地震伤员康复医疗管理探讨

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当把地震伤员从死亡线上挽救之后，重中之重的任务就是对其实施医疗康复。医疗康复是综合协调应用物理治疗、作业治疗、语言治疗、康复工程技术及中医康复等方法将地震带给伤员身体的结构异常、功能障碍、活动受限和参与受限降到最低程度，将致残率降到最低。2l世纪初世界卫生组织正式的国际功能、残疾和健康分类中强调以“功能”为核心，地震损伤必然导致伤员不同程度的身体结构、功能异常，以及活动、参与受限。因此，康复医师、康复治疗师、康复护士在临床治疗时应当以国际功能、残疾和健康分类为准绳，抓住“结构”、“功能”、“活动”和“参与”4个重点，并将其作为临床康复思维和临床工作的根本指南。本文就地震伤员等灾害应急批量系统医疗康复作简要综述。

1康复原则

1.1早期康复

早期康复是降低致残率、缩短平均住院日、提高康复效果最有效的方法[1-4]，因此，地震伤员康复应该从伤员入院时开始。各级卫生行政主管部门监督和指导早期康复，包括早期救治康复和早期床旁康复。

1.2集中康复

集中康复是指在地震发生后，将功能障碍程度重、伤情复杂的伤员集中在康复技术与设备较好的三级甲等医院的康复医学科，或者专科康复机构（通常由省市县卫计委指定）进行集中康复，比如汶川大地震、玉树地震、芦山地震等均采用这种模式。

1.3分散康复

在地震发生后，将功能障碍程度轻、病情相对简单的患者主要集中在康复设备与技术条件一般、非三级甲等医院康复科或者专科康复机构（通常由省市县卫计委或者残联指定）进行分散康复。

1.4分级康复

功能障碍严重者（如颅脑损伤、脊髓损伤、截肢等），当地医院医疗康复水平不能处理的患者转入省级定点康复中心，对功能障碍较轻者集中在当地医院康复医学科治疗，单纯软组织损伤直接出院回社区康复[5-7]。

1.5双向转诊

对无条件在当地实施康复治疗者，经过专家组成员会诊签字同意后，将疑难复杂地震伤员转入省级指定医院，对经过上级医院康复治疗后病情减轻的伤员（按照伤员分流标准）转回当地实施康复治疗，实现双向转诊[6]。

1.6专家把关

地震一旦发生，省市县卫计委应在1周内成立各级康复专家组。专家组负责区域内医疗单位所有伤员的评估筛查及康复指导工作，包括疑难复杂伤员康复会诊、分级康复双向转诊指导及应急康复技术培训等[8]。

2康复分期

2.1早期康复

早期康复也称创伤期康复，是指伤员受伤入院在骨科、神经外科等相关科室完成相关手术转入康复医学科前，或者伤员在重症监护病房（ICU）监护期间所进行的康复[9-10]。一般需要1～2周。

2.1.1模式

早期康复采用的是早期床旁康复模式。通常是在康复医学科以外的其他收治地震伤员的相关科室进行，即治疗前移。通常是康复科派出康复医师、治疗师随同相关科室医师查房、提出康复建议，共同协商、尽早实施。

2.1.2方案

基于康复评定，采用综合康复方案，包括物理治疗、作业治疗、康复辅具、康复护理及心理康复等综合康复措施[1-2，11]。

2.1.3作用

实施早期康复，对于提高地震伤员的临床疗效、缩短住院时间、防治废用综合征、实现残疾的二级预防具有十分重要的意义。减少各种并发症，如肿胀疼痛、关节活动受限，肌肉萎缩、骨量丢失、肺部感染、静脉血栓、尿路感染及压疮等[3-4]。

2.1.4要求

各个医院要派专业康复人员早期介入到收治地震伤员的相关科室，如骨科、ICU、神经外科、烧伤科、胸心外科、儿外科等，指导、实施早期床旁康复。早期床旁康复的目标是尽早、尽可能的减少残疾发生，促进伤员疾病的恢复以及功能的锻炼，为后期进一步康复全面开展做好准备。

2.2中期康复

中期康复也称稳定期康复，是指伤员在骨科、神经外科、胸心外科、烧伤科、儿外科、ICU等相关科室完成相关治疗，生命体征平稳、转入综合医院康复医学科住院部后所进行的康复。中期康复通常在综合医院康复医学科住院部或者其他康复机构进行。一般需要3～6月。中期康复治疗对于提高伤员生活独立的程度和生活质量[9，12]，早日回归社会及构建和谐社会具有十分重要的现实意义和深远的社会意义。二次手术伤员根据情况需要不同康复时长。如骨折内固定伤员取出内固定术后需要1个月左右的康复治疗，骨折不愈合伤员再次手术后可能需要3～6个月康复治疗，如果还需要再次取出内固定术，则时间更长。截肢伤员可能需要再次或者多次更换假肢，通常需要1周左右的康复治疗。由于中期康复伤员主要在综合医院康复医学科或者相关康复机构，既要保证伤员最大限度的功能改善或恢复有足够的治疗时间，又要防止无休止住院的个别现象。所以各康复机构需根据具体伤情、严格掌握不同地震伤的入院出院标准[5]，适当控制各阶段康复时长。

2.2.1模式

中期康复通常是在综合医院康复医学科住院部或者专科康复机构进行。采用的是康复医师引导下的康复组工作制模式[9]。

2.2.2方案

基于康复评定，采用综合康复方案，包括物理治疗、作业治疗、康复辅具、康复护理、药物治疗及心理康复等综合康复措施。同时，要高度重视中医康复方法的临床应用。

2.2.3作用

稳定期康复治疗不仅对改善或恢复地震伤员的运动功能、心肺功能、感觉功能、认知功能、吞咽障碍、平衡功能、心理功能具有显著作用，而且对改善或恢复地震伤员的日常生活自理能力、职业能力、社会交往、休闲娱乐及其生活质量有十分重要的意义，对灾后重建具有积极推动作用。

2.2.4定期康复评定

中期康复伤员通常需要反复进行定期康复评定。定期康复评定一般1次/周，或者根据伤情需要不定期进行。康复评定通常由康复医师主持，物理治疗师、职业治疗师、护士、心理咨询师、志愿者、社会工作者、伤员及家属共同参加，以利于全面掌握患者病情、治疗、功能、护理及心理等情况。必要时邀请骨科、神经外科、烧伤科等其他相关科室医生参加[12]。根据定期或者不定期康复评定结果调整康复方案。

2.3社区康复

是针对从综合医院康复医学科出院，但还存在轻度功能障碍的伤员，或者因为脊髓损伤、重度颅脑损伤或者其他伤情需要终身康复治疗或指导的伤员所进行的康复[13]。后期康复通常在社区医院康复门诊或者伤员住家附近康复机构进行。

2.3.1模式

伤员定期或不定期到社区康复门诊、康复机构进行康复咨询、调整康复方案，回馈新的康复主要问题、学习进一步康复方法，或者康复医师、治疗师定期或不定期到伤员生活工作环境中，进行康复评定、进一步功能锻炼指导、职业回归指导、并发症防治管理指导及相关环境改造等。

2.3.2方案

基于康复评定，采用综合康复方案，包括社区门诊物理治疗、家庭作业治疗指导、居家环境改造、职业评定与指导。持续的灾后心理随访，特别是伤员从较多的社会关注中逐步回归到平淡的居家生活，特别是伴有一定功能障碍患者，心理重新调整适应。提供受灾人员职业回归的指导，必要的再就业扶持政策及就业岗位是地震伤员社区康复的重点。重视社区康复、加强优化社区康复资源和人员的配置是实现地震伤员社区康复的必备条件，充分的社会保障制度是有力支撑。要实现持续的家庭康复指导与随访，可以应用现代技术实现远程康复指导与随访，值得探索。

2.3.3作用

对改善或者恢复地震伤员的日常生活自理程度、职业能力、社会交往、回归家庭、回归工作学习岗位具有十分重要的社会意义。

3结语

近几年经历的“汶川地震”、“玉树地震”、“芦山地震”及“鲁甸地震”等重大地震，应急救援、康复医疗工作已逐步展开，也制定出了一系列的灾害应急救援制度、技术规范。极大的促进了中国康复医学发展、推动康复医疗技术的进步、发展壮大了康复医学团队，积累了丰富的经验教训，如何更好的开展灾害应急康复医疗及康复医疗系统管理，值得总结、完善和推广。

作者:潘红霞 刘慧芳 何成奇 单位:四川大学华西医院康复医学中心 康复医学四川省重点实验室

参考文献:

1李莎莎,熊恩富,王晓红,等.四川大学华西医院芦山地震超早期康复救援纪实[J].中国循证医学杂志,2013,13(5):514-516.

2戎正,韩宇平,王文春,等.快速联动反应、集中力量救治、早期康复介入-玉树地震伤员救治实践与思考[J].西南军医,2010,12(6):1203-1204.

3王翔,王国新,周秋敏,等.地震后伤员的功能损伤与早期康复的疗效分析[J].中国康复医学杂志,2011,26(11):1080-1081.

4谢财忠,唐军凯,刘蓓蓓,等.地震伤员早期综合干预效果研究[J].中国康复,2011,18(6):425-426.

54•20芦山地震医疗专家组.地震伤员病情评估及管理共识[J].中华医学杂志,2013,93(20):1527-1528.

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7余秀君,何成奇,丁明甫,等.华西医院地震伤员康复医疗的应急体系[J].中国康复医学杂志,2008,23(7):585-586.

8何成奇,王茂斌,励建安,等.应急康复专家体系在汶川地震伤员康复中的作用[J].华西医学,2009,24(3):524-526.

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11宁宁,廖灯彬,何富乔,等.小组治疗模式在地震截肢伤员康复中的作用[J].中国循证医学杂志,2008,8(7):496-498.

12陈雪丽,陈峥,郑曦.地震后成批伤员的医院内多学科康复治疗体会[J].中国康复理论与实践,2009,15(11):1080-1081.

13何红晨,刘战立,张金龙,等.地震伤员的社区康复[J].华西医学,2009,24(3):553-555.