农村医疗机构补偿机制研究

导语：农村医疗机构补偿机制研究一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

一、补偿结构的变化

（一）乡镇卫生院在基本药物制度实施的第一年，乡镇卫生院药品收入大幅减少，随着调研地区基本药物目录内补充药品的增加，药品收入有所回升。财政补助逐渐成为乡镇卫生院的主要补偿渠道。乡镇卫生院总收入逐年增加，但安徽X县增幅较小，且2010年有所下降（见表1）。从收入结构来看，药品收入所占比例明显下降。事实上“，净收入”更能反映实际补偿状况。本研究中的“净收入”是指医疗服务业务收入减去除劳动力相关成本支出以外的支出后的收入，主要包括财政补助、医疗净收入和药品加成收入。乡镇卫生院实施基本药物零差率销售后，过渡时期药品加成收入明显减少；到2011年三个调研地区药品加成收入全部取消，但由于财政补助收入的大幅增加，总的净收入并没有减少。在财政补助收入方面，以重庆Y区为例（见表2），2007-2011年乡镇卫生院财政补助收入主要用于人员经费和公共卫生支出，这与其他地区情况基本一致。政府通过“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的方式来购买基本医疗服务和公共卫生服务，弥补因取消药品加成造成的资金缺口。（二）县级医院调研地区县级医院收入持续增长，新医改后药品收入仍增长但比重有所下降，医疗收入增速快于药品收入，总量和比重都超过了药品收入；财政补助收入明显增加，比重增大（见表3）。从调研地区县级医院净收入来看，新医改后县级医院净收入增长明显。在目前财政补助政策、医疗服务收费政策、药品价格政策的综合因素影响下，县级医院主要的补偿渠道依然是医疗收入和药品加成收入。

二、服务量的变化

（一）村卫生室从村卫生室的门诊人次来看，基本药物制度实施后除安徽X县变化不大外，其余两地村卫生室的门诊人次均有较大幅度的下降（见表4）。（二）乡镇卫生院新医改后，调研地区乡镇卫生院门急诊人次数下降或增幅下降；出院人次数下降或增幅下降，安徽X县的变化最为显著，2010年出院人次减少了近一半（见表5）。（三）县级医院新医改后，调研地区县级医院门急诊人次数变化不大；出院人次数增幅十分明显（见表6）。

三、药品使用情况

由表7和表8可以看出，基本药物制度实施后，乡村两级医疗机构药品配备种类减少，销售金额也相应减少。随着基本药物制度的不断推进，各地根据实际情况进行了目录增补等，销售总额又开始回升。与前文医疗机构收入情况对应，县级医疗机构药品销售总额在基本药物制度实施后快速增长，原因可能是乡村两级医疗机构的病人大量流向县级医疗机构。

四、医务人员收入情况

县级医疗机构医务人员工资性收入逐年增加；除重庆Y区外，其余两地的乡镇卫生院医务人员收入下降（见表9）。

五、讨论与思考

（一）调研地区农村医疗机构补偿机制变化

基层医改最主要的举措是取消“以药补医”，补偿机制改变在调研地区主要体现在两个方面。1.财政补助成为乡镇卫生院最主要的补偿渠道与2009年相比，调研的三个地区2011年乡镇卫生院财政补助收入平均增加6168.3万元，占总收入的31.7%；药品收入下降246.2万元，占总收入的37.2%；医疗收入增加2404.2万元，占总收入的28.9%。如前所述，乡镇卫生院“净收入”在新医改后为财政补助和医疗服务净收入之和，2011年调研的三个地区乡镇卫生院财政补助占净收入的比例分别为66.7%、69.1%和76.8%，财政补助收入成为乡镇卫生院最主要的补偿渠道。财政补助主要用于人员经费和公共卫生服务经费。从医疗保障的角度看，新农合补偿的比例越来越大，而新农合筹资中各级财政投入占80%以上，因此财政补助的比例实际上比报表上显示的还要更高。2.医疗收入和药品加成仍是县级医院的主要补偿来源调研地区县级医院的财政补助大幅增加，但2011年医疗净收入和药品加成收入之和占总的净收入的比例分别为73.2%、51.9%和89.1%，医疗和药品收入仍是县级医院的主要补偿来源。从医疗保障的角度看，医疗保险补偿的比例越来越大。

（二）调研地区农村医疗机构行为变化

补偿机制的转变必然带来医疗机构的行为变化，这些行为变化体现在服务量、药物使用等方面。1.乡村两级医疗机构药物使用有所改善乡村两级医疗机构的抗菌类药物使用总额及所占比例减少,中成药等内科用药使用总额和所占比例增加。2011年，调研地区（处方抽查，样本量有限）乡镇卫生院抗生素使用率为58.5%，比2010年下降6.7个百分点；村卫生室抗生素使用率为52.4%，比2010年下降8.4个百分点。2.乡镇卫生院药品收入有所减少，县级医院药品收入持续增加；县域内药品销售总额仍在增加从药品收入来看，乡镇卫生院有所减少，与药品零差率后药价下降和服务量下降有关。县级医院药品收入持续增加，增加的量超过乡镇卫生院减少的量。也就是说，县域内药品销售总额仍在增加。调查还发现，零售药店药品销售总量仍然逐年增加，江苏C市销售额前十位的药品零售企业总销售额由2010年的5192万元增加到2011年的5863万元，增加了13%。在药价下降的情况下药品销售总额继续增长，提示全社会过度用药的情况没有好转。3.乡镇卫生院服务量下降，县级医院服务量增幅明显调研地区乡镇卫生院服务量下降，或增幅下降；县级医院门诊与住院服务量的增长幅度明显高于新医改前。全国的情况相同，乡镇卫生院2011年门急诊人次下降了3.5%，县级医院门急诊人次则大幅增长（27.1%）。2009年以后，乡镇卫生院住院人次大幅下降，而县级医院住院人次持续上升，2011年增长幅度为15.3%，并首次超过了乡镇卫生院住院人次。

（三）医疗机构行为变化的原因分析

病人明显往上流，从而影响医疗卫生资源的配置效率。引起这种变化的原因是复杂的，但至少以下两个原因难以排除：第一，县乡两级医疗机构实施基本药物等医改政策的不同步形成“气球效应”[1]，即乡镇卫生院受基本药物制度等政策的影响，医疗服务能力有所减弱，以前能够开展的手术不能进行，能够买到的药品买不到，而县及县以上医疗机构不受影响，造成患者更多地流向上级医疗机构；第二，按服务人口数的定额补偿和绩效工资改革在实际操作中并未拉开差距，严重挫伤了乡村两级医疗机构医务人员的工作积极性，尤其是部分技术骨干受影响更为明显。“如何补”远比“从哪儿补”更为重要。例如财政补助大幅增加，补偿的结构发生了明显改变，但如果仍然按项目付费，则不可能根本改变医疗机构过度提供服务的现状。但是，对医疗机构的补偿和对医生的补偿是有联系又有区别的。在实行支付方式改革的地方，把单一的按服务项目付费改为各种“打包付费”的形式。这时，由于医生非正式收入的普遍存在，对医疗机构的补偿机制与医生的收入之间可能存在矛盾，对医院“结余归己”的激励机制可能并未促使医生合理提供服务，从而使支付方式改革的效果大打折扣。例如：药占比的下降并不是药物消费的减少带来的，而是其他消费增加促成的；次均药品消费可能会减少，但是总的药品消费并未减少。由于医生的经济行为模式是追求“收益极大化”，他们更倾向于提供边际收益高的服务，医生的报酬（收入、工资）以及如何补偿等问题将是重要议题。对医疗机构的补偿和医生的收入分配制度，需要有连贯的制度设计[2]。

作者：顾雪非1向国春1李婷婷1周晓爽2毛正中1，3工作单位：1．卫生部卫生发展研究中心2.哈尔滨医科大学3.四川大学华西公共卫生学院