家庭护士的基础上增加居家医疗服务的医保支付范围和比例，加快长期护理保险的全国覆盖。

作者:秦阳 夏立平 陈曦 单位:江苏医药职业学院