国外新一轮医改新经验

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一、研究文献与问题

在任何国家，尤其是美国社会，医疗卫生改革总是涉及到从公司雇主、保险公司、纳税人、家庭个人到医疗卫生服务提供者以及其组织内工作的医师等大量行动者之间的资源再分配问题，而医改涉及的再分配是如此的复杂和庞大，以致于其产生的社会力量分化与震荡是难免的。从罗斯福颁布《社会保障法》之后，美国政府多次试图对医疗卫生系统进行系统性的改革，其中克林顿政府在20世纪90年代进行的立法尝试是影响最为深远的一次。但是，美国国会结构及总统、国会领导处理应对政治结构中内在的约束和机会的策略本身就是注定了其1993～1994年国民健康改革的失败。那么，问题是时隔15年之后，同样的为何能够成功地推动这次医疗卫生改革法案的通过呢?这次医改和15年前的医改过程有什么不同?这次美国医改具有什么样的政治含义?这次经济危机缩小了党派之间的政治分歧吗?(通常据说危机事件可以短暂地缩小政党在政策决策过程中的政治分歧，那么这次医改过程的政治分歧为什么没有缩小呢?)还是国民政策观念或意识形态更加支持的结果呢?政治学家们喜欢提出的这些问题在这里对于理解美国的医改事件有用吗?关于政策制定过程，一些主要的有代表性的理论解释模式已经产生并被广泛运用，如金登(Kingdon)的多源流模型解释了在模糊性条件下政策是如何制定的。金登的早期模型假设整个政策系统只存在三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三个因素:国民情绪、压力集团的争夺行为和行政立法或立法上的换届(金登，2004)。类似地，萨巴蒂尔(Sabatier)的倡导联盟模型吸收了多源流模型中的许多解释变量，并且还在两个方面做出了改进，一是倡导联盟模型更加清晰地将多源流框架下的问题流的问题界定与政策工具的选择(政策流)以及利益集团的倡导竞争性政治游说活动(政治流)更加紧密地结合起来了，以反映这些复杂源流因素是如何内在地互动，以推动政策的制定过程。萨巴蒂尔的另一个重要贡献是发展和突出了政策子系统模型中政治企业家的信念系统和政策学习机制的作用，这两个核心概念的引入显著地增强了该模型的理论解释力。但是，相对于多源流模型而言，萨巴蒂尔的倡导联盟也存在明显的缺陷，其过于突出政策子系统利益集团的作用，而实际上并不是所有的政策子目标或价值都是与利益集团的动机或倡导一一对应的，客观上一些重要的政策子目标或价值是由政策决策层的党派与政治家的意识形态等因素直接界定的。与之相关的，倡导联盟框架对于政策决策系统的不同党派斗争、选举及其相关政策表决的投票机制关注不够。本研究将试图综合上述两个理论模型，以便解释2009～2010年期间美国新医疗卫生改革法案的政策制定过程，以识别政策过程中多源流因素的影响机制及其动态不稳定性特征。

二、医疗卫生政策改革的问题界定:争论与政治

医改政策问题的性质是什么?如何理解医改所面临的问题，这对于不同的利益相关者而言，其具有不同的政治含义。不过，一般而言，政策问题的直观性质是对问题的严重性的描述和度量，这就需要大量的数据和事实以作为证据，当然，不同的利益相关者会对同样的数据和资料存在不同的理解或分歧，这将会引起政治上的争论。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题，美国医疗卫生系统存在的问题大体上可以分为以下类型:

(1)医疗卫生费用失控，费用负担无论对于政府、企业还是个人都是负担不堪重负。据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平(法国排名第二，为11%);人均健康医疗支出上升不仅“挤出”了美国居民家庭个人非健康支出如消费的比例，而且这种(不利于经济增长的)医疗费用支出负担对于不同人群而言具有不同的压力含义。也就是说，那些低收入的缺乏健康保险的家庭将因为高昂的医疗费用支出而受到更大的冲击(AaronandGinsburg，2009)。《美国医学杂志(AmericanJournalofMedicine)》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。对于中产阶级和中小企业而言，多数职工的工资增长速度赶不上医疗保险费用的上升幅度，而仅仅2009年25%的企业报告其员工缴纳的医疗保险费用增加了20%。与此同时，许多保险公司CEO的薪酬却在大幅攀升，这些保险行业被批评为“在你健康的时候，保险公司向你收费，但当你生病了，却不愿为你支付费用”。对于政府而言，2008年美国医疗卫生支出占当年GDP比重为16.2%，占同期财政支出比例高达49.54%。可见，医疗卫生支出已成为美国财政的沉重负担(王俊、仲震康等，2010)。

(2)医疗服务系统的交易行为及其效率问题。2006年，美国人口出生预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七(仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家)。考虑到健康的结果受到太多因素的影响，虽然作为健康结果的预期寿命常常被认为与医疗卫生服务的费用支出或效率缺乏直接的关系，但是，高昂的人均健康医疗费用支出与OECD国家中相对较低的预期寿命排名形成了强烈的反差，这无疑会造成社会公众与政治家的不满与压力。据世界卫生组织报告显示，1997年美国人均医疗支出排名第一，国民总体健康水平却排名第72位;医疗卫生服务系统的效率低下，其中，医疗卫生支出费用构成中30%是被浪费掉的，包括过度的检查和重复服务等(Orzag，2008)。关于医疗卫生费用控制，有两个十分关键的问题，一是造成医疗卫生费用持续高涨的原因是什么?医疗卫生服务的技术进步、居民收入增长，还是服务系统的低效率或者是人口老龄化等各种各样的解释在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低医疗卫生总费用时增加或至少不降低社会总福利，尤其是医疗卫生服务的质量及公众的福利。

(3)医疗保险覆盖问题及其公平性问题。当然，交易行为不仅与效率紧密相关，而且还涉及到公平性问题。有些造成医疗卫生总费用上涨的因素还会产生歧视问题，如对于医疗保险机构而言，除了医疗保险费率持续上涨之外，医疗保险公司还存在大量的歧视性行为，如对不同年龄、职业甚至不同性别收取不同水平的保费率，以及对有先天条件(Pre－existing)条件的患者拒保，如对许多女性投保人收取的保费标准甚至达到对男性收取费用的2倍之多。2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排名倒数第二(墨西哥59.9%，土耳其数据缺失)，其中公共和社会医疗覆盖率仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为65.2%，也就是说，目前美国仍然有约4600万人没有医疗保险(肖志光，2010)。客观上，由于医疗卫生问题与每个人的生活联系如此紧密，许多政治家在国会辩论中都会引用亲身的经历或亲戚、朋友或者公众来信讲述的各种案例故事，以展示医疗卫生系统中存在的诸多问题是如何影响和改变许多人群的日常生活甚至命运的。对于那些政策企业家而言，这些个人体验或特定人群中存在的焦点事件足以形成特有的道德感染力，以坚定他们支持医改法案的信念和决心。的确，在一些情形下，那些因病致贫者在艰辛生存中搏斗的细节常常出现在总统的演说或国会议员的辩论中，这不仅可以充当突出问题严重性的证据，而且还直接影响政策企业家提升政策问题在政治议程中的优先序和迫切性。由于美国联邦政府的财政赤字规模已经上升到社会难以忍受的一个关键点，任何医疗卫生改革法案都将面临如何降低财政赤字的严峻压力。政府预算约束在一定程度上限制了医改政策工具的选择空间，即任何可能引起医改卫生费用和财政赤字上升的政策工具都会受到严重的阻扰和挑战。当然，如何摆脱和绕过联邦财政预算约束本身也是一个政治策略问题，即医改的支持者无论选择什么样的方案，其最终目标是需要允诺将医疗卫生总成本及相关的财政支出压力降下来。对医疗卫生政策问题的认知和性质界定是改革方案的选择和制定及其政治斗争的起点。如何理解医疗卫生问题的本质，这与政治系统内不同行动者的信仰、利益以及所涉及的利益关系相关。首先，问题的界定具有高度的主观性，这与医疗卫生改革的成本与收益预期紧密联系。对于医疗卫生服务及相关政策共同体内的行动者而言，问题的解决如果可以产生相应的预期收益，则行动者对问题的认知和支持就更加明确和坚定。相反，对问题解决成本的分担预期则会抑制一个行动者对问题严重性的认同感。如医疗保险行业会突出医保覆盖率低和单位成本高的问题，以期望改革能够对公众个人参加保险施加法律强制性约束，可是，医疗保险行业始终不愿意承认私人保险市场的失灵、欺诈以及对存在疾病风险的患者拒保是一个严重的问题，因为针对后一问题的改革预期将会使得该行业处于不利地位。其次，对知识和信息的了解状况也影响行动者对问题的根源与性质的判断，如医疗卫生服务系统效率低下或成本高昂是由什么因素造成的以及缺乏医疗保险的人群由于哪些原因没有参加医疗保险?对于这些问题的认知需要建立在可靠的数据信息分析及相关知识的基础上。可见，由于信仰、利益与信息知识的差异，不同行动者对于政策问题的性质及严重性判断会存在明显的分歧，而即使对于某些问题的认知不存在差异，但对于解决问题的优先序以及相应的政策工具或方式却也会难以达成共识。

三、观念、技术可行性与政策工具选择空间

(一)价值观念对政策工具选择空间的约束价值观念对政策过程的影响虽然常常是潜移默化的，但却不是可有可无或可以忽视的。无疑社会价值观念影响政策工具的选择，在某种意义上说，价值观念是以这样的方式来影响政治系统对政策工具的选择空间，即政治家会因为某种价值偏好而不自觉地将某些政策工具踢出可供选择的空间之外，而对另外某些政策工具却可能更为偏好。当然，在医改的问题上，不仅公众与政治系统的价值观念存在差异，即使政策共同体内部不同党派的价值观念也存在明显的分歧。一般而言，共和党的价值观念更偏向保守主义，而的价值观念则偏向自由主义。对于美国的公众而言，其对医改政策工具的价值观念也存在倾向性或所谓的价值观念的“政治斗争”。在公共保险这一计划上，只有少数人支持政府性医疗保险。他们认为，政府支付医疗保险与欧洲或加拿大的保险形式相同，即实行全民免费医疗保险的福利性保险，这种保险负担低、保障高;而大多数人则认为政府性医疗保险与美国传统价值观冲突，这是在破坏美国的自由价值观念。一直以来，美国人对政府控制医保的任何措施始终保持着高度的警惕性，他们青睐的是目前市场主导的医保，坚决反对公共保险机构。所以，公共保险机构要想最终被美国公众接受，首先要改变他们对于政府提供医保的看法，这等于要改变美国公众根深蒂固的自由观念，此举谈何容易。如表1所示，公众对各种医疗保险模式的支持率由高到低的变化正是反映公众对政府控制医疗保险的警惕性状况。

(二)政策工具选择的目的性与技术可行性从政策工具的可实施性与目的性来说，哪些政策工具更有助于实现政策目标或问题的解决，以及更能节约交易费用具有技术上的可操作性，这显然是政策工具选择与设计过程中的关键之处。当然，政策工具不完全是一个技术性问题，其与不同党派或政策制定系统内的政治力量的偏好是密切相关的。如图1所示，对于政策问题的识别和界定虽然也存在大量的分歧，但是问题的基本事实还是清楚的，并且对于社会和政府内部各方都有比较清楚的认识。但是，对于每一个具体的政策问题产生的原因或性质以及解决问题的政策工具选择则可能会发生重要的分歧。首先，例如，对于医疗卫生服务系统的成本或费用增长问题，几乎绝大多数人都意识到政府的医疗卫生费用补贴支出和财政负担、中小企业的员工医疗保险费用支出负担以及公民个人的医疗费用负担都是非常的高昂，但是如何降低医疗卫生费用和提高医疗卫生服务系统的效率却存在着大量的选择空间。直观地看，正如派提出的医改方案所建议的那样，政府可以提供对高收入者增加征税、对中小企业提供税收信贷以及提供个人的医疗保险覆盖范围和医疗服务保障质量，从而分别降低政府、企业和个人的医疗卫生费用负担。但是，客观上来说，还存在其他许多同样可以实现该效率目标的政策工具，如长远的干预应该侧重于提供对公众的健康意识或预防的干预，即最重要的是提高公众的健康水平和降低常见病、慢性病的发病率，从而最终从根本上降低全社会医疗卫生总费用支出。其次，从治理医疗服务系统的交易行为来看，如何提高对医疗卫生服务提供系统和医疗保险机构之间以及内部的欺诈和歧视、寻租等行为的约束力也存在大量的可供选择的政策工具。例如，从增强市场自身的竞争力、信息披露等自愿性工具到直接管制等强制性工具之间存在许多中间性的或混合型的政策工具，如补贴等激励措施和提高消费者的组织化程度和选择能力。显然，政策工具的自愿性程度越高，其受到的阻力也越小，而强制性规制水平越高，则政策工具选择受到的反对和阻力将会越大。同样，对于如何提供公民的医疗保险覆盖范围，将那些没有医疗保险即缺乏参保能力或不愿意参加医疗保险的个人纳入到医疗保险之中，也会面临一个从最小强制性的工具到最大强制性的政策工具选择光谱。如表1所示，随着保险政策工具的强制性越高，公众对此的支持率总体上是越低了。

(三)传统知识的角色与路径依赖与绝大多数改革一样，无论是关于改革的知识准备，还是政策工具的选择都不会是全新的，相反，许多关于医改的传统知识包括理论研究与经验方面的知识仍然是极具价值的。同样，现有的医疗卫生服务系统以及医疗保险制度也是改革必须面对和继承的，任何改革都无法回避和抛弃已有的组织制度结构。于是，这就注定了医改政策工具的选择具有明显的路径依赖特征，即，一方面，改革势必依赖于现行的医疗卫生服务与保险系统，如公共医疗制度Medicare和Medicaid仍然是政府医疗改革的重要政策工具;另一方面，政策工具的设计与选择则主要限于对医疗卫生服务与保险系统内的机构行为的约束与监督。例如，为了实现医疗体系的“帕累托改进”，医改方案中出台了一系列的法案和措施:(1)保险公司不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付，不得给投保人在某一年份或一生中能够得到的保险金赔付设定主观性的额度;(2)任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险;(3)建立非盈利公共医疗计划，促进市场竞争，使个人和小型企业能够获得质优价廉的医疗保险;(4)为因健康问题而不能获得保险的个人提供低成本的保险保障;(5)降低公共医疗制度Medicare和Medicaid的运营成本，对药品和保险公司的高成本保单征税;(6)要求保险公司在不提高保费的前提下负担投保人的日常检查和预防费用，建议医生少开预防药物等。

四、政党、利益集团与医改政策制定的政治逻辑

从政治流的角度看，医改政策的制定过程不仅仅涉及到行政当局与国会之间的体制性政治分权问题，而且还涉及到政府内部尤其是国会组织中的党派竞争以及作为外部行动者的利益集团的态度与游说活动等。

(一)党派竞争与国会在医改政策制定中的权限配置

在美国的政治体制中，国会是首要的政策制定和立法机构，任何政策的合法化都需要在国会的讨论和投票表决过程中得以体现和获得。当然，国会对政策制定的权限并不是仅仅归于一个人格化的主体，而是分割在国会内部参议院和众议院及其下属的各个不同的专门委员会内部，同时也是分散在相互冲突和竞争的不同党派(和共和党)、不同意识形态(自由主义和保守主义)以及不同利益集团之中(戴伊，2004)。如2009年上半年，美国国会出现了3种医改方案，分别由参议院健康委员会、参议院金融委员会、众议院人提出。如表2所示，不同版本的医改议案在各个专门委员会机构内部进行的投票表决结果正是反映了国会内部和共和党派之间竞争的结果。如表2所示，最早的医改议案是由参议院的成员提出的，并在参议院金融委员会内进行表决后以14票对9票获得了通过。随后，2009年11月7日，美国众议院以220票对215票的微弱优势通过了提交的医改法案;2009年12月24日，参议院以60票对39票的优势也通过了自己的全面医改法案。2010年1月13日，经过8个小时的长谈，美国总统奥巴马、众议院以及参议院同称医疗改革法案有“重大进展”。虽然众参两院对各自的医改议案还存在很多分歧，院版本的许多条例也备受争议，但是，2010年3月25日，参议院最终还是以56票对43票的多数通过了修改后的全面医改法案。

(二)利益集团

医改政策本质上是对各种资源在分配过程中尤其是对医疗卫生成本的控制或每节省一美元就意味着某一个或多个利益集团收入将会减少一美元。从而，其政策论辩过程的一个基本特征是有组织的利益集团会不遗余力地发挥其影响力，以试图使政策辩论的话语权对各自更有利。于是，那些在新医改方案的资源再分配关系受损失的利益集团将竭力寻找各种批评医改方案及政府的证据以转移政策论辩的注意力，或从对其不利的改革争论之中偏离开来。如何划分医改立法中相关利益集团的类别以及界定不同利益集团对于医改政策制定过程中的影响力一直是研究的关键难题所在。大体上，从组织化角度来看，可以区分缺乏组织化的作为医疗卫生服务消费者的公众和高度组织化的行业组织两大类。其中，公众的政策意愿则主要由各种形式的民意调查得到体现和反映，而有组织的产业集团如医疗卫生服务提供者(包括医院和职业医师、护士等)、医药企业以及医疗保险公司等表达其利益倾向及其对政策的影响渠道则会更加多样化，例如，向政府部门申诉、给总统写信、各种直接的国会游说活动，以及联合学者影响公共媒体和舆论等方式向国会议员施压。对医改法案持支持态度的利益集团可以分为几种情形，一种是全力支持型的，如无医疗保险的低收入或穷人阶层以及部分基层医疗卫生服务提供者如全美护士协会等。2009年7月15日，奥巴马在白宫玫瑰花园发表演说推动医疗改革时，就得到美国护士协会到场声援。另一种是有保留的部分支持型的，应该说大部分利益集团是属于这种类型的，即对医改法案中的部分条款持支持态度，而对另一些条款则会表示反对。典型的是保险公司倾向于反对“不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付”的规定，而支持“任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险”。当然，还有一些利益集团出现在支持和反对之间反复摇摆的情绪，如在言论上表面支持医改法案，但在实际的游说行动上却可能反对医改法案。这对于一些已经拥有医疗保险的中产阶层而言尤为明显。奥巴马对于这些有反对倾向的利益集团显然是采取了积极的接触态度，哪怕这样的接触并不愉快。比如，奥巴马积极游说过此前一直被称为“医改禁区”的美国最大的医生组织———美国医学协会(AMA)，在该组织的年会上，奥巴马提出用联邦老人医疗保险计划(Medicare)的支付办法，减少出院30天后再入院患者的人数和费用，而这一措施会直接降低医生未来的收入(陆志明，2009)。如表3所示，与医改法案的支持者相比，反对医改法案的利益集团似乎更为强大。当然，多数利益集团并不是完全反对医改法案本身，而是更多地倾向于反对医改法案中的某些特定的涉及其利益的条款。首先，医改议案要求，从2014年开始，所有美国公民和合法居民都要参加保险，否则个人将被处以一年750美元或占收入2%的罚款，家庭将被处以最多2250美元或占家庭总收入2%的罚款。抗议声音最强的是美国众多的小企业。他们的企业规模小，没有竞争力，利润相对很小。为了求得生存，他们通常不给雇员购买医疗保险，但若法案得以实施，将不得不为雇员购买医疗保险，否则将向政府缴纳罚款，这将导致小企业的经营成本大幅增加。如果经营成本过高，小企业不得不裁员甚至还可能失去在市场上生存的机会。而医改法案对公众参保施加的强制性规定对于年轻人而言也是不受欢迎的，显然年轻人患病风险以及获得医疗保险赔付的概率都会相对比较低，从而年轻人参加医疗保险的激励会不足，于是，无疑会反对强制性参保政策。其次，众议院的议案规定向收入超过50万美元的个人和年收入超过100万美元的富有家庭征收5.4%的收入附加税，而参议院的解决方案是向高额保单征税以获得资金。无论哪种征税方案，总会损害一些势力强大的阶层的利益。再次，关于对保险公司行为的规制，公共医改方案还对一些利益集团不利。保险公司认为这是政府介入市场的措施，政府干预会打乱正常的竞争机制，导致保险公司经营空间缩小和利润受损，不过，保险公司却强烈支持政府对于个人参加医疗保险施加一定的强制性约束，显然这会大大增加医疗保险行业的市场业务规模。此外，制药业会担心政府设立的公共健康保险机构会变成一个垄断的买方，压低价格，而且会加入对廉价商品的需求直接影响他们的收益;私人医师则认为花钱看病就像花钱吃饭一样是天经地义的事情，看病不花钱或者少花钱，医生如何生存?这些利益集团的力量不可小视，回顾美国艰难的医改历史，历次医改无一不在商业保险﹑药品行业和医生协会等既得利益集团的反对下流产。

(三)医改政策制定的政治逻辑

总体上，意识形态化的价值争论和党派斗争主导了政策的辩论，其后果是严重阻碍了双方在政策工具分歧的光谱或空间上达成收敛和妥协的机会。医改政策争论的焦点涉及到是否应该扩展医疗保险的覆盖面;如果扩张的话，应该如何扩展以及医疗保险扩张所涉及的费用支付是否由改革法案支付?医改是否能够降低医疗卫生服务总成本以及降低各方的负担?

1.政党分歧还具体体现在政策辩论中策略选择的证据(如效果预期或依据)及其价值主张上。对于而言，其大量地依赖于道德力量或公平价值的诉求，如列举大量的个案经验展示那些没有医疗保险的家庭生计之艰难以及因病致贫的困境，以突出现行医疗卫生体系的制度体系的缺失和政策改革的迫切性。而共和党则更加倾向于诉求个人权利、自由和弱政府干预主义，如共和党始终抓住医改的预算扩展的后果以及试图控制医疗费用等，从而可能对医疗卫生服务机制产生的冲击表示担忧。共和党认为，无论参议院或众议院的医改方案都是赋予联邦政府强大的干预权力，这种大政府的理念是共和党所不能接受的，其认为对医疗保险行业的规制以及医疗保险的运作权力应该留给州政府层面自主决定，这将更具有灵活性和有效性。

2.共和党对医改的优先目标是控制医疗卫生总费用支出，其对医改的反对态度之所以如此坚决，一方面是由于党派斗争的缘故，而另一方面也与医改方案在短期内将迅速增加医疗卫生总费用以及财政赤字有关。共和党还坚持认为，医改方案由于要求更多的人进入医疗保险从而会降低现有医保公民的保险质量与水平。不过，不仅要求控制医疗卫生费用的增长，同时也要控制医疗保险缴费率的上升以及增加医疗保险的覆盖面。显然，对于而言，扩大医疗保险覆盖范围，将大部分脱离于医疗保险体系之外的公民纳入到社会保障制度之内的公平性价值目标，相对于控制医疗费用支出而言具有明显的优先性和迫切性。不过，这并不意味着的医疗方案忽视或不重视对医疗费用的控制，恰恰相反，在设计医改方案时同样十分强调和突出对医疗卫生总费用的控制。只是与共和党不同，其更加强调对医疗卫生服务系统的效率改进以及卫生健康预防等问题的重视。这意味着在短期内，需要增加医疗卫生改革的成本以赎买那些对改革可能反对和抵制的潜在利益集团如医疗机构、医生协会与老年人组织，以补偿或确保其利益在改革过程中不会受到明显的影响和损失。而在长期来看，期望通过其他方式如提高公众的健康水平以及制度监督水平来降低医疗卫生总费用。

3.两党分歧集中体现在对于不同政策工具选择的偏好以及对于特定政策工具的潜在效果预期的判断分歧上。如关于对医疗保险行业的规制问题，改革方案规定，医保公司不能依据先天条件(Pre－existing)或患病历史对公众拒绝其参保，而共和党则反对这一点，其认为有患病状态或高风险的公众可以选择投保其他的特别险种POOL，如大病风险保险，这样既保持了自由市场经济的效率特征，又可以避免规制和强制性提高医疗保险覆盖率对人的自由的限制。于是，分歧的关键除了以上讨论的价值观念差异之外，还在于双方对于不同政策工具的效果预期的分歧上。不认为大病风险保险有任何效果，因为逆向选择会使得这样的高风险分担机制失灵，既然只有高风险的公众或患者积聚在这样的保险系统里而没有任何低风险或健康的公众参与，其结果必然是每个参保人之间缺乏风险分担或保险机制。因此，在以上两种方案之间做权衡，坚持只有对保险公司的行为做一个基本的规制性约束以及建立公共保险机制，才能最终确保医疗保险系统的正常运转。而对于公共医疗保险的运转，共和党不相信医改方案会在未来10年将会节省医疗卫生成本8290亿美元，其批评政府运转的公共医疗保险是低效率的，并充满欺诈，而且公共医疗保险不仅限制了个人选择的自由，而且其运转的成本本身就是高昂的①。

4.合法性和中期选举的挑战。中期选举对医改政策制定的影响是缓慢的，其预期却是十分强烈的。选举收益预期可以从多个方面影响医改政策的决策或投票行为，一方面，从整体来看，对中期选举斗争的预期将加剧国会投票的党派分化，还将强化议员按照党派身份进行投票的动机。显然，正如总统所声称的，“共和党人希望政府什么也做不成，或者即使行动了也总是把事情做得更糟;的失败就是共和党的胜利”。客观上，政治家寻求连任或选举的成功极大地刺激了国会行为的分化。另一方面，从其分化和国会议员个人投票决策的结果来看，不仅共和党成员全部一致性地对的政策投反对票，而且内部国会成员也倾向于分化，为了避免医改方案在选举中遭受批判而影响政治家个人的政治前景，相当一部分国会议员也开始转而反对医改方案。此外，对于共和党而言，其控制国会之后的行为显然是可以预期的，如努力阻止医改法案的进一步实施，甚至试图推翻医改法案的合法性。

五、政策窗口、多源流汇集及其对民主运转的含义

在金登看来，问题流、政策流与政治流的汇集是需要政策企业家善于利用环境和捕捉政策之窗得以打开的机会的，这一点与萨巴蒂尔的倡导联盟模型对政策企业家角色的强调也是一致的。可见，在医改政策制定过程中，有关政策倡导联盟的关键人物或政策企业家可能采取的政治策略是十分重要的。对于美国医改法案最终能够得以勉强通过，检视一下总统奥巴马及其政府所运用的策略是必要的。

第一，唤起公众与媒体舆论的响应。引导媒体和舆论以创造出一种支持和呼吁医改的社会政治环境，提升及其政府推动医改法案的合法性，这对于应对共和党议员的反对和质疑，以及消解和弥合内部的分裂是有价值的。奥巴马在推销该方案时就运用了各种策略，如提到他死于卵巢癌的母亲去世前一直担心医疗保险的事。这些策略的运用相对容易打动社会公众和媒体。

第二，软化强大利益集团的阻力和潜在的反对强度。政府采用政治交易策略与潜在的反对利益集团进行协商，以利益交换的方式迫使这些利益集团作出让步并在2009年上半年公开表示支持医疗卫生改革方案。如对于医疗保险行业和医疗机构，政府承诺增加数百万的新的受保险者以扩大保险公司的客户规模，以弥补或抵消改革方案可能降低对医疗保险以及医疗服务机构的支付形成的损失(Miller，2010)。早在2009年5月11日，医生团体、医院、制药商和保险公司的代表们进入白宫与总统奥巴马见面，并且承诺在10年之内，可以主动削减2万亿美元的医疗成本，以换取立法上的有利条款。但是第二天，这些代表们就开始反悔，说没有承诺每一年必须调整的数字(茹珊珊，2009)。当然，行政机构与利益集团的后院交易不仅增加了未来医疗卫生服务总费用降低目标的实现难度，而且也打击了公众对法案的支持热情与期望。事实上，民意调查显示，2009年下半年之后的民意对医改方案的支持率已经开始一路下降。

第三，争取党内的支持与对共和党施加压力和调解机制。督促内成员支持新医改方案的三个理由，首先，医改法案如果最终通过，对于政府以及所有的成员而言是一个巨大的外部性收益，每个派成员可以将之作为自己的一个政治成绩向所在选区选民推销和宣传。其次，作为派成员，国会议员投赞成票和总统的政治目标保持一致可以换取总统对其在所在选区议员中期选举过程中对其给予各种形式的支持。再次，作为一种政治交易，总统还可以对潜在的反对者给以政府职位任职的承诺或支持反对者提出的其他提案，实现互惠性的共赢。在两党医改会议上，总统试图推进两党议员直接面对面地对话与讨论，以识别双方具体的分歧在何处和能够在哪些方面达成共识，从而期望寻找可以弥合双方分歧的方法。

第四，运用三种不同的平行改革方案在立法机关参众两院先后表决，不仅大大扩大医改思路在国会和社会的影响力，而且也扩展了医改方案在国会内部活动政治支持的基础。医改的支持者显然试图通过以调解和缩小不同方案之间的策略的工具性差异，以弥合和弱化与共和党之间的分歧。虽然，改革最终没有能够赢得共和党的支持，但是却有助于整合内部的合力。