胸腰椎骨折临床疗效及影像学分析

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摘要：目的分析经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法回顾性分析自2016-01—2020-12采用经皮椎弓根钉内固定治疗的23例胸腰椎骨折，比较术前与术后2个月疼痛VAS评分、ODI指数、伤椎前缘、中心、后缘高度、伤椎Coob角、椎体楔变角、椎管矢状径，比较术前与术后2个月伤椎上方与下方的椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔面积。结果23例均顺利完成手术并获得随访，随访时间2~61个月，平均17个月。共置入119枚椎弓根钉，手术时间68~120min，平均89.8min。术中出血量10~90mL，平均48.5mL。术后2个月伤椎前缘、中心、后缘高度、椎体楔变指数、椎管矢状径、伤椎下方椎间孔高度、伤椎下方椎间隙高度较术前增加，疼痛VAS评分、ODI指数、伤椎Coob角、椎体楔变角较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；术前与术后2个月伤椎上方椎间孔高度、伤椎上方椎间隙高度、伤椎上方椎间孔面积、伤椎下方椎间孔面积比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折创伤小，临床疗效确切，同时可获得一定脊柱矫形及神经间接减压的效果。

关键词：胸腰椎骨折；经皮椎弓根钉内固定；脊柱矫形；影像学分析

胸腰椎骨折在脊柱损伤中较为常见，可占脊柱骨折的50%以上，其中AO-A型骨折占比很高［1］。复位骨折、矫正椎体及脊柱序列畸形、恢复椎管及椎间孔高度和容积、重建脊柱的稳定性是治疗胸腰椎骨折的关键。后路切开跨伤椎椎弓根钉内固定术在临床应用广泛，但开放手术对脊旁软组织剥离广泛、创伤大，术后即使骨折愈合，长期医源性腰痛的发生率仍较高。近年来随着脊柱微创技术的发展，经皮椎弓根钉棒内固定系统已被引入到脊柱骨折的治疗中，在达到复位固定效果的同时能减少创伤［2］。笔者回顾性分析自2016-01—2020-12采用经皮椎弓根钉内固定治疗的23例胸腰椎骨折，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①胸腰椎骨折，年龄18~65岁；②临床症状与影像学表现相符，椎管相对完整，椎体高度丢失≥1/3；③病程<2周；④术前疼痛VAS评分≥4分；⑤无受伤节段以下的神经功能障碍。排除标准：①儿童及高龄患者；②病理性骨折；③爆裂骨折波及椎管，出现骨折脱位及三柱横断骨折；④合并肢体远端神经功能障碍；⑤全身或术区域感染、凝血功能异常、心肺功能异常等无法耐受手术者。纳入23例，男16例，女7例，年龄19~65岁，平均43.2岁。致伤原因：高处坠落伤17例，摔伤4例，交通事故伤2例。骨折节段：T122例，L111例，L23例，L31例，T8、L21例，T12、L41例，T12、L31例，L1、L51例，L1、L31例，L1、L21例。29个骨折椎体按AO分型：A1.2.1型20个，A1.2.3型4个，A1.3型1个，A2.2型2个，A3.1.1型2个。

1.2手术方法

气管插管全身麻醉，麻醉成功后常规留置导尿管，俯卧于手术床，悬空腹部，C型臂X线机透视手术节段，采用初步手法按压复位，在目标椎体上下椎体的两侧椎弓根投影处作标记。术前30min预防性静脉滴注抗生素。常规消毒铺巾，C型臂X线机覆盖无菌塑料套备用。在标注椎弓根投影外侧约0.5~1.0cm外展5°~10°及根据X线片中椎体矢状面的倾斜方向置入直径2.0mm定位导针，在C型臂X线机透视下调整各定位针尖端指向椭圆椎弓根投影外上象限边缘的目标进针点，正位透视下将各导针沿椎弓根投影的外上至内下方向置入椎弓根，侧位透视观察调整进针深度，明确导针尖端到达或超过椎体后缘进入椎体时，正位透视的导针尖端不超过椎弓根内壁，即可认为该钉道是安全的。沿导针进针点处皮肤各作1个长1.5~2.0cm的纵形切口，切开皮下、深筋膜，使用皮肤扩张器沿定位针逐层套入，将导向扩张器带齿尖端卡于椎板骨面维持进钉角度，拔除导针，测量深度后沿扩张器固定的方向攻丝后置入椎弓根钉。完成全部椎弓根钉置入后再次透视，明确螺钉位置及长度是否达到预期，选取合适长度的连接棒，根据病变节段的生理曲度塑形后安装于持棒器上，从一端切口纵行置入，钝性分离将棒的两端置入上下两枚椎弓根钉尾槽口内，对侧采用同样的方法置入连接棒，旋棒后于各钉尾置入螺帽初步固定，撤除持棒装置。侧位透视下将远端螺帽拧紧，通过上下小切口置入撑开器，在透视下适当撑开，进一步复位骨折椎体并矫正屈曲畸形，最后锁紧固定螺帽，折断螺钉尾叶片，冲洗创腔，电凝止血，通常不需放置引流管，逐层缝合并包扎切口。术后予以止血、止痛等对症治疗，卧床休息，肛门排气后可开始恢复进食，术后第2天复查胸腰椎正侧位X线片，根据患者耐受情况在术后3~5d即可在胸腰支具保护下下床活动。

1.3观察指标与统计学方法

比较术前与术后2个月疼痛VAS评分、ODI指数、伤椎前缘、中心、后缘高度、伤椎Coob角、椎体楔变角、椎管矢状径，比较术前与术后2个月伤椎上方与下方的椎间孔高度、椎间隙高度、椎间孔面积。X线片的观察和测量采用麦德PACE系统（广州麦德医像科技有限公司，中国）。影像学指标的测量主要在侧位X线片上进行。伤椎Cobb角为伤椎上位椎体上终板与伤椎下位椎体的下终板的夹角，椎体楔变角度为伤椎上下终板平面角度，椎体楔变指数为伤椎前后缘高度比值。数据采用SPSS21.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示并采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

23例均顺利完成手术并获得随访，随访时间2~61个月（图1）。共经皮置入119枚椎弓根钉，手术时间68~120min，平均89.8min。术中出血量10~90mL，平均48.5mL。未出现椎弓根钉进入椎管引发脊髓、神经根及马尾神经的损伤，术后未出现切口愈合不良、感染及内固定断裂、松动等并发症。术前疼痛VAS评分（7.39±0.72）分，术后2个月疼痛VAS评分（2.52±0.79）分，术后2个月疼痛VAS评分较术前降低，差异有统计学意义（t=28.659，P<0.001）。术前ODI指数（87.57±4.13）%，术后2个月ODI指数（25.74±3.21）%，术后2个月ODI指数较术前降低，差异有统计学意义（t=63.001，P<0.001）。对29个手术椎体的影像学指标进行手术前后比较，术后2个月伤椎前缘、中心、后缘高度、椎体楔变指数、椎管矢状径、伤椎下方椎间孔高度、伤椎下方椎间隙高度较术前增加，伤椎Coob角、椎体楔变角较术前减少，差异有统计学意义（P<0.05）；术前与术后2个月伤椎上方椎间孔高度、伤椎上方椎间隙高度、伤椎上方椎间孔面积、伤椎下方椎间孔面积比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

3讨论

胸腰段椎体是骨折的好发部位，既往对于没有明显神经损伤的胸腰椎压缩骨折常首选非手术治疗，但非手术治疗的远期效果往往难以令人满意，其骨折复位的程度有限，常因伤椎高度丢失而出现脊柱后凸畸形、伤椎退行性改变加快，甚至使得部分年轻患者丧失劳动能力；同时骨折愈合的周期长，患者需要长期卧床，卧床相关并发症的风险显著升高。随着临床对胸腰椎骨折认识的不断加深，人们逐渐发现脊柱生物力学的恢复是保证治疗疗效的关键，越来越多脊柱外科医师倾向于早期积极采用手术治疗［3-4］。经典的手术方式为标准后侧入路或侧方入路切开复位内固定，其优点在于能获得良好的骨折复位及脊柱矫形效果［5］，钉棒内固定系统能有效地恢复脊柱稳定性，有利于骨折的愈合。但传统的开放手术创伤较大，术中出血量较多，感染的风险较高，术中脊旁肌的广泛剥离会对肌肉造成不同程度的损伤，导致慢性腰痛，术后恢复时间长。近年来随着微创脊柱外科技术、器械及内置物的飞速发展，经皮椎弓根钉内固定技术也日益成熟［6］，在C型臂X线机透视下通过几个小切口就可以进行相关置钉、骨折复位、矫形等操作，大大减少了对脊旁肌肉造成的损伤［7-8］。本研究结果显示，本组23例术后2个月伤椎骨折复位效果满意，椎体前后缘及中点高度均得到恢复，伤椎Cobb角、椎体楔变角及椎体楔变指数的恢复证明脊柱生理曲度较术前有明显的改善。同时笔者对术后2个月椎管矢状径、伤椎邻近椎间隙及椎间孔高度、椎间孔面积这些间接反应减压效果的指标与术前进行比较发现，经皮椎弓根钉内固定也可获得一定的间接减压效果，通过伤椎上下节段适度的撑开，使得椎间孔高度增加及后纵韧带的绷紧实现椎管及椎间孔的间接减压，实际测量结果显示以椎管矢状径宽度及伤椎下方椎间隙、椎间孔高度的增加为主。术中C型臂X线机透视及术后随访期间均未发现因置钉失误引起的并发症，证明经皮置钉技术安全可靠。经皮置钉的准确与否跟患者体位、术中透视的配合密不可分，患者俯卧于可经X线透视的水平位手术床。将C型臂X线机刻度调整为0°后垂直床长轴方向置入手术床，在预定手术区域进行初步透视，手术可根据透视的图像作适当轴向转动调整，直至出现两侧椎弓根完全对称的标准正位透视图像，在获得标准正位的透视图像后用划线笔标记目标椎弓根的体表投影位置。在进行侧位透视时除了将C型臂X线机刻度调至90°外，也要保证透视平面与目标椎体垂直，避免透视椎体终板出现“双线征”。如不在标准的正侧位投影下操作，容易导致误判而出现置钉偏差。获取标准正侧位图像后在手术床及C型臂X线机中均作好标记，方便术中快速切换正侧位透视。笔者主要使用实心经皮椎弓根钉棒内固定系统，先用导针标记进针点及确定钉道方向，理想的进钉点位于椎弓根投影的外上象限外缘2点钟（右）或10点钟（左）处，逐层套入撑开器后用带齿套筒抵住椎板维持导针方向，拔除导针攻丝后依次置入合适尺寸的椎弓根钉。如术前影像学资料中发现患椎邻近椎体一侧或两侧的椎弓根细小或畸形预计无法置钉时，可提前向下或向上跳过一个节段椎弓根进行上述置钉操作。伤椎是否必须置钉目前尚无定论，更多的螺钉可增加固定节段的稳定性，但通常跨伤椎钉棒固定结合支具辅助固定即可满足术后早期的活动要求，应根据两端螺钉稳固情况及患者经济情况酌情选择治疗方法。骨折复位及后凸畸形的矫正分为两个阶段，切开前通过牵引和手法按压初步复位，可有效增加下一个步骤撑开矫形的幅度。内固定置入后使用撑开器进一步复位骨折及矫正畸形，此步骤需要在C型臂X线机透视下完成，注意需避免过度撑开或过伸导致神经系统的损伤。因该术式无法对椎管进行直接减压，对于合并椎管内血肿或骨折块占位伴脊髓神经损伤的患者应行切开减压椎间融合内固定。

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作者：林捷 滕立初 莫志英 陈拓 陈前芬 单位：梧州市人民医院骨科 广西医科大学第二附属医院骨科