新型农村合作医疗腹膜透析管理模式分析

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摘要：［目的］探讨新型农村合作医疗腹膜透析病人管理模式的建设和实施。［方法］根据病人的特点制定新型农村合作医疗腹膜透析病人的培训考核、管理制度及随访流程方面建立新型农村合作医疗腹膜透析病人管理模式。［结果］通过实施新型农村合作医疗腹膜透析病人的培训考核、管理制度及随访流程，病人管理目标达标情况及透析治疗的质量指标逐年上升，均能达到目标值。［结论］腹膜透析中心实施新型农村合作医疗腹膜透析病人随访管理模式，提高了病人的随访管理质量，透析质量得到提高。

关键词：腹膜透析；新型农村合作医疗；管理模式

2003年我国开始新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的建设，经过多年建设已基本实现全国范围覆盖，新农合制度的建立基本满足了参合群众基本医疗需求，减轻了农民的负担［1］。新农合病人在非区内定点医院或跨省就诊选择腹膜透析后，往往因为路途、医疗保障和缺乏专业医务人员随访管理等因素，面临长期随访困难问题。在国家积极推动腹膜透析发展的背景下，针对新农合腹膜透析病人实施有效的管理模式，这对提高新农合病人的透析质量、降低病死率和失访率、国家新农合政策的制定等方面有意义。2011年起，我院腹膜透析中心对新农合腹膜透析病人探索管理的模式实践，取得了较好的成效。现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

2011年1月－2015年7月共纳入病人162例，男79例，女83例；年龄15岁～69岁（52岁±12．5岁）；疾病类型：肾小球肾炎88例，高血压肾病28例，糖尿病肾病32例，梗阻性肾病8例，多囊肾6例；本省124例（本市郊区25例），外省38例；文化程度：小学及初中89例，高中38例，大专及以上26例，文盲9例。病人医疗付费方式均为新农合。

1．2方法

1．2．1腹膜透析中心人员安排

专职腹膜透析医生3名，负责手术置管；专职腹膜透析护士2名，主管护师，均在肾内科病房工作5年以上，并且具有扎实的肾科临床知识及良好的沟通技巧。腹膜透析病人管理采取腹膜透析护士责任制，每名护士负责自己所管病人的术前宣教、培训考核、门诊随访；中心有专职营养师1名，负责对腹膜透析病人的营养状况进行评估，及时给予营养干预。

1．2．2建立腹膜透析病人档案

建立规范的腹膜透析病人档案，包括病人基本资料、病史、出院记录、随诊项目明细表、药物记录表、检查结果记录表、营养观察表、培训记录、考核问卷、随访同意书、SGA问卷等，1个月～3个月评估病人1次并登记［2］。

1．2．3术前评估腹膜透析报销情况

良好的经济状况及医疗保险情况对于终末期肾脏病病人的治疗依从性至关重要［3］。根据我们的经验，农村病人在选择透析方式时，需要在详细了解当地新农合报销政策的情况下充分的分析及周全的考虑，避免置管后因报销的因素随访失败。具体方式：介绍与病人同地域的病友沟通，了解当地的区内定点医院；根据以往所掌握的资料判断该地区的报销情况；通知病人家属到当地了解，具体落实到购买腹膜透析液的区内定点医院、各种耗材的购买、其他所需口服药物的报销情况。病人及家属在考虑了腹膜透析的优缺点、报销情况、自我管理能力的情况后选择是否腹膜透析置管。

1．2．4制定培训考核流程

①培训方式：为“一对一”的培训方式，即一名腹膜透析护士培训1名病人及家属，尤其强调家属参加培训的意义。②严把培训质量关，培训内容包括［2］：腹膜透析的基本原理；清洁与无菌的概念；家庭腹膜透析的环境要求与物品准备；腹膜透析的操作培训；腹膜炎的表现及处理；导管出口处的护理；洗澡；腹膜透析意外状况的处理；透析物品的购买与存放；腹膜透析门诊随访流程；腹膜透析中心及责任护士的联系方式。③重点强调意外状况的处理流程：如腹膜炎时如不能马上用药，剧烈腹痛的处理方法；透析导管意外脱落或破裂时的处理方法；停电时的加热方法等。④出院前考核内容：严把出院考核关，腹膜透析操作及理论知识病人及家属必须通过责任护士的考核方能出院，否则继续留院培训，推迟出院时间。

1．2．5制定随访流程

①制定专门的腹膜透析门诊，出院时预约下次随访时间，培训期间强调定期随访的重要性，签署随访同意书，声明凡超过6个月未能回院随访的病人不再纳入中心管理目标人群。发放随访流程图，讲解随访流程及注意事项。周一至周五均接待病人随访，方便了病人，提高了其随访依从性［4］；②随访方式包括电话随访［5］、网络咨询、居家随访；③按SOP要求定期更换腹膜透析外接短管、腹膜平衡试验及充分性检查，及时调整透析方案；④每6个月由营养师评估营养状况，根据评估状况及实验室检查结果调整饮食；⑤如病人透析情况稳定，在评估透析情况及抽取血标本后可返程，待结果出来后电话反馈各种检查结果及处理措施；⑥为提高新农合病人的报销比例，办理24h出入院。

1．2．6降低病人门诊随访费用

新农合病人的非区内定点医院门诊医疗费用未纳入报销范围，为降低门诊费用，我们采取的措施有：①降低口服药物的费用。腹膜透析病人还需要用降压药、补铁及磷结合剂、促红细胞生成素等。采用门诊开药和当地开药相结合的模式，尽量选用当地医院有同样或同类的药物，特殊的药物来我院门诊开，使病人平均总费用报销比例由原来的30％～40％提高至70％～80％。②缩短复诊时间，当天往返，减少住宿环节。③透析稳定的病人采用3个月来院复查1次与每月当地复查相结合的方式。

1．2．7开展病人活动，促进病人社会回归

从2011年开始，每年开展1次肾友会活动，安排腹膜透析医生、护士、营养师讲课，榜样病人发言，加强病人之间的交流与联系，受到病人欢迎。

2效果

2．1一般情况

2011年1月—2015年7月腹膜透析中心共纳入新农合腹膜透析病人162例，删失病人81例，现管理随访病人139例。

2．2中心随访病人管理目标达标情况

我中心在病人透析前教育方面投入力度很大，医护沟通合作良好，历年的病人接受透析前教育均为100％；置管术前预防性使用抗生素方面，因在中心建立初期，对于预防性用药的重视程度不够，2011年仅为70％，通过持续质量改进，加强对指南的学习，规范术前用药，规范手术前的准备工作流程等方面改进后该项目均能达到目标值；过去6个月测量透析充分性病人比例这项指标初期不达标，主要是病人费用紧张及对透析充分性检查的重要性认识不够，后期加强宣教及沟通后逐渐提高。

2．3中心随访临床管理目标达标情况

通过制定规范新农合腹膜透析病人的培训考核、管理制度及随访流程，病人透析治疗的质量指标逐年上升，均能达到目标值，尤其是腹膜炎控制指标达到1∶75（病人月）。

3讨论

3．1新农合腹膜透析病人管理的难点

腹膜透析因其具有简便、安全、有效的特点，尤其适用于我国广大农村和边远地区的终末期肾病病人［6］。由于当地医疗条件有限，无独立的肾脏专科，缺少专业的肾脏科医护人员，大多数新农合终末期肾脏病病人会首先选择到市级以上的医院置管。选择腹膜透析的病人在完成置管术后，又必须到当地医院领取透析液，才能实现较高比例的新农合报销政策。目前，国家缺乏相关的政策指导，导致新农合腹膜透析病人的管理存在诸多问题：许多病人无法在当地完成随访管理；当地腹膜透析中心规模偏小，管理水平有限［7］；对于定期到大型腹膜透析中心完成随访，农村病人因路途远、文化水平及新农合报销比例低的因素随访依从性差［8－9］。国内大型腹膜透析中心有研究表明，来源地以及医疗保障水平影响病人的随访依从性。新农合病人在这两方面皆处于劣势，因而透析质量较差，并发症多，病死率和失访率均高于城镇病人。

3．2新农合腹膜透析病人管理未受到足够的重视

由于进行腹膜透析的新农合病人多数采用在市级以上医院腹膜透析中心门诊随访和当地开腹膜透析液相结合的模式进行治疗，一方面存在门诊检查费用高且不报销的问题，另一方面政府缺乏针对医院投入大量人力物力进行随访管理的费用支持政策，导致大多数医院对管理新农合腹膜透析病人的投入积极性不高。

3．3加强新农合腹膜透析病人管理的措施

在管理新农合病人的过程中初期，我们发现部分病人因不需要每月前来本院开腹膜透析液即可维持透析。由于对随访管理的重要性认识不够，再加之地域条件、新农合报销方式原因，因而随访主动性不够。国内腹膜透析中心普遍采用的病房式门诊随访管理模式不能完全适合本腹膜透析中心病人的管理。针对这一特点，我们在培训期间重点强调定期随访的重要性，签署随访同意书，声明凡超过6个月未能回院随访的病人不再纳入中心管理目标人群；优化了随访流程，缩短门诊复诊时间；同时将病人门诊复诊的费用控制在合理范围内；为降低透析费用，鼓励病人在区内定点医院开药；宣讲新农合地方报销政策，帮助病人办理，争取最高的报销比例；定期举办肾友会。以上措施的实施很大程度提高了随访率。透析中心医护人员在管理过程中不断摸索创新，制定针对新农合病人的管理措施，提高了新农合病人的随访管理依从性。目前本中心管理的新农合病人透析质量逐年提高，但临床管理的指标与国内大型腹膜透析中心相比还存在一定的差距。在希望政府继续加快完善终末期肾病的医疗保障体系的同时，我们还将继续关注透析给病人和家属带来的经济、心理、康复等问题，不断改进管理模式，使广大的农村病人受益。

作者:张春秀 钱坤 梁望群 胡向荣 单位:华中科技大学

参考文献：

［1］郑先平，刘雅．新农合制度推进过程中的问题与对策研究［J］．中国卫生事业管理，2012，29（9）：686－687；701．

［2］王兰，汪涛．腹膜透析中心管理模式的建立与体会［J］．中华护理杂志，2004（7）：69－70．

［3］王学梅，唐雯，方积乾，等．新管理模式下腹膜透析病人的随访和生存情况分析［J］．中国医院管理，2008（11）：27－29．

［4］杨桂鲜，韩庆烽，周晓玲，等．腹膜透析患者门诊随访频率与生存率关系的研究［J］．中国血液净化，2012（11）：596－599．

［5］武向兰，芦丽霞，乔婕，等．腹膜透析患者来电咨询的原因分析［J］．中国血液净化，2014（10）：681－685．

［6］余学清．腹膜透析的现状及展望［J］．中国血液净化，2007（12）：639－640．

［7］余学清．中国腹膜透析的现状及我们的应对之策［J］．中华肾脏病杂志，2004（6）：5－6．

［8］韦秀芳，阮素莲，石春光．基层医院农村居家腹膜透析患者随访中存在的问题及干预措施［J］．吉林医学，2012（23）：5113．

［9］郑淑萍，张亚慧．农村居家腹膜透析患者生活质量影响因素与护理对策［J］．中国医药指南，2011（16）：159－161．