增强病历档案管理的功效

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随着近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展，病案管理学已成为新兴的学科，并在实践中有了长足的发展，病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说，病案利用与管理是一个极其重要的组成部分。随着医疗机构改革的深入和人民群众健康意识与法律意识的不断增强，2002年9月1日《医疗事故处理条例》的施行彻底改变了以往除医务人员外，利用者和患者本人只能复印病历档案中出院小结、长短医嘱单等主观病历，其他客观病历内容不能查阅或复印的状况。该条例第十条从法律角度阐明了在医疗管理中病案利用人员“有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”不管是医疗统计、专业研究、医疗评价、医院管理评审还是解决医疗纠纷，都需要利用病案作为基本依据。因此，为完善医疗管理，医院档案部门逐步加大病历档案信息资源的开放与利用力度。病案中极其丰富的医疗信息，在保证医患双方利益的同时最大程度地开放和共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

1医疗管理中病历档案利用的趋势和要求

1.1病历档案利用人群成倍扩大《医疗机构管理条例实施细则》第26条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，病案不是单纯的医疗活动记录。利用者不仅有医院内部工作人员，而且扩大到与医院发生过医疗关系的人员、政府行政部门(公、检、法)、医疗保险、企事业单位的管理人员、医学科学、社会科学研究人员等均可成为病案的实际利用者。据统计，我省某三甲医院每年利用病历档案的人次以140%的速度增长，相关单位部门调用病案数量以每年近125%的速度增长。

1.2病历档案利用目的多样化病案不仅有利于患者了解病情、医疗费用，随着病案“阳光化”和“举证责任倒置”的实施，病案还具备了更多的法律意义。病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证，又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的重要法律依据，并在涉及公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利方面的问题上提供第一手资料和原始证明。在社会价值方而，其为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、计划生育、地方病及职业病防治等提供有关数据资料，发挥应有的信息支持、储备与利用功能。病案详细记录了有关疾病的状况、诊疗过程和结果，是医务人员劳动和智慧的结晶，也是难得的医学研究素材，同时对医院的医务质量、效率等也是不可缺少的评价依据，是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础，病案信息的广泛利用同时也为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。

1.3病历档案利用已具备网络化的基础和要求以往病案利用多采用手工检索与摘录，现今电子病历的广泛应用，使得病案检索实现了计算机网络化。但以个人为单位，一人一案是病案最为显著的特点。它的形成周期长，保存分散。病案材料分散在不同的医院之中。医院病案管理努力的目标，就是有效地保证每个人病案的完整性和系统性。因此，医院一方面要注意本院病案的累积，一方面要通过完善网络信息管理系统，对有关医院的同一病人的病案信息进行整合，医务人员根据相应的权限，能够随时在医院各个授权终端进行检索查阅，提高病案使用效率，为医疗、科研、教学提供优越的检索与利用条件。病案信息交流网络化能帮助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前治疗及检查的准确资料，医生利用网络进行远程会诊，缩短确诊时间，实现了异地医疗资源共享。同时建立起医院与疾病控制中心、社会保险系统等联动协作网，互换信息，网络化管理模式不断推动医院病案的现代化管理。

2加强医疗管理，提高病历档案利用率的解决办法

2.1加快病历档案的开放利用《医疗事故处理条例》实施以来，各项政策纷纷出台。随着众多媒体、医者、患者对病历档案的广泛关注，病案利用人群不断扩大，病案利用目的日趋复杂化、礼会化。可是受传统管理观念的影响，大部分病案科室仍存在着重保管、轻利用的现象，甚至有些利用价值很高的病案，长期被束之高阁，造成信息资源的严重浪费。为适应“举证责任倒置”对医务工作尤其是对病案工作提出的新要求，医疗管理部门要顺应形势制定病历档案开放利用规定，在不妨碍保密制度和不产生消极作用的情况下尽可能地提供利用者所需信息，更好地满足广大病案利用者日益增长的权益要求。病案管理员可以通过开放式的管理网络，加强横向联系，运用高科技手段对病案信息进行处理与分析，积极编研开发和利用适应各层面的病案信息，主动为医疗、教学、研究、预防等各方面提供专业化、个性化的服务，打破“病案管理=记录管理”的固化身份。

2.2建立病案利用工作制度病案利用制度的建立，应严密简明，便于执行。病案管理部门应根据利用单位及个人的不同需求，做好病案的分级管理，使病案信息的提供利用有章可循，对暂不可公开的病案，应取其可利用内容，做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。应制定快捷的使用流程，如：四川省某医院实行了一卡通的措施，对每一位患者都办理个人就诊卡。复诊患者只要出示该卡，在挂号处就能从医院管理系统中调出相关个人信息，不仅缩短了病案查询的程序和时间，病案调用也更快捷。根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，对可开放利用的病案，应制定病案利用制度。病案查阅由专人负责管理；除再转住院病人的病案外，其他病案不得外借；外借病案应做好跟踪工作，利用医院内信息系统完整记录病人信息、科别、借阅日期、归还日期及借用医师姓名等资料。对于科研及其他用途的病案应填写“调阅病案申请单”，病案除提供病人医疗或教学使用外不得拿出病案室。所有送到门诊或病房及其它部门的病案，都要有追踪措施，以表明病案的去向。如采用示踪卡、登记本、条形码计算机示踪系统等方法。所有借出的病案都要按时收回，并有严格的借阅制度。对患者本人或其人、死亡患者近亲属或人、保险公司、公安司法机关等只要出具患者(人)、机构或者单位有效的身份证明材料，并填写“复印病案资料登记表”，复印件经双方核对无误后，加盖确认章后生效；病案管理者与利用者要确保不失密、不泄密及病案的完整性。在利用者离开之前，应仔细检查翻阅被利用过的病案和文件，发现问题及时查处。

2.3从病历档案硬件建设提高使用率经过大量的病案管理实践表明，病案使用存在循环过程，即病案建立—活动性病案—使用率低至非活动性病案—不再使用—超过保存年限—被销毁。任何医院，即使有足够的空间储存病案，应区分活动性与非活动性病案，这样可以减少日常管理，降低工作量，如缩小活动区域，提高归档及检索速度和安全保护等。活动性病案的使用应做好调查，根据可靠数据进行归档，可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。然后可将非活动性病案放在专用库房，与活动库房相区分。

2.4建立完善电子病案系统电子病案应该是指通过电子计算机技术进行管理的病案信息的总和。依靠电子计算机进行管理，简称EMR。将传统纸质病案完全数字化，并超越纸质病案管理模式，提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能的全新的病案管理模式，具有信息共享、预警、医疗信息资料库的支持作用等，医院应在HIS系统建设和完善的同时加强电子病历的推广使用。制定符合本医疗系统的电子病案资料认证和使用规定。

2.5重视信息反馈，完善病案利用工作建立病案利用的反馈机制，可以及时发现工作中的不足，不断完善利用服务内容，提高病案利用率。首先要勤于分析利用者的情况和利用效果，做好用户各类信息登记。统计、分析、研究利用对象、利用率，总结利用工作的规律，快速提升病案管理利用职能，在编研过程中主动与相关部门协调，有针对性、有目的性地进行研究，主动将研究成果提供给相关部门，接收反馈信息，并为进一步开发利用病案信息资源提供依据，使病案信息由“死”变“活”，最大限度地为医院、患者、社会及卫生建设服务。其次，要勤于向利用者征求意见，包括管理人员的服务态度、业务素质、接待方式、基础业务建设及建议等，使封闭式的单一服务向多元化开放性服务转变，赢得利用者的信赖和尊敬。通过分析比较，掌握利用工作的规律，及时找出病案利用与需求的差距，采取措施进行相应的调整与有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科学性改进的方向发展。

2.6提高病案管理人员素质病案管理人员肩负着保护医学信息和提供利用服务的职责，是利用制度的贯彻者，必须提高病案管理人员的综合素质，持续不懈地进行档案相关知识的培训学习，丰富自身医学基础专业知识，还须加强医学法律知识、社会心理、公共关系、计算机网络技术应用等多学科的学习。跟踪病案学理论动态，了解医疗新进展、主管部门的管理新政，在学习中不断加强认识和处理病案开放利用和保密的关系问题，保护科研人员的知识产权，保护病人隐私，防止医疗信息被非法窃取，既要积极提供病案为社会各界服务，又要坚持保密原则，充分运用国家法律的权威性和约束力，使信息得到合理的保护。病案利用服务领域正不断延伸、拓宽，正确、合理地开放利用病所档案信息资源。面对越来越突出的利用需求，病案的开放是一种趋势，应确定和保证开放程度和开放范围，在开放的同时对病案及其信息进行有效的保护，医疗管理者从加强管理意识出发,从真实而完整的病案资料中获取正确的医疗信息,更好地开展医疗活动，同时也推进卫生档案事业的发展，更好地保证和保护我国公民的生命健康权利。