律师见证对医疗纠纷的预防

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近年来，随着我国医疗卫生事业的发展和人民维权意识的不断提高，医疗方面的纠纷也呈现出逐年增多的上升趋势，因此，如何不断加强医疗质量管理、防范或降低医疗纠纷的发生已成为各个医疗机构不容回避的亟待解决问题［1］。为了更好的解决这一难题，哈尔滨医科大学附属第一医院从2006年开始，率先创造性的提出并执行了律师见证制度，即在医院医疗管理者的组织下，由律师、医生、患者或者其家属共同对难度大、风险高、费用多的手术进行讲解、沟通并记录签字的过程。5年多以来，律师见证的病例数高达1315例，无一起医疗纠纷发生，取得了良好的实效。本文通过对2006至2010年律师见证病例的分析，能够相对客观地从多个角度反映出参与见证病例的特点，这对于指导医疗机构加强医疗质量管理、防范医疗纠纷具有重要的参考价值。

1资料与方法

1.1资料本研究收集哈尔滨医科大学附属第一医院自2006年1月1日至2010年12月31日期间所有参与律师见证的病例的资料，共1315份，提取其信息进行加工、整理。

1.2统计学方法数据采用Epidata和Excel2003软件建立数据库、输入，数据分析用SPSS15．0等软件，进行统计分析。P＜0.05为差别有统计学意义。

2结果与分析

2．1基本情况2006年1月1日至2010年12月31日，哈尔滨医科大学附属第一医院共完成律师见证病例1315例，其中2006年135例(10.27%)，2007年164例(11.47%)，2008年253例(19.24%)，2009年368例(27.98%)，2010年395例(30.04%)。可见2006年至2010年参与律师见证病例数呈逐年增加的上升趋势，其中2007年增幅较小，2008年、2009年增幅较大，2010年增幅放缓。出现增幅变化的主要原因是2006年律师见证制度刚刚实施，其意义和效果还不被大多手术科室认同，加之对此的宣传力度不够，所以2007年增幅少;而随着律师见证制度的进行，各个临床科室对见证病例意义的认识逐渐提高，所以2007年至2009年见证病例增长幅度加大;2010年由于哈尔滨医科大学附属第一医院外科楼新建，对住院患者量有一定影响，所以增幅较小。

2．2律师见证病例分析

2．2．1年龄分析对各年份参加律师见证病例的年龄进行分析，按0～20岁，21～40岁，41～60岁，＞60岁4个年龄段进行划分，0～20岁126例(9．58%)，21～40岁242例(18.40%)，41～60岁485例(36.88%)，＞60岁462(35.14%)。可见，2006－2010年参加律师见证病例的年龄多数集中在40～60岁、＞60岁2个年龄段，占总数的72.02%，说明参加见证的病例年龄一般偏大。

2．2．2手术级别分析哈尔滨医科大学附属第一医院自2006年1月1日起施行手术分级管理办法，即根据手术过程的复杂程度和对手术技术的要求，以及各学科特点并结合该院实际，将手术由低到高分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级四个级别，对2006年至2010年参加律师见证病例的手术级别进行分析，2006年至10年的1315份病例中，Ⅰ级手术6例(0.46%)，Ⅱ级手术139例(10.57%)，Ⅲ级手术494例(37.57%)，Ⅳ级手术676例(51.40%)，二者约占总数的88.97%，其中Ⅳ级手术所占比例高达总数一半以上。由此可见参加见证病例的手术级别一般较高。

2．2．3见证原因分析通过采用与临床科室医生(尤其是手术科室)访谈、对患者进行问卷调查以及对见证病例病历资料的搜集、整理，现将1315例见证病例按照围手术期风险大、二次或多次手术、家属强烈要求及患者或家属难于沟通4种主要原因进行分类。围手术期风险大725例(55.13%)、二次或多次手术222例(16.88%)，家属强烈要求241例(18.33%)，患者或家属难于沟通127例(9.66%)。4种主要原因中，围手术期风险大的病例数最多(占55.13%)，这种病例多数是老年、患有心脑血管疾病或其他慢性病的基础条件较差的患者。由于另外3种原因参加见证的病例数相对较少，主要由于患者手术的级别较高、多次手术或者患者医学知识欠缺、素质较低而难于沟通造成的。由此可见，因围手术期风险大而参加见证的病例所占比例最高，因二或多次手术、家属难于沟通及强烈要求而见证的病例相对较少。

2．2．4鉴定存在科室分析对06年至10年参加见证的1315例病例所在科室进行分析，分析结果见表1。如表1所示，参加见证的病例主要集中于骨外科、普通外科、脑神经外科、心血管外科及泌尿外科等大手术科室，占总数的87.07%，其中骨外科、普外科、脑外科这三个科室见证患者数就占到总数的63.34%。这些科室的病例大多具有手术级别高、术后风险大，医疗花费多、患者预后不佳或者可能落有功能残疾的特点。

3对医疗管理实践的启示

3．1加强制度建设，完善律师见证模式律师见证制度是实现事前预防、减少医疗纠纷的重要措施［3］。律师见证做为我院的一项常规制度，要求各科室必须严格落实。律师见证过程中可以使医患之间的沟通更加充分，降低对于手术方式及手术风险双方认知程度的不同而引起的不必要的风险。不断完善律师见证制度，在没有医疗保险等保障措施的情况下，医生在此模式下能够更好的得到患者及家属的认同，解除后顾之忧。

3．2高度重视重点科室患者的沟通，严格执行各项规章制度对于律师见证中病例集中的科室应加强监管，严格落实卫生部的核心制度，特别是三级医师查房制度、医患沟通制度及术前讨论制度，定期组织医院工作人员对重点科室进行检查，严格掌握手术指征。对于术前难于沟通的、术后效果可能不好的、手术花费巨大的、手术需要切除器官的等患者需上报医务部，术前必须进行律师见证。医务部工作人员将参加患者的术前讨论及律师见证，严把医疗质量关。

3．3严把医疗质量关，加强对老年患者的管理随着我国老龄社会的来临，老年(＞60岁)患者就诊量越来越大，根据我院的律师见证分析来看合并其他慢性疾病或二次手术的患者也就越来越多。因此要求各科室对于老年患者要加强管理，尤其是手术患者要完善术前检查，充分进行术前评估，进行必要的律师见证，降低围手术期的风险。避免由于术前评估不足导致的术后效果差，花费巨大引起的纠纷。

3．4施行律师见证制度效果显著，加大宣传力度有利于和谐医患关系的建立实施术前律师见证制度，最终使患者知情同意权得到了保障，医患之间的沟通进一步加强，一定程度上遏制和减少了医患纠纷的发生［4］。在医师履行告知义务过程中引进律师见证制度，可以促使医师重视履行告知义务，如实全面的告知患者家属患者目前的病情、拟采取的治疗方案、可能产生的治疗风险。且患者家属在律师在场的情况下更加慎重，更加重视告知内容，在充分知情的基础上，进行选择，对可能产生的风险已经有了充分的思想准备，避免事后因发生该风险而导致医疗纠纷。有利于构建和谐的医患关系，为构建和谐社会做到应有的贡献。