数据信息在医疗保险管理的应用

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〔摘要〕随着科学技术快速发展，与科学技术有关的数据信息系统备受人们的关注。数据信息因自身具有覆盖范围广泛、连续性和及时性等优势，能够让医护人员通过医疗保险数据库对患者进行准确地诊断与用药，为实现医院和患者的联动提供技术支持，被广泛应用到医院医疗保险管理中，得到医护人员认可、好评。本研究主要分析了数据信息在医院医疗保险管理中的应用，希望能为医院医疗保险管理提供借鉴。

〔关键词〕数据信息；医院医疗保险；管理应用

在医疗制度改革的背景下，有关部门只有不断创新完善医疗保险管理模式，确保管理水平满足现代化社会的需求，医疗保险管理工作才能顺应潮流，从而为参保人员提供优质的医疗服务。因此在医疗保险管理中，运用何种有效手段辅助开展医疗保险管理工作，对增强管理水平具有重要意义。

1数据信息在医院医疗保险管理中应用的重要性

在医院医疗保险管理中应用数据信息，对提升办事效率具有重要意义。（1）提供完善的用药信息。在医疗保险管理中应用数据信息，能够帮助医师了解患者以往的用药信息与配药禁忌，方便开具处方药，从而避免发生医师乱开药、多开药的现象，以维护患者的权益。（2）完善患者用药信息，实现患者用药的实时跟踪。在以往的医疗保险管理中，患者的基本信息都在患者病历本上，由于病历本属于纸质材料，极易损坏、丢失，如果患者去不同医院进行治疗时，极易产生重复医疗。而应用数据信息，建立保险信息数据库，医师能够通过数据信息系统浏览患者的基本信息，对患者的用药情况进行实时跟踪，实现数据信息的实时共享。（3）提供充足的数据，规范药品的定价。医疗行业中最受人诟病的就是药品的价格，而医疗保险管理中应用数据信息，能够比对、汇总不同医院的药品价格，统一制定药品的价格，并将其公布到有关网站中，方便患者了解，避免产生售卖高价药的情况[1]。

2数据信息在医院医疗保险管理中的应用

2.1深度挖掘数据，建立统计分析体系。在实现医院医疗保险管理数据利用率的提升中，做好数据挖掘与分析是关键。因此在实际医院医疗保险管理的过程中，必须加强对医疗业务开展过程中各种信息数据的采集，并实现医院内部的信息化诊疗系统和信息数据库的联网，以规范整合医院端数据库和医疗保险端数据库，保证患者分散的医嘱、检验、检查、收费、影像和用药等信息统一储存到医疗保险管理系统中，为医疗保险管理工作顺利开展提供数据支持。此外，还需加强数据统计分析的力度，通过数据分析软件对采集的数据信息进行智能化分析，经提炼、计算、汇总后，形成有效的医疗保险费用数据资料，以提升医疗保险结算业务的准确性[2]。例如某医院的医疗保险信息来源于医院信息系统（hospitalinformationsystem，HIS）和医疗保险远端业务系统，两个系统的数据之间相互依存、补充。鉴于两种系统数据之间的关系，为确保数据的有效整合，消除信息孤岛的现象，医保办通过政策解读，将政策导向与临床需求结合起来，在信息中心建立信息共享、交换平台，由HIS开发商和医保系统开发商重新设计数据接口，通过“对接”的方式实现医院、医保数据的实时共享。此外，对于数据统计和分析，由医保中心全面负责筛查拒付数据，通过软件调阅当天就诊的HIS数据，依据HIS数据分析出现该款项拒付的原因，确定属于责任单位、个人责任后，则将该笔费用进一步落实，如果属于系统错误，需向有关责任科室反馈，确保数据分析顺利完成。见图1。2.2构建完善的医疗保险指标考核体系。如果医疗保险管理数据出现数据失真的问题，不仅给医院的内部管理带来不利影响，也会增加医疗纠纷的概率，因此在医院医疗保险管理的过程中，必须以数据为切入点，在总额预付制的基础上，对医院各个科室的真实数据实施统一的管理指标，以保证数据的真实性。然后将次均费用、拒付费用、药占比以及病例组合指数等纳入考核指标中，构建完善的医疗保险指标考核体系，作为联动指标，对医疗保险考核数据进行补充，从而实现考核的公平性、合理性[3]。见表1。2.3提高数据信息的共享水平，实现部门协调合作。在建设数据信息库的过程中，提升数据信息的共享水平，能够保证各个部门自检有关业务数据口径保持一致，防止重复采集基础数据的问题发生。具体操作步骤为：加强医院内部的门诊、药品和住院部门的沟通，认真核实各种医疗费用，然后对数据的录入加以规范、整合，将其填报在病历表中，方便日后结算流程的开展，以提升数据的利用率[4]。例如为了实现医务处、门诊办公室和物价办公室的相互配合，提高管理效率，医保办在受到拒付数据后，需要进行整理归纳，并公布到数据信息平台中，经药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费入手，对拒付费用加以管控，然后由临床科室填报病历首页数据，统计部门负责录入，最后经医务处和住院结算部门统一规范、分析数据的结算，实现各部门协调合作，以确保诊断相关分类（diagnosisrelatedgroups，DRGs）付费系统稳定运行。

综上所述，就医院医疗保险管理而言，加强信息化管理建设的脚步，实现信息化管理水平的提升，对促进医疗事业稳步发展具有重要意义。因此在进行医院医疗保险管理的过程中，要想充分发挥数据信息的作用，必须深度挖掘数据，建立统计分析体系，构建完善的医疗保险指标考核体系，实现部门协调合作，以提高数据信息的共享水平。

［参考文献］

［1］郑双龙.我国医疗保险信息数据库的应用思考[J].通讯世界，2016（14）：257.

［2］梁宇鑫.浅析数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].财会学习，2017（2）：190.

［3］孙晶晶，魏俊丽，万昊，等.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国医院，2015，19（12）：44-46.

［4］李锋.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国高新技术企业，2016（16）：57-58.

作者:方芳 单位:天津市宁河区医院