子宫内膜癌术前影像学检查研究

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［摘要］子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，术前影像学检查及影像分期有助于临床医师制订合理的手术方式和辅助治疗方案。以经阴道超声、CT、MRI和PET/CT为基础的术前影像检查方法在子宫内膜癌分期及诊疗中各有特点与价值。新的结构和功能成像技术能提供可视化的微结构和功能性肿瘤特征，已逐渐应用于子宫内膜癌的术前影像分期中。对目前用于子宫内膜癌术前分期的常规和新的影像学方法及其价值进行综述。

［关键词］子宫内膜癌；影像分期；肌层浸润；磁共振成像

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，发病人群逐渐年轻化。其发生与多种危险因素相关，包括激素替代治疗、肥胖、初潮早、多囊卵巢综合征及绝经晚等。子宫内膜癌常发生于绝经后妇女，通常表现为阴道异常出血、排液，下腹部疼痛、腿部肿胀等则提示与疾病晚期相关［1］。目前，临床多采用国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）分期系统对子宫内膜癌进行手术病理分期，术前明确病变范围对治疗方案的制订十分重要。笔者对子宫内膜癌术前分期的影像学方法及其意义综述如下。

1子宫内膜癌的预后影响因素

子宫内膜癌的病理分级根据组织学分为高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）；病理类型分为Ⅰ、Ⅱ2个亚型。Ⅰ型主要为雌激素依赖型子宫内膜样腺癌，约占子宫内膜癌的85%，肿瘤症状出现较早，多数可早期发现，因此总体预后良好；Ⅱ型为非子宫内膜样腺癌，如浆液性癌、透明细胞癌和未分化癌，通常分化较差，初诊时即为中晚期，有较高的复发风险，预后较差［2］。子宫内膜癌的预后除了与病理类型及分级相关外，很大程度上与肿瘤分期相关。FIGOⅠA期（肿瘤未突破子宫，肿瘤浸润深度≤50%子宫肌层）、ⅠB期（肿瘤未突破子宫，肿瘤浸润深度>50%子宫肌层）、Ⅱ期（肿瘤累及宫颈间质）的5年生存率分别约90%、78%、74%；Ⅲ期（肿瘤局部和/或区域扩散）、Ⅳ期（膀胱和/或直肠黏膜转移，和/或远处转移）的生存率更低［3］。

2不同分期子宫内膜癌的治疗方式

美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）及欧洲临床肿瘤协会（Euro鄄peanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南指出，不同分期的子宫内膜癌采用的治疗方式不同。子宫内膜样腺癌的ⅠA期（G1、G2和G3）和ⅠB期（G2和G3）患者，可采用微创腹腔镜行子宫切除术+双侧附件切除术。腹腔镜手术与常规手术方式的远期效果相近，还可减少创伤、并发症及住院时间等［4］。对于晚期患者（Ⅱ期及以上），可综合评估，采取手术或放、化疗。对于希望保留生育能力的高级别（非侵袭性）子宫内膜癌患者，若影像学检查评估为Ⅰ期、病变局限于子宫内膜、无肌层浸润，可考虑保守治疗［5］。子宫内膜非典型增生患者，由于诊断性刮宫获取的样本不全面，可能存在假阴性，若影像学检查发现存在子宫肌层浸润，则高度提示子宫内膜癌。因此，影像学检查对子宫内膜癌的评估及治疗方案的制订具有重要价值。

3子宫内膜癌的影像学检查方法

3.1经阴道超声

（transvaginalsonography，TVS）TVS创伤小、可重复，常作为子宫内膜癌的首选检查方法，但无特异性。子宫内膜癌的超声影像特征有局灶性增厚、子宫内膜边缘不规则、子宫内膜腔内有息肉样肿块等［6］。一般情况下，绝经后妇女子宫内膜厚度的临界值为4～5mm，随着内膜厚度的增加，子宫内膜癌的可能性随之增大。评估绝经前妇女子宫内膜厚度的最佳界限尚未统一，通常建议小于16mm［3］。虽然TVS在确定子宫内膜增厚方面很有优势，但在评估子宫肌层浸润深度方面价值有限。据报道，TVS检测深部肌层浸润的敏感度、特异度、准确率分别为71%～85%、72%～90%、72%～84%，对宫颈间质浸润的敏感度、特异度、准确率为29%～93%、92%～94%、78%～92%［7］。

3.2CT

CT在软组织分辨力方面的局限性，限制了其在评估子宫内膜癌局部分期中的应用，但术前CT可广泛应用于评估淋巴结转移和远处扩散。Hardesty等［8］回顾性分析了25例子宫内膜癌患者术前影像分期，结果发现，CT评估肌层浸润深度的水平（敏感度83%、特异度42%）低于MRI（敏感度92%、特异度90%），评估宫颈受累方面的能力也低于MRI。因此，CT主要用于晚期子宫内膜癌的分期评估。

3.3MRI

MRI具有良好的软组织对比分辨力，因此被认为是术前子宫内膜癌分期评估的最佳影像学检查方法。目前，多参数MRI技术已被证实能可靠地显示子宫肌层的浸润深度和宫颈间质受累情况，这些都是影响预后的主要因素［9］。3.3.1常规MRIMRI常规序列主要包括子宫轴位T1WI、斜轴位及矢状位T2WI。子宫内膜癌在T2WI序列上的信号低于正常子宫内膜，而稍高于子宫肌层。低信号结合带的连续与否是鉴别肿瘤是否侵犯肌层的重要征象。然而，由于肿瘤与子宫肌层对比度差，特别是当出现绝经后妇女子宫肌层变薄，以及结合带显示不清、肿瘤向子宫角延伸、较大肿瘤压迫肌层或存在子宫腺肌病等情况时，仅通过MRI常规序列判断肿瘤分期的准确性较低。3.3.2fMRI近年来，MRI动态增强扫描（DCE-MRI）和DWI等fMRI序列在子宫内膜癌分期中的价值受到重视。在DWI上，子宫内膜癌弥散受限呈高信号，同时ADC图呈相应低信号。在DCE-MRI上，病灶的强化程度较子宫肌层低。在评估子宫深肌层浸润方面，一项纳入11篇文献的Meta分析表明，DCE-MRI诊断子宫内膜癌的特异度高于T2WI，但敏感度相似［10］；另一项研究表明，DWI和DCE-MRI对肌层浸润深度的诊断敏感度为92.3%和95.5%，特异度为92.3%和86.4%［11］。DWI的应用明显提高了MRI对子宫内膜癌肌层浸润深度的术前诊断准确性，对有对比剂禁忌的患者尤为适用。宫颈间质浸润的存在将直接关系到患者的手术方式及生存率［12］。单纯通过DCE-MRI及T2WI很难确定肿瘤是仅突出于宫颈管内还是侵及宫颈间质［13］。2017年Lin等［14］纳入83例子宫内膜癌患者进行术前评估发现，DWI在评估宫颈间质浸润方面的准确率及敏感度优于DCE-MRI和T2WI。淋巴结转移患者预后较差，5年生存率约51%［15］。临床上对于子宫内膜癌患者是否需行淋巴结清扫术争议很大。有研究表明，清扫盆腔和腹主动脉旁淋巴结可改善具有中、高复发风险患者的预后［16］。与常规MRI相比，DWI结合DCE-MRI对诊断子宫内膜癌患者有无盆腔淋巴结转移的准确率有限，但特异度较高［17］。DTI是基于DWI的一种新的MRI技术，可提供关于水在不同组织中各向异性（或缺乏各向异性）的信息［18］。在各向异性图上，由于结合带呈高信号而肿瘤呈低信号，因此DTI可确定肿瘤的浸润深度。一项最新研究数据表明，各向异性值与子宫内膜癌的组织学分级有显著相关性，各向异性值越低，肿瘤恶性程度常越高［19］。但由于该研究数据量有限，尤其是G3的例数较少，可能存在过度拟合，需在更广泛的研究中进一步验证。MRS能够半定量评估ROI的化学成分［20］。在子宫内膜癌中，胆碱与水的比率随着肿瘤分期和肿瘤体积的增大而增加［21］。目前MRS技术尚不成熟，其在子宫内膜癌诊断及分期中的应用仅限于研究阶段，尚未得到广泛认可。3.4PET/CTPET/CT是一种利用放射性核素FDG的功能成像方式。FDG是一种葡萄糖类似物，被高代谢的细胞（如肿瘤细胞）摄取，随后通过PET成像检测。近年来，FDG-PET/CT在肿瘤分期方面的作用越来越受重视，不仅能显示肿瘤的结构特征，还能显示肿瘤摄取功能（如葡萄糖代谢）［22］。在诊断子宫内膜癌伴盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移方面，PET/CT的敏感性优于MRI，但两者特异性相似［23］。虽然PET/CT在局部分期、鉴别远处转移方面可提供较准确的信息，但由于空间分辨力低和生理摄取量受限，PET/CT在子宫内膜癌早期分期中的价值不大［24］。

4子宫内膜癌术前影像分期新技术

4.1三维超声

三维超声是一种新的成像技术，可在任意方向平面上重建图像，更好地显示子宫角肌层的侵犯；但是在评估子宫肌层受累程度和判断宫颈间质浸润方面，三维超声尚未被证明优于传统二维超声［25］。有证据表明，在诊断绝经后出血妇女的子宫内膜癌时，子宫内膜体积估算可能比测量子宫内膜厚度更具特异性，但其界值尚未达成共识［26］。

4.2PET/MRI

PET/MRI是将PET代谢信息的诊断优势和MRI的高分辨力解剖学和功能信息相结合评估恶性肿瘤的分期、复发和转移等情况［27］。MRI在评估肿瘤大小和局部改变（如间质浸润和宫旁受累）方面更有优势，而PET在检测淋巴结和骨转移方面更有优势。PET/MRI结合了MRI和PET的各自优势，是判断原发子宫内膜癌和淋巴结转移的一项有价值的技术［28］。目前，PET/MRI仍需更多证据来验证其在子宫内膜癌中的应用价值。

4.3人工智能与深度学习

以深度学习为代表的人工智能在放射学领域逐渐得到重视。最新的研究展示了一项基于子宫内膜癌T2WI建立的深度学习模型，来评估MRI诊断肌层浸润深度的价值［29］。该模型在评估深肌层浸润方面优于放射科医师，放射科医师的判断相较于人工智能更易受肿瘤大小的影响。随着人工智能及深度学习技术的应用，了解深度学习的原理和潜在应用的放射科医师可将其转化为临床应用。综上所述，影像学在子宫内膜癌术前分期中发挥了重要作用。随着三维超声、PET/MRI、人工智能与深度学习等新兴影像技术的发展，各种影像技术之间优势互补，将有利于子宫内膜癌的优化诊断与治疗，但仍需更多的前瞻性试验进行探索、验证。

作者：李淑祎 王青 单位：山东大学齐鲁医学院 山东大学齐鲁医院放射科