绩效困境下的农村医疗卫生论文

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一中国农村医疗卫生制度绩效的现实困境

（一）医疗卫生资源城乡二元差距正逐步拉大

中国城乡间医疗卫生资源差距显著且呈现出不断扩大的趋势，医疗卫生资源过度向城市倾斜，农村医疗卫生资源极其匮乏。从人均卫生费用来看，2002-2011年城市由987.07元增长到2695.1元，增加了1708.03元，农村由258.33元增长到871.6元，仅增加了613.27元，城市是农村的2.8倍。从每千人口医疗卫生机构床位数来看，2007-2011年城市由4.9个增加到6.24个，增加了1.34个；农村由2个增加到2.80，仅增加0.8个。从每千人口卫生技术人员数来看，2003年城市为4.88人，农村为2.26人，城市是农村的2.2倍；2011年城市为7.97人，农村为3.18人，差距扩大到2.5倍。其中2011年城市每千人口执业医生数为2.8人，农村仅为0.95人，城市是农村的2.9倍；城市每千人口的注册护士数为3.32人，农村仅为0.98人，城市是农村的3.4倍。［1］

（二）农村医疗卫生公共服务可及性较低

农村医疗卫生公共服务的可及性是指农村医疗卫生服务供给现状及对农民医疗卫生需求的满足程度，具体包括物质可及性、地理可及性和经济可及性三个方面。当前农村医疗卫生公共服务可及性较低主要体现在农村医疗卫生机构的服务能力低，农民的患病率未降反升，未就诊率居高不下等方面。2011年每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.16个，人员数仅为1.32人。2011年全国设卫生室的行政村占93.4%，平均每村卫生室人员2.29人，每千农业人口村卫生室人员数仅为1.53人。2011年乡镇卫生院卫生技术人员学历构成中，研究生学历的人员为0，大学学历人员仅为5.6%，中专、高中及以下学历的人员比例达60.5%。村级卫生组织中中专、高中及以下学历的人员比例高达90%，其中1/3村医没有学历。2011年乡镇卫生院卫生技术人员职称构成中，初级职称及未聘的人员比例达84.7%，高级职称的卫生技术人员比例仅占0.8%。乡镇卫生院2011年诊疗人次为8.66亿次，比2009年下降0.11亿次；入院人数为3449万人，比2009年减少359万人。［2］据第四次国家卫生服务调查显示，农村家庭离最近医疗单位距离1公里以上的比例为42%，其中边远地区的农村家庭离最近医疗单位距离5公里以上的比例高达22.9%；农村家庭10分钟以上才能达到医疗点的比例为34.4%，边远地区的农村家庭20分钟以上才能到达医疗点的比例高达36.9%。农村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年农村居民两周新发病未就诊率仍达35.6%。［3］

（三）农民医疗卫生费用负担过重

农民医疗卫生费用负担过重，是当前中国农村医疗卫生制度绩效困境的突出表现。医疗卫生费用高速增长，农民收入增长缓慢，加之农民的医疗保障水平低，农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫现象凸显。1990-2011年，我国农村居民人均纯收入由686.31元增加到6，977.29元，增加了10.17倍；农村居民家庭人均医疗保健支出由19.02元增加到436.75元，增加了22.96倍，农村居民卫生支出的增长速度远远超过了其收入增长速度。从我国县属门诊和住院费用来看，1990-2011年门诊人均医疗费用由8.1元增加到131.8元，增加了15.27倍；住院人均医疗费用由309.9元增加到3549.3元，增加了10.45倍，同样也超过了农村居民人均纯收入的增长速度。［4］尽管2008年全国已经实现新型农村合作医疗制度全覆盖，快速上涨的医疗费用，很快就吞噬掉了各地有限的合作医疗基金，一些农民只能“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”。据第四次国家卫生服务调查结果显示，经医生诊断需住院而未住院的比例农村为20%，其中医生诊断需住院而病人未住院的主要原因是“经济困难”的占70.3%；疾病或损伤导致农村家庭贫困的比例为37.8%。［5］

（四）农村医疗卫生制度变革缺乏可持续性

农村医疗卫生制度变革缺乏持续性主要表现在法律法规不健全、政府职能定位不明确、制度与制度环境耦合性不足等导致的农村医疗卫生制度无法适应制度环境的现实与变迁。实践证明，任何一项制度的推行，没有健全的法律机制，都难以形成长效机制。我国宪法第四十五条：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保障、社会救济和医疗卫生事业。”然而，由于国家没有把发展农村基本医疗卫生制度纳入强制实施的法律范畴，农民的基本医疗卫生需求从未上升为政府对社会的一种法定义务，农村医疗卫生制度供给失去了强制性威力。在缺乏法律保障的情况下，农村医疗卫生制度供给与变革受制于意识形态、国家政策以及公共财政状况，在相当长的时间内陷入供给不足和低绩效困境。如改革开放前，在政府的大力支持下，农民借鉴农业合作社的经验，创立了农村合作医疗制度。合作医疗与当时政治动员式的集权体制、制度和计划经济下的医疗服务递送体系等制度环境实现了良好的耦合，发挥了较高的制度绩效。改革开放后，农村的政治经济体制发生重大变化，“政社合一”的集体经济组织瓦解，市场化的医疗服务递送体系逐步形成。政府片面强调发展经济，没有把建立和完善农村医疗卫生制度列入社会发展目标，并未能根据农村经济社会环境的变化而对农村医疗卫生制度进行适应性调整和变革，导致农村医疗卫生制度绩效低下。

二中国农村医疗卫生制度绩效的影响因素

回顾和梳理中国农村医疗卫生制度变迁历程可以发现，农村医疗卫生制度供给与改革理念的偏差、医疗卫生城乡二元制度结构的影响、农村医疗卫生事业改革决策机制不科学以及农村医疗卫生公共财政投入不足是导致农村医疗卫生制度绩效的现实困境，阻碍农村医疗卫生制度创新的主要原因。

（一）农村医疗卫生制度供给与改革理念的偏差

农村医疗卫生制度供给的核心价值理念应该是促进社会平等、公平，维护农民基本健康权利。然而，改革开放初期对于制度供给的“可以对经济发展过程做出卓有成效的贡献”和“维护农村社会稳定”的工具导向定位，体现了价值导向上效率偏重的理念偏差。改革开放前，农村医疗卫生制度创新被视为服务于城市重工业发展战略的政策性工具，在思想上急躁冒进和急于求成，在发展规模上盲目追求“大”和“公”，在办医体制上否定多种形式并存，极大地破坏了农村医疗卫生体制和农村办医积极性，使许多地方的医疗卫生机构和合作医疗制度变成了有名无实的空架子。［6］改革开放以来，农村医疗卫生制度创新重心从公平转向效率，创新重点在应对财政负担以及提升服务效率等方面，制度供给成为服务经济发展、节约公共财政成本、维护农村社会稳定的工具。新农合实施以来，农村医疗卫生制度服务经济发展的工具性价值导向并未得到根本扭转。

（二）医疗卫生传统城乡二元制度结构的影响

医疗卫生传统城乡二元制度结构，是造成医疗卫生资源城乡二元差距显著、农村医疗卫生公共服务可及性较差的重要原因。建国以来，受传统意识形态、国家发展战略等的影响，逐步形成和强化了城乡二元的医疗卫生制度体系，导致了城乡医疗卫生资源差距的扩大。新中国成立初期，国家为保障重工业优先发展战略的顺利实施，逐步形成了以户籍制度、统购统销和“三位一体”制度基础为主要特征的城乡二元结构。政府在城市建立了公费医疗保障和劳保医疗制度，个人基本上不用付费。农村地区则实施以集体经济（公社、生产队）为依托社区性质的合作医疗制度。这种模式实质上是由农民隐性承担农村医疗卫生活动中的绝大部分成本，直接导致了城乡差距的形成并持续扩大。改革开放以来，农村逐步开展了放权让利、扩大医院自主权等方面的改革，形成了以效率为标准的医疗资源的配置方式，导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，优质资源过分向城市大医院集中，广大农村仍然缺医少药。进入新世纪，党和政府制定了一系列政策措施，如农村税费改革、新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度，城乡医疗卫生差距呈现缩小的趋势。然而这些政策和制度的实施并未从根本上改变和扭转城乡二元的医疗卫生制度。

（三）农村医疗卫生事业改革决策机制不科学

决策机制不科学是导致医疗卫生资源城乡二元差距显著，医疗卫生公共服务可及性较差，以及医疗卫生的供给和需求矛盾的重要原因。新中国成立后，农村医疗卫生产品的供给数量和质量的决策都由各级政府和决定自上而下的决定，不存在农民表达医疗卫生需求的个人偏好的渠道。改革开放后，和生产队被乡（镇）政府和村委会所取代，实行“乡政村治”的新治理模式。然而这种模式并没有从根本上改变农村医疗卫生自上而下的决策机制，农村医疗卫生供给主要不是根据农民的医疗卫生需求决定，而是由各级政府通过行政强制性决策。由于缺乏有效的农村医疗卫生供给协商和谈判机制，各级政府在政绩考核的驱动下没有动力和激励去考虑这种供给是否符合农民的需要，农民无法在农村医疗卫生供给中体现自己的意志。2006年，国家发改委官方网站开通了“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，诸多媒体还开展了相关的民意调查。然而，大多数农民未能参与到医疗卫生政策讨论中来，决策缺乏政府与公民平等对话的互动机制，最终政策方案老百姓直呼看不懂。另外，由于缺乏平等博弈的平台和机制，政策出台前进行网上征求民众意见的程序，但是往往“征而不听”，民主参与的“形式”与“实质”脱节，医疗卫生政策被强势利益集团和少数既得利益者操纵。

（四）农村医疗卫生公共财政投入不足

公共财政投入不足是导致农民医疗费用负担过重、医疗公共服务可及性较差的根本原因。建国后，为促进国民经济快速发展和优先发展重工业，政府选择了“甩包袱”的财政释放路径，农村医疗保障成为抛弃对象，其所需资金基本属于制度外供给。国家财政对农村医疗卫生的投入仅仅体现在补贴农村医疗卫生机构，并且严格控制医疗服务和药品的价格。改革开放后，中国实行了以放权让利为内容的财政分权制度改革，地方政府成为农村医疗卫生投入的责任主体，中央政府对农村医疗卫生资源的宏观调控能力削弱。由于受地区间经济发展水平和财政能力差异以及以GDP为主导的政绩考核方式的影响，地方政府对农村医疗卫生投入严重不足。1991-2000年的10年间，政府对农村医疗卫生投入绝对值有所增长，但比重却由12.5%下降到6.5%。［7］国家财政在卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费1979年为1亿元，1999年下降到了3500万元，仅占全部卫生事业费的0.36%，农民人均不足4分钱［8］。1998-2002年政府对农村卫生机构投入占财政支出比重由1.02%下降为0.69%。1998年全国乡镇卫生院总支出中只有10.5%来自政府财政补助。2003年以来，政府对农村医疗卫生的投入绝对数虽逐年增加，但农村医疗卫生公共财政投入不足状况并未得到扭转。城市人均医疗卫生财政投入一直是农村医疗卫生财政投入的3-4倍。大部分农村医疗卫生机构得不到足够的公共财政支持，农村医疗卫生服务供给的能力较低。

三中国农村医疗卫生制度创新的路径选择

破解农村医疗卫生制度绩效的现实困境，推进农村医疗卫生制度科学创新，应从提升医疗卫生事业公益性、构建政府主导的多元主体协同推进的制度创新模式、以改革城乡二元制度结构为重点推进农村医疗卫生制度创新以及注重培养多样学习源以寻求制度的有效创新和突破等四个方面展开。

（一）提升医疗卫生事业公益性

提升医疗卫生公益性，一是要坚持以人为本，把维护农民健康权益作为农村医疗卫生制度供给和变革的价值理念，坚持农村医药卫生事业为农民健康服务的宗旨，以保障农民健康为中心，以农村居民人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，以满足农民的基本医疗卫生需求为核心和关键。二是规范和落实政府在农村医疗卫生中的责任。明确政府在医疗卫生中的制度创新、战略规划、筹资、优化资源配置以及监管和绩效评估等方面的主要责任。三是建立健全投入保障机制和稳定增长机制，切实保障所有农民都比较公平地享有农村基本医疗卫生服务，维护农村医疗卫生的公益性，促进公平公正。四是要回应农民的基本医疗卫生需求尤其是农村弱势群体和边缘群体基本医疗卫生需求，着力解决农民反映强烈的突出问题。

（二）构建政府主导的多元主体协同推进的制度创新模式

提升农村医疗卫生制度绩效，必须构建政府主导的多元主体协同推进的制度创新模式。一是发挥政府在制度创新中的主导作用，强化其制度创新意识和能力。政府主导着农村医疗卫生制度创新活动，享有制度创新的最终决定权，在制度创新过程中居于核心地位。政府应在完善政策、搭建平台、创建机制以及卓越创新实践的持续和推广中积极主动发挥自身作用，创造良好的制度创新环境；另一方面，明确政府制度创新法定职责。二是建立健全地方政府制度创新的激励和约束机制。应通过明确各级地方政府制度创新职责，将各级政府的制度创新职能纳入绩效考核范围，推动地方政府的制度创新行为。要促进各级政府间良性竞争与合作，加强宣传与培养地方政府创新精神，对于制度创新给予必要的奖励与政策扶持。三是健全制度创新专家咨询机制。地方政府农村医疗卫生制度创新必须借助外脑和思想库，发挥专家的优势，运用集体的智慧，优化专家参与结构，提升制度创新的能力。四是健全农民利益诉求表达与政府回应互动机制。要完善农村医疗卫生服务供给与制度创新的决策听证、立法参与等制度，健全政府制度创新回应机制。要建立农村医疗改革政府决策承诺制、公示制度、民调制度、复决权制度等，实现民意表达与政府回应良性互动，保障医疗卫生制度创新的科学性。

（三）以改革城乡二元制度结构为重点推进农村医疗卫生制度创新

建国以来，中国实行城乡二元的制度结构，城乡差距不断拉大，农村经济社会发展严重滞后。城乡二元制度结构已经成为当前影响中国经济持续发展、社会稳定的重要因素。一是要建立城乡医疗卫生均衡发展的财政保障机制，根据地方财政状况，完善农村医疗卫生事业统一支援和有差别地资金分配制度。二是要按照“一级政府、一级事权、一级财权”的原则，合理划分中央和地方支出的责任和范围，县、乡、村三级医疗财权与医疗事权要统一。三是要以法律的形式确立农村基本医疗卫生服务财政性投入体系，明确农村基本医疗卫生服务财政性支出占GDP的比例，合理确定城乡基本医疗卫生事业公共财政的比例，依法落实基本医疗卫生服务均等化发展财政经费增长机制。四是促进城乡医疗卫生资源的交流与激活，促进城市医院和农村医疗卫生机构分工协作，鼓励医疗机构和中高级卫生人员“错位下沉”，促进城乡医疗卫生资源的良性互动。

（四）注重培养多样学习源以寻求制度的有效创新和突破

一是加强理论研究与实践探索的互动。当前中国农村医疗卫生创新多为“刺激-回应”式的被动创新，创新理念较为僵化，创新难以走出“地方性知识”的困境。只有通过不断深入的实践去摸清、把握制度创新的规律性，才能使创新的制度具有生命力从而赢得普遍的支持。要加强对农村医疗卫生制度创新的理论基础、动力机制、运行趋势、可持续性、制度化等问题的研究，拓宽农村医疗卫生制度创新研究的视野，为制度创新提供思路与政策建议。二是加强顶层设计和基层探索的良性互动。要通过合理分权，大力拓展地方自主创新、多样化的实践空间，鼓励地方大胆推进制度创新的探索，允许地方在制度创新方面展开良性竞争。同时要建立制度创新考核机制和推广机制，将经过地方实践检验、具有显著成效的基层制度创新成果，在全国范围内得到推广。三是政府设计与社会智慧的融合。要重视专家学者的建言献策。专家学者正确的建议对现实具有巨大的预见性和操作性价值，在农村医疗卫生制度创新中，要培养一种宽松、平等的社会氛围，鼓励不同的研究者和研究机构积极发声，从中获取有益的建议对策。要创建一种合作、共享的机制，鼓励学术界和实践界的交流合作。

作者：鄢洪涛工作单位：湘潭大学公共管理学院