远程医疗管理在妊娠期糖尿病的运用

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妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠期首次发生的不同程度的糖耐量异常[1]。随着生活方式的改变、生育年龄后移、二胎政策的开放以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。对孕妇来说，超出常规的额外产检要求可能导致失约和欠佳的妊娠糖尿病管理。本研究通过对妊娠期糖尿病患者在门诊随诊基础上应用新型的远程管理体系，将营养医生为糖尿病日常常务管理者，运用先进的网络管理平台实现对患者的实时干预管理，探讨这种新型的糖尿病管理模式在改善患者糖代谢，使血糖安全达标，以及在母儿结局方面的作用。

一、临床资料

本次189例研究对象均为我院2016年10月-2017年9月期间在我院就诊同意参加研究项目的妊娠期糖尿病孕妇。入选标准：⑴年龄：21～45岁；⑵家庭具备上网条件，可熟练上网；⑶妊娠期糖尿病诊断标准：美国糖尿病学会（ADA）的2015年糖尿病医学会推荐的糖尿病诊断与分型标准；⑷患者可自行在家中监测指血血糖、血压。排除标准：合并糖尿病合并妊娠；合并严重的全身性疾病或感染性疾病；合并精神疾病者。二、方法根据是否同意加入远程医疗管理系统，将87例加入远程医疗管理系统的患者设为实验组，102例自行定期监测血糖及门诊随访的患者设为对照组。所有患者配备血糖仪、血压计等家用检测设备。设备均具备国家检测合格证书；对患者进行使用培训，在应用过程中出现问题由项目成员负责解决。在每周一次的糖尿病自我管理、培训课上提供仪器检测及校正服务。通过行为干预、患者健康日记、患者培训、患者自我管理；及血糖监测、实时信息交流、糖尿病知识教育等。通过全程的血糖管理，实时观察血糖，有效调整饮食及血糖。定期评价效果，对所有入选对象，按照随机数字表法记录并比较2组孕妇血糖、血压控制情况、母儿结局及产后42d糖耐量。三、统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行数据分析处理，P＜0.001表示存在显著性差异。计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示存在显著性差异。结果一、血糖指标对比空腹微量血糖：实验组为（4.24±1.21）mmol/L，对照组为（5.35±1.45）mmol/L；餐后2h微量血糖：实验组（6.01±1.03）mmol/L，对照组（6.59±1.25）mmol/L；糖化血红蛋白实验组（4.51±1.12）%，对照组（5.41±1.06）%，2组血糖及糖化血红蛋白平均值皆为正常，但实验组指标更为理想，2组间有显著差异（P＜0.001），详见表1。

二、患者结局比较

实验组患者妊娠高血压疾病、剖宫产、产后糖耐量异常的发生率均低于对照组，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

三、围产儿结局比较

实验组巨大儿、围产儿死亡、新生儿窒息发生率虽然没有统计学意义（P>0.05），但实验组明显低于对照组，见表3。讨论妊娠期糖尿病属于特殊类型的糖尿病，是妊娠期最常见的并发症之一[2]，加之我国二孩政策全面放开，有高龄、肥胖、GDM妊娠史等发生GDM高危因素的孕妇比例增大。妊娠期糖尿病是引发妊娠高血压疾病、不良妊娠结局等并发症的高风险因素。严重的围产期和新生儿期并发症与患者血糖控制欠佳有关。由于GDM对母儿的影响主要取决于孕期血糖水平，因此，如何进行妊娠合并糖尿病患者的规范化诊断及管理至关重要。GDM患者产后患2型DM的危险明显增加，建议所有GDM产后42d行75gOGTT，测空腹及服糖后2h血糖[3]。GDM的孕妇应当接受营养和运动指导，如果都不能使血糖达到理想水平，为了母儿健康，应当使用药物治疗[4]。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次[5]。但是许多患者缺乏对疾病的认识，自我管理能力较差，加之超出额外的就诊次数增加患者的经济负担，降低患者的依从性，导致血糖控制不理想。远程医疗管理系统是一种双向管理系统，即医务人员通过远程管理系统指导患者进行进行血糖、血压指标的检测，患者将所得结果通过远程管理系统传送给医务人员，医务人员通过患者的结果对患者进行一系列的干预措施，包括用药干预、饮食干预、运动干预、行为干预、血糖监测、孕期糖尿病健康知识教育、实施信息交流及自我管理等内容，及时预约门诊就诊，根据患者个体化情况，合理选择终止妊娠时机及分娩方式。我科自2016年起进行远程医疗管理模式，院外对孕妇饮食情况、血糖、血压进行随时监测，为医生解决了门诊病人回家后不能及时了解孕妇饮食情况，为既往不能进行精准营养评估及个体化饮食指导的留白区填补了空白。降低病人门诊就诊率；在有限的医疗资源和不断增加的病患这一现实状况下，利用远程技术来为患者提供更优质的服务。本研究通过对189名妊娠期糖尿病患者的对照观察，证明将远程医疗管理模式应用于妊娠期糖尿病，有利于合理控制患者围产期的血糖水平，减少并发症的发生，减少剖宫产率、妊娠期糖尿病性巨大儿（GDM-MS）及其围产期与远期并发症的发生率，值得推广。

作者:李冬云 苏 虹 李科珍 杨 君 单位:昆明市妇幼保健计划生育服务中心