卫生规划总费用研究

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在卫生部国外贷款办公室和统计信息中心的主持下，区域卫生规划三城市进行了卫生总费用的预备性调查和初步分析，哈尔滨氏科大学参与了这次调查研究，提供了技术指导。这次调查研究的目的有两个，即对区域卫生规划的三城市的卫生总费用，卫生领域筹资与支出有一个初步的了解，对区域卫生规划的制订和日常监督与评价提供经济信息，在预备性调查研究的基础上，进一步完善调查方法，形成业务指导原则，争取在这三个城市使卫生总费用的调查研究逐步制度化、经常化。

一、调查研究工作的对象与范围

本次调查研究工作的对象是我国实行“区域卫生规划”项目的三个城市:浙穿l几省金华市、礼西省九江市、陕西省宝鸡市。1988年，中国卫生部门第三个项目“区域卫生规划”项目准备和预评估期间，我们收集整理了_卜述三个城市卫生总费用的部分数据。1990年，我们对三个城市1955年和1989年的卫生总费用又一次进行了调查研究。现就上述三个城市1986~1989年4年间卫生总费用的估计值作一些初步的分析。

二、调交结果及分析

调查结果归纳总结为附表1~6。简要分析如下:

(一)项目地区社会经济基本形势在2956~195。年间，金华、宝鸡、九江三个城市的经济状况不佳。按当年价格什算，三城市GNP的平均发展速度分别为120.21%、117.70%、111.13%。如果消除物价变化因素的影响，按可比价格计算，上述三城市GNp的平均发展速度分别为102.21%、101。26%和95.55%。九江市显示负增长。另外二个城市的发展速度与人口发展速度持平。经济状况对财政状况的影响是，按可比价格计算的财政支出除金华市略有上升之外，其余二个城市均呈现负增长，分别为102.17%、97.62%、97.73%。三个城市的经济与财政形势对卫生筹资与支出会有重大影响(见附表6)。

(二)卫生总费用按可比价格计算，金华、宝鸡、九江三城市卫生总费用的平均发展速度为112.13%、105.38%、94.94%，金华市发展速度过快、九江市卫生总费用呈现负增长(见附表1)。三个城市按现行价格计算的人均卫生费用，金华市发展最快，1989年为27.36元，三年间翻了一番，己高达53.10元，与国民经济状况比较，呈现超前趋势。其次为宝鸡市，从27.36元_七升为53.48元，增长速度略快于经济增长，但九江市仅从1986年的25.27元上升为1989年的32.86元，扣除物价因素，呈现下降趋势。目前，金华与宝鸡人均卫生费用水平持平，九江市人均卫生费用比上述两个城市低1/3。从附表1可见，金华与宝鸡两市卫生总费用占ONP的百分比呈现上升趋势，已经接近GNP的4%，九江市则略有下降，但总的水平也已经接近GNP的4%。在我国目前的经济条件下，卫生总费用占GNP的比重接近4%，说明我国政府、企业与人民对卫生工作还是比较重视的。但是，人均50元按照现行兑换率，只及10美元，九江市只及6美元，而美国人均卫生费用已经超过1000美元。相比之下，我国使用这么少的卫生费用使我国人民的健康水平达到目前这样的发展水平，应该说总体效益是不错的。

(三)卫生事业财政拨款从附表2可见，按现行价格计算，卫生事业财政拨款呈现上升趋势，但消除物价变动因素的影响之后，按可比价格计算，三个城市的财政拨款均呈下降趋势。不仅绝对下降，而且相对下降。这就是说，卫生事业财政拨款占地方财政支出的百分比，分别从7.00%下降为4.8。%;从4.95%下降为4.26%，从6.30%下降为5.50%。伴随着财政拨款数的绝对与相对下降，财政拨款在卫生总费用当中所占比重下降，以金华市为最突出，从16.2%下降为9.4%;宝鸡其次，从14.27%下降为9.83%;九江稍好，只从20.20%下降为15.20%。

(四)卫生总费用内部构成财政拨款的比重下降，增加了谁的负担呢?从卫生总费用内部构成的变化可见(见附表8)。金华市财政拨款比重下降主要是靠企业福利来弥补，企业福利在卫生总费用中的比重，从1986年的22。9%上升为1989年的32.3%。宝鸡市财政拨款比重的下降，主要是靠增加个人支付来弥补，财政拨款与企业福利所占比重均呈下降趋势，而唯有个人支付部分所占比重从38.0%上升为47。7%。九江市财政拨款比重变化不显著，但医疗福利部分明显收缩，个人支付部分明显扩大。

(五)居民医疗消费水平附表4反映居民医疗消费水平的变化。4年间，三城市公费医疗人均水平按可比价格计算除金华市外，呈现下降趋势，离退休人员人均医疗费数据不全，也呈现下降趋势。公费医疗数据是公费医疗办公室实际支付的费用，不包括l朴享受单位自已负担的部分。.附表5进一步说明居民及医疗消费与相对负担水平，探讨居民的承受能力。从附表5可见，宝鸡市居民医疗消费的负担偏重，特别是乡村居民的负担偏重，相对来说，九江市居民的医疗消费承受能力尚有开发余地。特别是城市居民，其负担水平逐年有所下降。从人均消费水平与人均国民收入之比可见，宝鸡市国民收入几乎有1/2以上不进入居民消费，而另外两个城市，国民收入2阳以上进入个人消费。这表明宝鸡市积累率偏高，对居民消费势必产生影响。这可能与宝鸡市产业结构有关。

三、讨论

经过上述分析，我们提出下面评价性意见，供大家讨论研究。最近国内外对我国卫生部门10年改革政策导向议论甚多，对我国10年卫生改革作消极和悲观的解释。对此我们有不同看法。我们认为10年改革有值得反思之处，但总的说来，卫生改革的成绩是应该肯定的。我们认为，卫生总费用占国民生产总值的比重上升是一个全世界规模的历史趋势，它反映经济与社会发展对卫生发展的支持程度的提高，反映社会健康意识的提高，反映人民群众消费水平的提高。正因为如此，世界卫生组织提出的2000年奋斗目标中就列出要使卫生总费用占国民生产总值的百分比上升到5%以上。我国目前卫生总费用占GNP的比重只有3%~4%，距离2000年只有不到10年了，据测算，按目前我国卫生费用的增长趋势，如果不经过努力，到2000年，我国卫生总费用很可能达不到。NP的5%，最多只能略高于4%。因此，不宜侈谈医疗消费超前。目前的间题是多数人医疗消费滞后，少数人消费超前。不能用少数人的超前行为，得出普遍结论。我们认为，我国政府的基本卫生政策与卫生发展战略是既定的，并没有发生变化。最近，我国政府领导人重申，卫生事业属于社会保障系统，是公益性的社会福利事业，国家对卫生事亚的投资和经费拨款将随着经济的发展而发展，不存在压缩卫生经费预算支出的政策导向。卫生事业预算经费占财政支出的比重逐年有所下降确实应该引起重视，但这个问题不属于根本战略间题，而是一些具体的经济与财政措施问题。据我们的看法，至少有以下几个原因:

第一，从1986年以后，我国财政收支的计算!J径有重大变化，过去，我们将对亏损企业的价格补贴，冲减财政收入，因此，价格补贴的增加表现为预算收入的减少。现在，我们将价格补贴作为预算支出处理，因此，价格补贴的增加表现为预算支出的增加，从而显示卫生事业预算支出占财政支出的比重下降。由于各地区价格补贴的数量与增长速度不一样，这就使前后各年的预算支出数据在口径上缺乏可比性，因而使卫生事业经费占财政支出比重的下降含有一定的虚假性。

第二，近年来，我国财政体制的改革逐步落实到基层“划分收支，分级包干”之后，各级卫生机构要逐步适应向当地政府财政部门申请经费预算，各级地方政府的财政部门也要适应新的形势，熟悉卫生部门实际，合理地审批卫生事业经费预算。应该说，财政体制的改革从原则上讲是完全正确的，问题在于如何使财政与卫生双方适应新的体制。卫生部门要学会开发该地政府领导层、特别是财政、计划部门的领导层。由于这些同志与上级卫生部门的计划财务人员不同，他们对卫生工作的性质、任务、特点和困难，都需要逐步地增长知识、增进了解。

在改革之初发生一些不协调之处，应该说是情理之中的事，可以理解。与此同时，也应该指出，由干所处地位不同，所代衷的利益不同，也会带来一些困难。卫生发展是关系到国家民族利益的大事，属于人民根本的长远的利益。因此，不排除一些基层政府工作人员从眼前利益出发，采取不恰当的短期行为，挤压卫生事业经费的间题。因此，从卫生事业经费方面适当增加上级政府的调控能力是十分必要的。

第三，近年来，卫生事业单位改善了经营管理，有些单位的经费结余逐年有所增加。这些结余，有相当一部分并不是真实的。为了发放奖金，有些单位人为地扩大结余，从而使财政部门对卫生部门的经济形势产生错觉，减少对卫生机构的正常经费补助。目前，卫生部门对此已经引起注意，采取有效措施，形成各种必要的措施控制经费结余的不合理增长。总之，相信由于我们的工作，卫生事业经费占财政支出的比重下降的趋势是可以改变的。卫生事业预算经费占卫生总支出的比重也呈现逐年下降趋势。它说明卫生事业经费预算的增长落后于卫生总支出的增长。大家知道，卫生服务有两大补偿系统，一为预算补偿，一为收费补偿。预算补偿的收缩，势必要由收费补偿的扩张来弥补。但是，如前所述，由于近几年来卫生机构结余增多，由此形成的各种基金也是一条暂时的补偿来源。因此，尽管预算补偿收缩，但收费补偿并不象有些人想象的那样多。因此，依靠历年积累的微薄的结余基金是很难长久维持这个局面的。如果预算拨款低水平的局面不及时改变，势必促使卫生机构走扩大收费补偿之路。有人担心，扩大收费补偿会使预防与医疗比例失调，会增加病人经济负担，使医疗消费超前。近4年的卫生经济运行是否能从宏观上证实这个问题呢?

第一，要纠正一种误解，认为只有政府预算拨款是用于预防保健的，而各单位的医疗福利都是用于医疗消费的。事实上，这些年米，我国采取多种形式办医的政策，鼓励企业动员自身福利基金兴办各种形式的卫生机构。因此，在企业劳保福利基金项一『，有相当大的一部分支出，是用于企业卫生职工的工资，用于企业防保工作。其它部门卫生支出中，用于人员经费部分，分别占总支出的11.6%、15。1%和24.4%。

第二，国家不仅对防保机构提供经费，对医院与卫生院也提供经费。因此，政府预算拨款的减少，首当其冲的是医院经费的减少，相反，防保经费受的影响要小得多。

第三，我国劳务产品价格低，物质产品价格高，改革开放以来虽然有所改善，但并没有根本改变。我国卫生事业财政拨款主要是用于弥补人员经费的，由于医用物质产品与医用劳务产品的比价，口益朝着有利于医用物质产品的方向变化，反映在费用结结构_匕自然是人员经费支出的比重下降。因而，主要是弥补人员经费而拨付的财政预算卫生支出占卫生费用的比重也会相应下降。总而言之，财政卫生支出占卫生总支出的百分比下降，与其说是反映防保与医疗的比例变化，不如说是反映卫生部门人员经费占卫生总支出的比重在急剧下降，反映药品价格的上涨快于职工工资的增长，反映医疗设备更新换代的费用增长快于职工工资的增一长。

四、总结

本文收集整理区域卫生规划3城市4年间卫生总费用的数据，并对其作出初步分析，对目前各方热烈讨论的政策问题发表一r初步意见。