合作医疗管理平台建设

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建立和完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，是党中央、国务院为增强农民抵御大病风险能力、保护农民身体健康、促进农村经济发展和社会稳定做出的重大决策，对构建社会主义和谐社会具有重大意义。新农合制度建立以来得到了政府社会和参合农民的广泛认可［1］。2009年，在建立和完善新农合医疗制度实践过程中，上海市松江区以信息化建设为抓手，率先建成新农合管理平台，将服务网络覆盖辖区各镇、街道合管办及服务窗口，二级医院、社区卫生服务中心、卫生室(站)，推进实时结算，实行门急诊、住院刷卡报销等。现在，全区农民也能与城镇居民一样，在门急诊就诊和住院时能享受到即时报销的医疗服务，深受老百姓的欢迎和好评。松江区新农合管理平台因其技术的先进性、可拓展性和运行的稳定性，得到业务管理部门的高度认可。新农合管理平台的建设不是单纯的技术性问题，而是管理理念、管理模式的创新［2］。本文从该管理平台的业务设计以及业务管理模式入手，总结新农合管理平台的建设体会。

1目标

新农合医疗管理平台建设的目标在与以参保人员为中心，建立区域一致的参保标准、个人资金筹集标准与补偿标准，建立覆盖区域医疗机构的新农合实时结算，建立覆盖所有街镇的新农合事后报销服务窗口，建立参保人员服务网站，最终实现高效、优质、可及的新农合保障服务与区域一体化新农合管理。

2技术选择和环境约束为实现上述目标，结合新农合管理实践，在建设新农合管理平台中，我们遵循以下原则。

2．1区域统筹投保资金区域统筹管理能有效扩大筹资规模、提高新农合基金的抗风险能力，减少管理层级，节约管理成本［3］。实现新农合区域统筹管理后，就能制定统一的补偿政策、建设统一的补偿服务网络，这为建设区域新农合管理平台打下良好基础。从信息工程建设角度上讲，新农合投保资金进行区域统筹管理是建设区域新农合医疗管理平台的前提条件。

2．2管理机构新农合管理和其他医疗保障管理一样，在信息化建设中有着基本相似的业务需求。就上海医保而言，其有庞大的投入和庞大的机构支撑业务;如果新农合也像上海医保一样独立完成其信息化建设和管理，投入是非常巨大的，新农合会变成一个庞大的机构。而现实环境是新农合是一个非常轻型的机构，只有少量的工作人员，这就要求我们将新农合管理设计成一个非常轻型的管理机构，这种设计依赖以下3项现实背景。

2．2．1借鉴原则。要考虑到区域医疗保障建设的大环境。如果区域已经建设有城镇职工基本医疗保险并顺利运作，则新农合作为医疗保障事业的后来者，需要借鉴前者的建设成果，特别是前者建立的各种基础性结算标准。借鉴前者的基础性结算标准，才有可能在同一医疗机构中实现不同保障类型的实时结算。

2．2．2协作原则。新农合管理部门往往是卫生管理部门的子部门［4］，资源和能力有一定限度，很难独立完成新农合管理平台的建设，所以，新农合管理部门需要和信息部门、财务部门通力合作，在建设和维护新农合管理平台过程中，互相协作又有明确的职责分工。其中，新农合管理部门主要负责日常业务运作，信息部门主要负责网络保障与信息平台建设管理，财务部门主要负责资金拨付和内部审计。

2．2．3可信交易体系。松江区新农合与上海市城镇职工基本医疗保险(以下简称“上海医保”)的管理模式有较大的不同。上海医保由上海市人保局负责管理，与卫生机构结算时，往往会有博弈的成分。而松江区新农合属于松江区卫生局负责管理，与卫生机构结算时，更多的是直接的业务控制和指导考核。同时，松江区作为国家卫生综合改革的试点区县，各医疗机构已经实施全面预算管理、财务收支两条线管理，缺乏明显的利益冲动。在这种大背景下建设的新农合交易体系，能够充分信任各医疗机构，是一个可信任的交易体系。结算管理服务中，就可将相关业务操作性功能直接下放，一旦发生业务违规，直接进行行政干预即可。这样能够充分发挥行政管理优势，加强对定点医疗机构的监管和控制，有利于合理利用医疗保险基金［5］。

2．3管理模式在管理上，该平台由松江区初级卫生保健委员会办公室(初保办)负责业务管理，在信息化建设上，相关业务纳入松江区区域卫生信息化规划，由松江卫生信息中心负责信息化的整体规划和建设。松江区新农合管理平台没有独立的数据中心和信息网络，其数据中心由区卫生信息中心托管，数据网络使用区卫生信息中心的松江区健康网(业务内网)。这样的建设管理模式使新农合能充分利用区域卫生信息化的建设成果，减少了建设的重复投入，更使初保办能专注于业务的管理，而不必涉足自己不熟悉的信息化建设运行维护上。

3设计概要

新农合管理平台是开放性的，它提供对数据库访问时的数据交换协议，在平台上可以部署任何符合平台规范的业务系统。新农合管理系统提供基础的服务，满足各项业务需求;实时结算系统是平台的特色和亮点，它可以满足实时交互需求的业务。以下就新农合医疗过程中存在的不同业务进行概要叙述和说明。

3．1投保管理与年末结转(身份证识别)新农合有庞大的服务人群，做好参保人群的账户管理是一项繁琐而重要的工作，一般都需要在新农合管理系统中建立参保账户并绑定就诊卡。需要特别指出的是，发放就诊卡时必须核对并登记参保人的身份证，并将身份证作为账户的唯一标示。这样在就诊卡遗失后补办时，个人账户能得以转存。同理，年末个人账户结转应以身份证号为识别标示，这样才能正确地将个人账户结转下一年度，并统计上一年度参保、本年度未参保人群的个人账户余额。相反，如将就诊卡作为唯一标示而不登记身份证，往往会导致账户管理陷入混乱。

3．2结算服务设计结算服务是新农合的核心业务，结算服务设计的合理与否将直接决定新农合管理平台的管理水平。在新农合管理机构设计报销政策时，应充分考虑政策的可操作性，难以操作的政策将为信息平台的建设带来障碍。就松江区而言，在设计报销政策时，应参照《上海市各级医疗机构收费标准(汇编)》，借鉴上海医保的基础性结算标准，尽可能遵循与上海医保相同的报销范围的原则，如设定不可报销范围则需考虑医院信息系统出具的发票是否能将其区分出来。报销的比例则可以按实际管理需求设定。

3．2．1基于大类结算的基础结算服务。基础结算服务由平台的新农合管理系统承担，操作员将发票输入电脑计算报销额度。考虑到工作的效率问题，一般都是直接取发票项目大类输入电脑，并进行结算。要明确的是项目大类编码必须标准化，不应随意设定，这对于未来实时结算和分析统计工作非常重要。项目大类编码应参考区域物价和医保部门制定的收费标准的项目大类编码。就本区而言，项目大类编码采用《上海市各级医疗机构收费标准(汇编)》，故在统计口径上分类与医保分类保持一致，统计结果易于各级管理部门理解。

3．2．2基于明细汇总大类的实时结算服务。实时结算服务由新农合管理平台的实时交易系统承担，参保人员在医院就诊收费时，医院信息系统将收费信息实时传递至新农合管理平台，由新农合管理平台计算报销额度反馈至医院信息系统，医院信息系统按反馈信息收取参保人员需承担的自费或自负费用。实时结算服务一般都是基于明细进行计算，如上海医保。如果新农合采用基于明细的计算方式，就需要在中心建设明细字典，包括收费项目字典与药品项目字典，这需要大量的人力资源;同时需保证新增项目字典及时更新，否则会影响计算;还必须考虑收费明细项目与医保代码的关系，医院信息系统维护过于复杂的话，则开发和维护的难度与成本都会较大。就本区而言，上海医保是医院结算服务的主要人群，新农合的参保人群数远低于上海医保，故设计了基于明细汇总大类的实施结算服务。这种实时结算模型的优点是非常明显的，较好地兼容了基础结算服务，能保证新农合管理平台的数据一致性，又降低了新农合管理平台的维护压力，同时，医院信息系统开发难度小，医院维护压力小(仅维护医保字典即可)。实践中运行效果极为流畅。不必担心医院维护错了代码，产生了错误的报销收费。因为，一旦维护错误，上海医保的日对账会报错并要求修改，这充分利用了上海医保的纠错机制。

3．3对账服务设计对账服务由新农合管理平台的实时交易系统承担。对账服务主要针对实时交易中发生的差错。不论实时交易设计地如何完美，网络、医院信息系统和新农合管理平台的不稳定均可能导致医院信息系统登记的结算账目与新农合管理平台登记的结算账目不一致，影响财务报表和资金划拨。所以，需要通过新农合管理平台的对账服务来找出差错，以方便下一步改平帐目。对账有两种模式，一种是医院向平台上传数据，由平台负责对账并反馈对账结果;另一种是平台开发数据查询，由医院自行对账。如果平台不信任医院，采用前者是最佳方式，但需要平台有足够的人力，同时业务运行会比较复杂，主要牵涉到数据真伪的鉴别比较困难和改账流程会比较长。如果平台信任医院，可以采用后者，新农合管理部门的压力会很小。本区采用了平台开放数据，医院自行对账模式。

3．4改账服务设计改账服务由新农合管理系统承担。当医院发现有数据差错，按数据真伪鉴别原则鉴定数据后，需要订正数据时，直接登录到新农合管理系统，补齐数据或红冲数据，保障了数据真实可靠。正确的数据才能为财务统计报表和机构资金结算提供支撑。

3．5报表服务设计

3．5．1基本财务管理制度。在使用了新农合管理平台进行业务操作后，应参照相关财务规定建立基本财务管理制度。基于实时交易系统发生的数据会由医院信息系统提供财务日结服务，其管理办法参照医院收费财务管理办法。而基于新农合管理系统结算的数据必须使用平台提供的财务日结服务功能，其日常财务入账必须是平台的日结打印清单与报销发票一起入账，两者必须一致，这是基于新农合管理系统结算的财务管理办法的核心内容。

3．5．2红冲设计。当发现报销数据有误，如在新农合管理系统中发现输入的发票属于有误，可以使用红冲功能，将报销数据加上红冲标识，并自动在当日增加一条负值报销数据，如有需要录入新的数据。平台原则上没有数据的修改，只提供红冲功能。红冲的原理是新增负值记录而不是将原记录作废，在财务统计(含日结清单)上不需要去理解红冲的数据，不论是红冲的数据还是负值的数据只需要简单的求和即可，保证了财务报表的严肃性，不论在任何时间分析都是固定的、一致的。

3．5．3财务报表。财务报表和分析报表应作为两个独立体系进行开发。财务报表的设计是为了满足财务结算和资金划拨的需求，这种需求是明确而固定的。而分析报表则用于支撑领导的分析需求，为评价业务开展的情况提供数据，这种需求是会经常发展而变动的。新农合的原始数据有两种，一种是结算清单，一种是发票。结算清单为每一笔结算的记录，其中可能是一张发票，也可能包含多张发票。结算服务中，结算清单是由发票计算而来，按结算清单的支付金额进行报销，所以在统计上，财务报表的原始数据必须基于结算清单。基于发票的统计分析只能用在分析报表，其分析结果会与财务报表有细微的不同。忽视两者的差别是很多新农合管理中账目不平的根本原因。

3．6提交报表与资金划拨各级合管办与新农合管理机构结算与资金划拨较为简单，只需要依据平台提供的财务报表进行划拨即可。医院与新农合管理机构结算费用时，需要提供医院信息系统提供的财务报表，再加上平台提供的财务报表，二者必须完全一致(需要医院先行做好对账、改账工作);然后新农合管理机构依据两份报表结算与划拨资金。

3．7资金监管

3．7．1针对各街镇合管办的监管。各街镇合管办主要通过新农合报销窗口，事后报销参保人群在外区发生的医疗费用等。事后报销的工作量在实时结算后会变得很小，但在录入发票过程中任然会存在输入错误数据、未核定正确的报销范围等现象。需要对合管办工作的正确性进行监管。

3．7．2针对医院的监管。医院的结算都是信息系统自动完成的，没有人为转译的过程，可靠性正确性很高［6］。医院的结算错误往往是医保代码设置有误，会在与上海医保的对账过程中被发现和纠正。如有需要，可针对此现象进行监管，平台建立实时交易监管工具，原理是根据医保标准建设收费项目字典与药品项目字典，然后与医院实时交易上传的明细进行校对，发现医院代码设置的错误。

4建设情况

《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发〔2010〕48号)指出，通过实行乡村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，促进新农合制度的巩固和完善，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足广大农村居民的医疗卫生需求［7］。为了使新农合的实时报销网络覆盖辖区卫生室(站)，松江区首先进行了镇村卫生信息一体化建设，实现城乡卫生信息一体化管理［8］，并在城乡卫生信息一体化建设的基础上，完成了卫生室(站)新农合实时结算，实践证明这是一种非常合理的模式。在实施卫生室(站)新农合实时结算后，2010年本区新农合参保人员在卫生室(站)就诊人次占新农合总就诊人次的42．6%，卫生室(站)新农合实时报销有效提高新农合服务水平。