医疗质量精细化管理探索

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【摘要】大数据作为信息资本和数据资源对医疗改革、医院决策、管理模式和医疗流程等产生巨大影响，如何挖掘利用医疗数据、优化管理模式、提高医院运行效率是大数据时代医院管理者值得思考的问题。目前国内大多数医院在数据管理方面仍处于探索阶段。我院近年来综合科室发展迅猛，为适应医院发展，将数据分析管理理念运用到质量管理中，逐步探索以数据为导向的医疗质量管理模式，通过最初的人工数据分析到目前逐步与OA系统、电子病历系统对接，利用信息化手段深入挖掘医院潜力，确保动态全过程质量管理，实现医院高效率发展。

【关键词】大数据时代;医疗质量;精细化管理;信息化建设;实践

1初创阶段

等级医院创建前医院管理基本停留在粗犷型阶段，医院行政职能部门除了日常监管，完成大量台账资料外，很少运用医疗质量管理工具(戴明环PDCA、全面质量管理TQM、品管圈QCC等)开展医疗质量管理与自我评价。按照等级医院评审标准实施细则的要求，实施持续性的医疗质量评价监测是对医院进行追踪评价的重要途径，其中就包括了医院运行效率指标、效益指标、医疗质量与安全监测指标(HMI)。医院成功创建三级甲等医院后，如何突破管理瓶颈，进一步利用现有数据资源，优化管理模式，逐步适应大数据时代医疗质量精细化管理的要求是医院必须面对的问题。为此，医院多次组织到上级医院学习，借鉴其他医院的先进理念，逐步形成适合本单位自身实际的管理模式。1.1人工数据分析。医院信息系统尚不完善的阶段，医疗质量管理部门选取部分质量指标定期进行分析，如平均住院日、入出院人次、床位使用率、病案甲级率、三基理论考试合格率、抗菌药物使用情况、医疗投诉构成、主动上报医疗不良事件等，将医疗数据转换成图表形式见图1、图2，在医疗质量管理委员会会议及全体医师大会上进行点评分析，除此以外，将医院各专业上报到省质控中心的数据与卫生计生委每季度印发的全省质量控制报表数据进行对比，并以持续改进表格的形式发至相关科室，督促整改。通过医疗数据分析，医院管理取得了一定的成效，对于医疗质量持续改进起到一定的作用。但由于数据的滞后性等问题，从长远看，人工数据分析远远不能满足精细化质量管理的要求。1.2存在弊端。1.2.1分析耗时，存在偏差。人工数据搜集往往需要耗费大量时间，数据来源于多个部门，各部门汇总的数据比较孤立，必须人为筛选有用的数据将其关联，二次手工加工，数据量庞大时处理非常棘手，加上工作人员所学专业不同，分析能力有限，无法全面多角度地了解问题。1.2.2环节质量控制难以实现。质量管理部门收集的数据往往是终末数据，从收集数据到完成分析，形成报告需要一段时间，质量控制存在一定滞后性，环节质量控制难以实现。1.2.3指标零散，不成体系。各个部门提供的数据零散，指标纷繁复杂，有些部门指标没有量化，不能直接进行数据分析，无法形成统一的医疗质量管理评价体系。现代医疗质量管理强调的是全过程质量控制，而医疗质量控制效果往往通过反映医院医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体［1］，即医疗质量评价指标来体现。指标的制定与分析需要大数据技术的支持，只有连续不断日常数据信息的收集和指标、统计分析方法等科学手段的运用，才能最终达到医院精细化质量管理的总目标。

2系统整合阶段

2.1成立专项管理小组，明确指标。为改变以往数据、指标分散的局面，医院成立专项管理小组，统一扎口负责，形成一把手院长亲自抓，相关职能科室负责人具体抓，各临床科室主要负责人及科室质控员共同参与的管理网络。每年初的医疗质量(安全)管理委员会会议上，各部门根据卫生行政部门管理规范、等级医院评审标准实施细则、技术指南等要求，将本部门涉及的指标或新增目标等数据提交到会议上进行讨论，由扎口部门汇总后结合医院前几年运行的数据，运用统计分析的方法预测目标值，如:使用移动加权平均法预测出院患者平均住院日［2］。所有指标制定后，由医院与各科室签订综合目标责任状，确保指标落实。2.2主动对接信息系统，确保数据实时调阅。信息工程师常驻医院信息部门，便于管理小组实时对接业务，按照医院要求建立以电子病历为核心，医院信息系统HIS、医院影像信息系统PACS、实验室(检验科)信息系统LIS、远程安装服务RIS为依托的质量管理体系，不断完善适合本院实际情况的信息系统［3］。同时按照要求设定不同人员(院长、职能科室负责人、科主任)调阅数据权限，并实时跟踪相关科室人员处置情况，实现实时、交互、全程的医疗质量评价，明显提高了监控效率。如:院领导、职能部门能够通过系统实时查看效益指标、效率指标、质量指标完成情况，各科室间指标横向、纵向比，与目标值比较等;对于病重、病危、转科、抢救、手术、开展临床路径等病人的病历，系统将会给予自动监控，质控部门通过系统实时调取，并在病历系统医生端对没有按时完成的情况予以提示。2.3整合周边系统，加强环节质量控制。除效益、效率、质量指标外，整合周边应用到电子病历系统中实现质控点的增加和危急值的实现。如危急值报告中，建立全院统一的危急值平台，除了有常规LIS的危急值外，同时建立放射、CT、MRI、B超等检查的危急值，实时显示到电子病历的操作界面中。改造用药监测程序，提供功能快速定位到所使用这些药品的病人，并能自动打开该病人的病历和医嘱，提高合理用药监测效率。单病种限价管理方面，通过改造医生工作站，在医生开医嘱时自动判断该病人已发生费用，超过费用及时提醒，并在医院医保管理部门能实时查看并汇总，严格控制费用。通过整合周边系统，对提高质控效率起到一定的作用。

3持续改进阶段

国家卫生计生委印发的《医疗质量管理办法》中提到了开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期本院质量管理信息是医院医疗质量管理委员会的主要职责之一。精细化质量管理实施过程中，如何一方面根据上级卫生行政部门或者质控部门的质控指标和标准完善本院医疗质量管理相关指标体系，开发适合本院质量管理实际的信息系统，同时又能满足及时收集相关信息，支持数据上报统计功能显得尤为重要。下阶段医院设想在现有的信息系统基础上，加大投入，对现有系统进行升级改造，进一步引进新的、可靠的数学分析模型，完善与统计指标相关的评价模型［4］。针对日常工作所需，达到系统设计目标。3.1充分利用医院质量监测系统。根据上级部门的要求，目前的系统已经实现了出院病人病案首页自动、及时、完整、真实、持续、无人为干扰地与医院质量监测系统(HospitalQualityMonito-ringSystem，HQMS)的传输，完成了HQMS数据对接工作。对接只是完成了数据的提取，利用数据分析、持续改进以达到提升质量是全面质量管理的最终目的，医院管理部门可以利用现有的数据，特别是影响医疗质量和安全的负性事件指标，如非计划再次手术、24小时重返ICU、围手术期并发症、死亡发生率等建立数据分析模型，实时动态分析，在此基础上管理人员将鱼骨图等分析方法嵌入，形成分析报告提供给医院领导层，确保医疗质量的有效监管。3.2建立持续质量改进系统。等级医院评审实施细则中明确了开展持续质量评价与监测是对医疗机构追踪评价的重要方式，同时也是促进医疗质量持续改进的有效手段，而实施科学评审监测的基础必须制定科学的医疗质量评价指标及建立持续质量改进系统(Continuousqualityimprovement，CQI)［5］。下阶段医院探索将PDCA、TQC、QCC、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、追踪方(下转第57页)3.2本评价体系的应用展望基于病种管理的医师临床绩效评价体系可以颠覆以往以经验式管理为主体的模糊评价;消除因印象因素、关系因素等人为因素影响造成的评价结果偏差。基于病种管理的医师临床绩效评价体系具有客观性、可比性、实用性、可操作性。有利于鼓励临床科室收治疑难危重患者、引导更加注重临床工作内涵质量，提升医疗服务能力、科技创新能力，从而提高医院的核心竞争力。为医院的各项管理工作提供依据，为提高医生工作效率和医疗质量提供保证，同时也能为医生自身调整和提高提供导向［5］。我院已将该评价指标体系应用到各治疗组临床医生工作绩效评价中，另外，拟将重要指标考核结果纳入临床医师档案库。3.3本评价体系的进一步完善。符晓婷、袁蕙芸［6］指出，三级医院医师临床能力评价应注重定性与定量、主观与客观相结合的评价原则，多方共同参与，以考核评价为主、考试评价为辅。本研究评价体系指标均为定量指标，客观反映临床医生的工作绩效。还可考虑在该评价指标体系基础上，增加工作态度指标和患者满意度指标［7］。建立好评价体系后，还可以设计专门的评价软件进行运算和展示。它的优点在于能够融合多种类型的数据，能够方便地处理一系列复杂的计算过程，其结果不仅能提供数值类型的得分，还能呈现丰富的图表;不仅可以对评价对象进行整体评价，还可以针对某一方面来对评价对象进行评价，直观地区分评价者的优势和劣势［8］。

参考文献

［1］徐勇，林汉城，王大平．临床医生能力评价的国际应用现状［J］．现代医院管理，2016，14(5):2－6

［2］FrancisHRF．Casemixusein25countries:amigrationsuccessbutinternationalcomparisonsfailure［J］．IntJMedInform，2003，70(2－3):215－219．

［3］王珊，饶克勤，刘丽华．我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴［J］．中华医院管理，2015，31(2):81－83．

［4］曾广基，林桐榆，郭荣．肿瘤专科医师绩效评价系统的建立与应用［J］．中国肿瘤．2008，17(11):923－926．

［5］滕怀金．医生综合素质和工作绩效评价指标体系的建立与实践［D］．北京:解放军总医院(军医进修学院)，2008．

［6］符晓婷，袁蕙芸．三级医院医师临床能力评价方法的研究［J］．中国医院，2012，16(4):68－71．

［7］路彦钧，孙宇骏，莫佳，等．公立医院临床医生模块化绩效分配模型构建研究术［J］．中国医院管理，2016，36(12):73－75．

［8］方海燕．基于证据推理的医生绩效评价方法研究［D］．杭州:浙江工业大学，2013．

作者:陶小冬 朱慧 单位:1.江苏省南通市妇幼保健院 2.江苏省南通市第三人民医院