商业健康险与医疗机构合作模式

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1998年，政府颁布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工医疗保险制度，对于提高社会生产率，维持居民生活安定发挥重要作用。辽宁省保险行业积极贯彻国家政策，开展社会医疗保险制度工作的实施，然而发展至今，社会医疗保险保障水平有限，只能满足基本医疗需要，随着生活水平的不断提高，居民健康意识越来越重，辽宁省内商业健康险需求量与日俱增，而辽宁省保险公司发展创新相关医疗险种方面目前困难重重，保险公司无法预估疾病的风险损失程度，行业内部缺少医疗专业人员参与投保与理赔等问题制约着商业健康险的发展，为使得上述问题得到有效解决，商业健康险与医疗机构合作是未来辽宁省保险行业需要重点落实的工作。

一、商业健康险联合医疗结构模式存在优势

（一）保险企业与医疗机构合作双赢

中国保险监督委员会数据表明，截止2019年，中国有10家保险控股公司，60家财产保险公司，71家人寿保险公司，8家再保险公司；国家卫健委信息统计表明，截止2020年，全国卫生机构数量为100.7万个，新增医疗卫生机构7812个。在全国各个地区可见无论是保险公司还是医疗机构，市场竞争压力巨大，要想在困难中突出重围必须有所创新，对于保险公司来说以前可以采取价格竞争的方法吸引消费者，而如今创新的经营模式更能够帮助保险企业在市场中占有重要地位。辽宁省商业健康险发展相对落后，而正因为如此商业健康险险种发展存在巨大的上升空间。保险公司可以选择联合省内医疗机构搭建咨询平台，为消费者在投保时对于保单列明的保险责任范围提供讲解，出险时对于所属保险责任范围内的疾病第一时间帮助被保险人联系合作医疗机构进行救治，使得被保险人疾病损失降到最低，做到快速理赔；从医疗机构方面看，保险公司采取出险定点就医的措施为医疗机构增加就诊人数，提供稳定的客源，提升了经济效益。

（二）有助于加强保险风险预警功能

2020年病毒的爆发，使整个社会陷入全民恐慌之中，为了积极应对肺炎带来的负面影响，辽宁省金融监管局积极引导全省保险机构充分发挥保险保障功能，而在共同抗击疫情期间，防疫一线企业华润辽健集团下属33家医疗机构遍布辽宁省多家疫情定点医院，发现和防治了省内多个城市的疫情首发病例，因此引发了对于提升保险风险预警功能研究。若保险公司与医疗机构相互合作，保险公司在保险合同中增加风险预警条款，当未知病毒感染者第一时间前往医院救治过程中医疗机构及时与保险公司取得联系向其告知不明疾病的产生，保险工作人员立即向其投保客户转达此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保险人未履行此项条款，则保险合同失效，当被保险人因自身过失感染疾病，保险公司不履行赔偿责任。通过这样的方式，保险公司不仅能够加强国民信赖感，而且在信息转达过程中会吸引到未投保的潜在客户群体，同时降低社会出现大面积病毒感染的可能性。

（三）开拓保险产品的多元化销售渠道

2016年-2019年中国保险中介渠道保费收入结构分析情况表明，保险兼业机构保费收入仅次于保险营销员，对保险行业的发展发挥着重要作用，辽宁省当地医疗机构人流量大，国民信赖度强，具有丰富的医疗救助资源以及专业的人力资源，商业健康险作为基本医疗保险的补充，除了满足公众多样化的保险需求之外，加上保险公司技术、管理、服务等优势的加持，医疗机构兼营保险产品，能够极大程度提高国民信赖度，吸引更多优质客户群，提升服务满意度，推动辽宁省保险行业的整体商业健康险的发展水平。

二、商业保险联合医疗机构模式实施过程中存在问题

（一）容易产生信任危机和道德风险

2019年央视315晚会曝光医疗行业不少诊所”执业医师证“是花钱租借的，医师出租、出借、转让《医药职业证书》的行为暴露在公众视野，辽宁省内也不例外，无证行医现象较为严重，若保险企业与违反行业规定医疗机构进行合作，提供给患者虚假信息，消费者接收到错误信息进行投保，出险时不满足保险公司的赔付条件，必然会有损保险公司长期以来经营口碑，使得消费者与保险人之间的矛盾加深。与此同时，市场经济环境下部分医疗结构为提高经济效益在患者就医时诱导其进行各项无关检查，并且为了增加就诊人数，对于冒名顶替者选择坐视不管，以药养病，收受回扣更是当前医疗体制下的行业乱象，因此若被保险人与医疗机构非法约定，当保险事故发生时，医疗机构为其提供虚假病历，使得保险公司支付超出责任外赔款，违反保险利益原则，保险公司从而蒙受巨大损失。

（二）兼营销售人员专业水平参差不齐

保险公司在长期经营过程中形成了稳定的员工培训工作方案，对新员工、管理者、核心人才以及业务人员的培训进行运作评估，不断改革，保证业务团队的专业知识，掌握完成本职工作必备技能，搭建公司与员工的信任桥梁，培养员工应具备的精神准则和心态。相关数据表明保险兼业机构保费收入占比呈逐年下降趋势，最为突出的原因就是相比较保险公司，无论是国有企业还是小型公司，兼营销售保险产品的工作人员本人不从事保险相关工作，因此对于保险产品的理解存在一定局限，在其销售过程中容易产生销售误导情况，兼营销售人员会利用消费者专业知识的欠缺，提升业绩，实际上在投保人对其所购买的产品并没有真正了解保险条款的内容，从而在后续理赔问题逐渐暴露出来，整体上加深了保险公司与投保客户的矛盾。另一方面，兼营机构销售人员容易受到销售业绩的影响，无法得到有效的疏导从而产生消极情绪，既不利于保单的销售同时也影响了主营业务工作。

（三）基本医疗保障体系制约着商业健康险的发展

基本医疗保险缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费，所需缴纳保费少，辽宁省商业健康险主要的销售渠道是人及个人销售，一张十年交的长期保险，第一年保费基本上用来支付销售费用，同时商业健康险能够覆盖大病导致的高额医疗费用，因此商业健康险的销售成本较高，保费数额较大，很多人在选择购买商业保险时会觉得价格昂贵，部分消费者会放弃购买商业保险作为对基本医疗保险的补充。同时省内商业健康保险在产品设计上面也无法细分到每一类人群，由于社会医疗保障制度于1998年开始实行，政策法规对社会医疗保险封顶线以上的业务是否划归为商业保险没有明确规定，导致保险公司在医疗保险产品设计上找不到精准定位，不能够向公众提供全面、适合的保险产品，无法满足多样化的保险需求。

三、商业健康险与医疗机构合作发展建议

（一）加强保险公司的风控水平

总体上看，辽宁省保险风险控制过程中，事后控制为主要控制方法，对于风险的事前控制重视不够。近年来计划生育的实施使得国内生育率大幅下降，我国人口结构发生变化，同时随着医疗技术水平的逐渐提高，居民的寿命普遍延长，2019年第六次全国人口普查数据显示60岁及以上人口比重较2000-2009年上升2.93个百分点，65岁及以上人口比重较2000-2009年上升1.91个百分点，由此可见全国范围内人口老龄化现象愈发严重，医疗机构的受众群体老年人占比与日俱增，生活水平的提高，部分消费者不再满足于保险责任发生时能够得到保险费的理赔进行医疗救助，尽早发现疾病做好预防工作更是居民迫切要求。针对人口老龄化的现象辽宁省保险公司可以与当地医疗机构合作，对于年龄较高人群投保时附送体检服务，根据体检结果将用户进行健康风险评级，作为确定商业健康险保障责任范围的依据，通过采取事先预防风险发生的措施有利于保险公司进行风险防范，同时让投保客户明确自身健康情况，提高健康保护意识，将疾病发生的风险损失降到最低。

（二）采取相应措施进行风险分散

为了避免保险机构与医疗机构合作过程中商业风险的出现，双方理应采取一定方式规避风险。保险公司与医疗机构可通过股份制形式建立合作平台，利益共享，风险共担，事先与合作医疗结构签署行业协议，共同商定双方的履行责任以及违约处理，商业健康险投保过程中，在向投保人提供的保单上注明与医疗机构相关的保险责任，避免发生骗保现象，除此之外，保险公司与医疗机构可以选择向其他保险公司投保信用保证保险，为彼此的信用提供保障。对于所投保客户的选择上，保险公司应当设置客户信息查询终端，可与当地政府全民健康信息系统联合，通过终端和客户社会保障卡随时查询客户健康状况信息，同时要求投保时必须出具合作医疗机构外的相关医院证明材料，避免医疗机构与被保险人道德风险发生的可能性，业务人员听过查询终端快速核实用户信息后，确认无误，保险公司才予以承包。

（三）创新商业健康险的产品设计

当前辽宁省商业健康险处于发展初期，保护规模涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入丧失保险和持久看护保险等，数量上日益增多，但缺乏创新的产品设计，各家保险公司产品间保险责任雷同，替代性强，缺少品牌型产品，保险责任方面看，重疾险仅包括合同约定的有限病种，不能完整覆盖基本医保目录以外的疾病，与医疗机构的合作能够弥补保险公司数据库短缺及人才稀缺的问题，加强保险公司创新保险产品设计能力，在众多保险公司里面占据市场优势。例如：现代人经济压力大，生活节奏加快，睡眠不足、吸烟及药物副作用等原因导致全世界的肥胖人数不断增加，过度肥胖能够引起高血压、糖尿病等疾病的发生，因此保险公司会限制体重超标人数投保，辽宁省保险公司可通过与医疗机构合作，备考专业的技术团队，针对肥胖人群设立单独险种，也可作为附加险加以投保，投保时医疗机构对其进行健康检查确认是否承保，并在保险条款中规定禁止被保险人进行高概率引发重大疾病的行为，保险公司确认承包后对于被保险人在保险期间内为其提供医疗服务团队，定期检查被保险人的身体健康状况，通过对比检查记录，给予日常生活的合理建议，降低保险事故发生的可能。

（四）保险科技的积极运用

保险科技通过运用人工智能、区块链、物联网、大数据等发展科技在产品创新、营销模式等渠道改善保险发展现状，克服保险市场中存在不足，同时借助风险评估等手段提升整个保险业生态主体的价值。短期的保险科技可表现为“互联网+保险”的方式运用。一方面，辽宁省保险公司可以通过互联网平台建立销售网页，并开通医疗机构咨询通道，使得消费者足不出户就能够受到专业的指导，自主选择适合自己的保险产品。另一方面，保险公司与医疗机构共同保险直播的营销模式，注册建立网络第三方直播平台，拉近与消费者的距离，同时由于直播平台的受众群体人员数量较多，客户群和非客户群均可以进行线上互动，直播过程中向其展示黑龙江省保险行业技术水平的发展，通过多例保险案例的分析以及保险产品的介绍，不仅可以增强公众的投保意识，同时节省宣传成本，提升保险业的整体形象。中长期的保险科技可表现为新科技在保险行业中的运用。区块链是保险行业运用中的核心技术，开始建立交易细节等电子信息，进行技术加密到分布式的节点，当完成了系统内密钥、公钥以及交易人签字三者的确定后确认交易，之后将交易信息广播到整个系统，并将信息添加到分布式的账本，最后进行网络验证交易记录，区块链能够实施全网广播使得打破地域，打破不同人之间的壁垒成为可能，区块链通过公开、透明、开放的机制也会减少信任危机，区块链技术的整个应用过程不存在第三方的介入，自动化的方式的运作避免了进行实体操作可能因过失等行为而产生的纠纷，科技技术水平的提高也会吸引更多专业的医疗机构与保险公司的合作意愿，为商业健康险与医疗机构的深度长期合作提供了更多的机会。

四、结语

2020年中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提到：到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保险制度体系。由此可见国家高度重视商业保险在全国市场中的作用发挥程度，辽宁省份应当积极响应号召，开展省内商业健康险险种发展，消费者对于身体健康与医疗服务的提升为辽宁省商业健康险提供巨大的发展机遇，借助当地医疗机构专业的技术力量、丰富的医疗资源及公众健康信息储备平台，研究分析多样化的保险需求，积极开发衍生健康险险种，新增医疗机构兼营保险业务的销售渠道，扩大保险产品的覆盖范围，在省内保险市场上吸引更多客户群，同时辽宁省保险公司也应当努力提升科技水平，对于传统市场上无法承保的保险责任，可通过大数据加以准确分析承保能力，在市场上获得更多用户的青睐，使得保险公司与医疗机构的合作提供专业的信息参考，由此商业健康险与医疗机构之间的深度合作将会给辽宁省保险市场带来巨大的发展空间，推动保险行业与医疗行业的相互融合渗透工作，共同保障人民的生活安全健康。

作者：张昕月 单位：辽宁大学经济学院