自我导向学习法在病理生理学的应用

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1病理生理学课程特点

病理生理学是一门发展较快、着重探讨患病机体的生命活动规律与机制的学科。我国的病理生理学教材基本构架仍借鉴前苏联模式，即从疾病的概念、病因学和发病学到基本病理过程，再到各系统器官的病理生理学［1］。其内容往往以基本病理过程为主，独立疾病的病理生理学均在临床课程中介绍。而在临床课程中，由于疾病的诊断、鉴别诊断和治疗是重点，对病理生理学的内容虽有提及，但往往不能充分展开。例如，基本病理过程的教学内容有水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、缺氧、应激、休克等，经过认真学习，其基本特征不难掌握。但是，当面对一个车祸后挤压伤引起少尿甚至无尿的病患，可能出现高钾血症、代谢性酸中毒、水肿、休克及感染等，如何才能运用所学知识逻辑性地将病人出现的一系列病理生理现象关联起来，会成为部分学生的困惑。

2病理生理学教学现状

我校的大部分专业医学理论教学延用经典模式，先学习基础理论，再学习临床专科知识。这种根据学科类别施教的模式，体现了医学科学的系统性和完整性，但也呈现出基础与临床脱节的问题［2］。医学生学习病理生理学时，相关基础课程如:组胚、病理学、生理学、生化学、病原生物学及免疫学刚刚学完或正在进行，学生的学习方法以死记硬背为主。这些书本知识在疾病转归中所起作用并不明了，必然给临床实践中辨识、利用这些基础理论知识带来障碍，不利于学生了解从正常到异常、从形态到机能、从病理变化到症状体征的疾病发生、发展的全过程。教学内容的优化及课程架构的重建尽管一定程度上可以增进学生的学习兴趣［3］，但教学策略的改革更为迫切，教师不能简单地传输知识，而要教会学生主动利用资源，掌握自我导向学习法。

3医学生在病理生理学中自我导向学习的必要性和可行性

自我导向学习是指学习者不论在有无外力帮助下，愿意主动诊断学习需求、制定学习目标、确定人力和物力资源、选择并实施适当的学习策略及评价学习结果［4］。这种学习方式的主要特点是，学生对自己的学习承担责任并响应指令。自我导向学习者的动机一般源自内在的激励，例如提高自尊、实现愿望、渴望成长及满足成就感。自我导向学习已被确定为医学生的一项重要技能。

3．1结合课堂教学与引导自主学习

创设一个学生能高效学习的环境是教师的核心任务。孔子云“不愤不启，不悱不发”，也就是让学生学会学习［5］。对于病理生理学的课堂教学，我们主要是紧扣临床需要、结合社会热点医学事件，以PBL案例为抓手结合翻转课堂启发、激发学习兴趣。为训练学生的临床思维，我们借助临床病例引出课程内容，例如讲解急性肾功能衰竭时，引入宫外孕大出血的病例来介绍急性肾前性肾功能衰竭;而讲解急性肾性肾功能衰竭时，引入挤压综合征病例。从疾病的发生原因、发病的关键环节、对机体影响等方面引导学生思考讨论急性尿液减少的原因，进而分析其发生机制，加深对书本知识的理解。这种调整遵循循证医学的理念，引导学生获得较为系统和全面的知识，有利于提高分析和解决临床问题的能力。

3．2在课堂教学中注意总结教学内容的内在逻辑性

病理生理学是一门逻辑性很强的学科，例如酸碱平衡紊乱一章中提到代谢性酸中毒可引起心肌收缩力降低，可由于氢离子抑制心肌的兴奋－收缩偶联;氢离子影响钙离子内流;氢离子影响心肌细胞肌浆网释放钙离子，使心肌输出量减少;但对氢离子如何竞争性抑制钙与肌钙蛋白亚单位结合等并未给予充分解释。但在心功能不全一章中，讲到肌钙蛋白与钙离子结合障碍时，予以详细介绍各种机制。讲课时提醒学生前后连贯，做到事半功倍。

3．3与时俱进，充分利用各种资讯和多媒体手段

将医学热点话题融入教学，可激发学生兴趣，使其积极主动地参与整个教学过程。例如借助2014年网络热点事件“湖南产妇大出血不幸死亡，医生护士失踪”来阐述产科意外导致DIC的发生机制，以及DIC各期的治疗要点。讲解休克时我们引入一些著名运动员猝死的案例，如美国著名排球运动员海曼、原中国篮球运动员韩朋山、排球运动员朱刚都具有身材瘦长的体型特征，皆被诊断出马凡氏综合征，可以由于主动脉破裂导致心源性休克。籍此引出正常的心脏泵血功能破坏在休克发生中的重要意义。近年我校应用网络与多媒体技术，大力发展网络课程、精品课程等教学资源，以交互、资源、体验和拓展(“I－SEE”，interaction、sources、experience、expen-ding)为建设理念，集教师、学生、管理人员为一体的，适用于学生自主学习和师生互动的教学、管理信息平台［6］。学校集成该平台实现了课程和教学资源的管理共享、辅助教师导学辅导、实时监控学习效果、成绩管理、课程评价和师生互动(作业、论坛、答疑、学习进度跟踪)等功能，极大丰富了学生的学习空间。

3．4结合科研，拓展视野，提高学生自主学习能力

传统的医学教育并不重视医学生的早期科研能力培养［7］。医学生在入学早期就接触到医学细胞学、医学遗传学、生物化学与分子生物学、机能实验学等与科研相关的学科，加之形态实验和机能实验的训练，一般具备简单的实验技能，如提取DNA和RNA、聚合酶链反应、蛋白质印迹、观察病理切片及复制动物模型等。但若未及时参与科研，等到医学生读研时，以上学科的知识已基本遗忘，需要重新学习。我校在“5+3”医学生中实行基础导师制，鼓励低年级医学生一入校就由基础导师来指导学习和科研，不仅有利于基础课程学习阶段学生考试成绩的提高、文献检索及阅读能力的培养，更有利于医学生的科研思维的训练及独立自主学习能力的加强。

3．5完善和改革评价机制，激励自主学习

因为病理生理学不同于解剖、组胚，不仅需要考查学生的记忆能力，更重要的是考查学生分析问题、理解问题的能力，自主学习能力的考查也应占一定比例，所以对学习效果的考核和评价也应该相应调整和完善。我们学校以e-learning自主学习平台为载体，通过线上线下作业、论坛讨论、教师答疑等新型互动媒体，围绕某一指定话题展开在线讨论、拓展阅读。在课程评价上，将课堂学习与在线学习相结合，对学生的知识掌握情况、学习能力、学习态度等进行可视化分析和反馈，形成学习－评价－反思－改进的联动考核体系，增强医学生的知识发展力和探究力。调整学习方法，大力开展自我导向学习，才能真正激励学习动力、改善学习效果。教师在教学中也应该调整授课方式，善于有选择地利用多媒体信息资源，以早期临床和早期科研教育激励学生自我导向学习，提高综合素质，更好地面对当前医疗环境的挑战。

作者:韩春红 朱旭冬 黄 艳 戚晓红 李 皓 李跃华 单位:1.南京医科大学病理生理学系 2.南京医科大学教务处教务科

参考文献:

［1］王程，吴立玲．中美病理生理学教材的比较分析［J］．中华医学教育杂志，2011，31(2):315－317．

［2］宝鲁尔，宋葆华，宣丽颖．转化医学理念对病理生理学教学改革的启示［J］．西北医学教育，2014，22(4):747－749．

［3］李晓阳．转化应用医学隐性知识与提高病理生理学教学质量［J］．中华医学教育杂志，2015，35(1):36－38．