医疗卫生机制革新新思路

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2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以来，各项改革政策正在有序推进，取得了明显进展和初步成效[1]。“十二五”时期在深化医药卫生体制改革进程中抓住经济持续快速发展的有利时机，把改革不断推向深入。但与此同时也暴露出一系列问题，医药卫生事业发展总体水平不高，各种制约卫生事业发展的体制机制障碍尚未从根本上得到解决，依然是社会各界关注的热点问题。

1我国医疗卫生体制改革存在的主要问题

1.1产权的局限性

随着我国医疗体系市场的改革及市场经济的不断发展，国家对医疗卫生事业的管理逐步放松，公立医院出现了市场化的倾向。一方面政府对公立医疗机构的财政支持、补贴减少；另一方面医疗服务全部由政府包办，医疗价格在许多情况下是由政府而不是由市场来进行调节的。公立医疗机构的这种半公立、半市场地位使其不能充分利用市场竞争机制，同时又不能很好的得到政府充分的财政支持，严重束缚着公立医疗机构的发展，医疗卫生单位产权制度改革势在必行。

1.2医疗保险制度不完善

目前，我国各项基本医疗保障制度的设计是以参保者的身份为依据的，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，这虽然在制度设计上实现了基本覆盖全体国民的目标，但是在实际运行中，由于对参保者身份的限制导致各项制度处在分立的状态。一方面造成了社会福利的损失，另一方面也增加了管理的成本。尤其是以城乡作为不同制度的分界线，从制度设计的角度上来看是不完善的。

1.3卫生资源配置不平衡

城乡在经济发展上的不均衡，卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均在一定程度上使得医疗管理服务问题更加突出。在城市，一方面工人有稳定的收入，另一方面工人的福利待遇有法律的保障，因此在个人与企业共同筹资的基础上，城镇职工基本医疗保险的筹资水平较高。而农村居民的收入不高，又缺少企业单位的筹资，因此新型农村合作医疗的筹资水平低。不同的筹资水平导致制度设计的差异，也限制了制度的衔接。城乡公共服务的差别进一步导致了基本医疗保障制度的分立。

1.4政府监管不到位

政府为社会提供基本医疗的场所，担负着保障人民群众健康的重任。但由于以往医疗卫生体制改革中过分强调市场导向，在市场化条件下，医院为了维持其生存和发展，就必然按照市场的规则来运转。此时政府监管不到位，市场又无法监控，医疗机构逐渐企业化、追求利润最大化，医院的非营利性和公益性不断被淡化，导致开大处方、重复检查、滥用药品，医生收红包等不良现象。因此，要想保证医疗卫生体制改革的健康运行，政府必须加大监管力度，避免过去医改的失败。

2推进我国医疗卫生体制改革的建议

2.1医疗卫生机构所有权多样化

随着社会经济、卫生事业改革的进程加快，政府应朝着卫生医疗机构所有权多样化方向发展，以公有制为主，多种所有制作为重要组成部分（包括股份制，中外合资制和民营、个体制）。这样能使民营医疗机构适应市场经济的发展，优胜劣汰，同时政府财政投入集中于少数医疗机构，有利于缓解政府财政压力又能空出多余的资金用在社会医疗保险机制上，分担医患分险。但由于医疗服务具有非公共物品（服务）特性，同其他经济产业一样，实现市场竞争是提高经济效率和资源合理配置的有效手段，但并不是一种无限制的自由化市场化经营，而是在政府干预、调控和监管下的有限制的市场化经营[2]。政府规定严格的医疗服务定价标准，并采取其他相应措施保证患者的利益，实现公平竞争，促进医疗服务的优质化，这种市场运行模式，有利于改善卫生医疗资源配置，增强卫生医疗服务机构活力，同时也有效的保障患者的利益，满足人民群众日益增长的健康需求。

2.2实行多元化的医疗保险

根据我国目前经济社会发展水平，建立医疗保障体制不能单靠国家政府的力量，必须结合市场的力量来进行，在着力推进社会保险制度改革的同时，构建以基本医疗保险制为主，以补充医疗保险制等为辅的社会医疗保障体制。采用多元化的保险方式，一是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。二是商业保险机构发展基本医保之外的补充医疗保险，积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。

2.3促进城乡公共卫生服务均等化

我国医疗保障制度更应当遵循“低水平、广覆盖”的原则，新型农村合作医疗制度只是过渡性的产物，城乡统筹及普遍覆盖是最终目标。政府应在规划、调控、准入、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用，加大财政投入和转移支付力度，逐步缩小城乡差距，确保人人享有平等的医疗保障待遇。但是农村医疗体制的完善需要的资金太过庞大。在财政支出到位的情况下，我们还应该考虑多元化投资。利用社会各类渠道,发挥企业对卫生工作的潜力和积极性,拓宽卫生行业的经费渠道。允许企业以捐赠、资助的形式参与健康教育或农村卫生改革。这样有助于促进城乡公共卫生服务均等化，为以后的医疗改革打下基础。另外，发展药品现代物流和连锁经营，提高农村和边远地区药品配送能力，促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。

2.4加大对医疗服务市场的调控监督

医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，制止加强监管，规范诊疗行为、提高服务质量；一是要加强卫生部门对医疗费用的监管控制，做好农村卫生专项资金使用的管理和监督。严禁挪用和浪费行为，充分发挥资金使用效益，用好、管好农村合作医疗基金。二是价格主管部门要加强医疗服务收费和药品价格监督检查，健全医药卫生监管体制，完善药品监管法律制度。加强药品价格信息采集、分析和披露，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督[3]。三是强化医务人员法制和纪律宣传教育，加强医德医风建设和行业自律。四是加强政府对医疗机构的监管，特备是公立医院和非营利性医院。对医院采购、运作、大型设备投入等实施有效的监管。