农村医疗配套项目实施策略

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一、问题的提出

农村医疗救助最大程度上避免“因病致贫”和“因病返贫”现象的发生，提高卫生资源的可及性，但是制度本身及相关配套项目的管理水平和效率直接影响到农村贫困人口社会救助的实际成效。所以，从项目管理的角度探索农村医疗救助及其配套项目筹资来源、筹资水平和医疗救助制度的实施效果方面不同主体有不同认识差异，这有助于发现农村医疗救助及其配套项目管理中存在的问题，采取有针对性的改进措施提高项目的管理水平和管理效率，使得项目在计划、组织、实施和后续管理的全过程中，医疗救助受益人和医疗救助相关利益主体在选择决策、民主参与、项目实施等方面达到项目预期目标的程度和水平。蒲川等从新农合和医疗救助制度衔接的视角分析只有二者无缝衔接，推动政府救助和社会救助联动，才能够提高农村贫困人口医疗服务的可及性。[1]乔东平通过对重庆市渝北区农村住院医疗救助数据分析农村医疗救助制度的运行情况，认为我国医疗救助对象窄，额度低，功能有限。[2]马杰阐释了农村医疗救助筹资机制及需求的测算。[3]吴建、张亮从政策执行阻滞的利益角度出发，通过对比地方政府、民政部门、乡镇卫生院和县医院、贫困人口四个不同主体的利益选择，从而发现这些不同利益主体所造成的张力大大消弱了政策执行的力度和效果，不利于农村贫困人口“看病难”问题的有效解决。[4]上述对农村医疗救助及其配套项目管理效率相关问题的研究均属于描述性的分析，或者是针对医疗资金的某些项目做了一定的定量分析，目前为止还没有文献对农村医疗救助及其配套项目管理效率进行定量研究。

二、研究方法

1.问卷设计与调查

本研究采用调查以匿名填写问卷与访谈相结合的方式进行。为了弥补抽样调查的不足,我们还分别对部分城镇民政工作人员和农民进行了较为深入的个案访谈。问卷中共设计了16个结构化指标，研究主要分为两项：农村医疗救助及其配套项目选择决策与参与、农村医疗救助及其配套项目实施状况。在16个指标中，有10个指标采用李克特五点量表设计①（见表1），6个指标属于一般选择性问题（见表2）。课题组于2013年1-2月利用寒假组织学生在全国大部分地区随机发放的调查，调查分两个部分，针对农村居民部分的问卷共发出700份，收回616份，回收率88%；针对民政服务人员的问卷共发出650份，收回564份，回收率86.8%。

2.调查问卷数据的信度与效度检验

为确保数据内部的一致性，首先采用统计学软件对问卷的10个李克特量表指标进行了因子分析。KMO②值为0.827，说明数据具有较高的效度（见表3）；10个指标被划分为2个因子（见表4）。然后对数据内部的一致性按照所划分的两个不同纬度分别做了信度分析。结果显示，第一部分（项目选择决策与参与）的α值为0.834，第二部分（项目实施与结果）的α值为0.626，这说明指标数据呈现出良好的内部一致性。根据所获取的调查问卷的资料，笔者采取独立样本t检验和One-WayANOVA③分析方法，对农村医疗救助及其配套项目管理效率进行评估。

三、分析结果评估

1.不同群体对医疗救助及其配套项目实施状况认识的差异性

笔者选取的问卷对象分为县医疗救助科人员、乡镇民政所人员、村干部、非医疗救助村民、医疗救助村民，可以分为三类主体：民政人员、非医疗救助村民、医疗救助村民。本研究所采用的访谈问卷样本的总规模为1180个。其中，政府人员的样本564个，非医疗救助村民样本316个，医疗救助村民300个。独立样本t检验表5结果表明，民政人员、非医疗救助村民、医疗救助村民在对项目的评估的诸多方面存在显著差异。在调研问卷列出的16个医疗救助指标中，“本村贫困村民参与程度”、“农民获知医疗救助及其配套项目的形式”、“项目的实施存在的最大困难”、“对农村医疗救助制度的了解程度”和“总体满意度”5个指标之间的差异在0.08的显著性水平上，而其余11个指标之间的差异均显著。这表明农村医疗救助及其配套项目在不同的主体间评价的认同度是不同的，也说明项目的实际实施状况与预期目标存在较大差距。只有“对医疗救助及其配套项目的总体满意度”、“医疗救助实施存在的最大困难”、“本村贫困村民参与程度”、“对医疗救助制度的了解程度”、“农民获知医疗救助及其配套项目的形式”这7项指标统一度能够得到满足，其实施状况与预期目标基本一致，其余11个指标在三个评价主体之间没有得到一致的答案。民政人员对农村医疗救助及其配套项目给予了比较高的评价（除“农村医疗救助及其配套项目资金不足的原因”外），同样由于农村享有医疗救助补贴的村民，是该制度的受益者，对医疗救助制度给予了较高的评价，而非救助村民的评价相对较低。

2.不同的筹资模式主体之间的差异性

通过对中央财政、地方财政、中央和地方财政及民间资金四种不同负担筹资模式之间在项目管理等方面存在的差异的定量分析，发现之间的差异性大小。采用统计学软件对不同资金负担模式的数据进行了单因素方差分析。样本总规模为300个，中央财政负担模式的样本110个，地方财政资金负担模式100个，中央财政和地方资金共担模式50个，民间资金负担模式40个。统计分析结果显示，在中央财政、地方财政、中央和地方财政及民间资金四种不同筹资模式之间，除“对农村医疗救助制度的了解程度”和“项目的实施存在的最大困难”两个指标外，其余14个指标之间的差异均超过0.01的显著性水平。这表明，不同模式之间在医疗救助对象瞄准、村民平等参与、项目实施效果和资金保证度等方面均存在显著差异。根据统计分析结果，对不同资金负担模式在对制度的了解程度、医疗救助对象确定程序的公开度、农村医疗救助金的流向和医疗救助及其配套项目基金预算的充裕度等方面的10项指标进行了排序，可以得出如下结论：(1)在本村贫困村民参与程度方面、农村医疗救助对象确定程序的公开度、，民间资金负担模式最优，中央财政负担模式次之，地方财政负担模式最差。(2)在农村医疗救助对象的“流动性”(流入流出)和对医疗救助对象的确定方式的满意度方面，民间资金负担模式最优，中央和地方财政共担模式次之，中央财政负担模式最差。(3)在对农村医疗救助制度的了解程度、农村医疗救助及其配套项目基金预算的充裕度和总体满意度方面，中央财政负担模式最优，中央和地方财政共担模式次之。(4)在医疗救助金的流向和农村医疗救助对象确定方式方面，中央和地方财政作为共同主体承担模式最优。

四、结论与政策建议

1.结论

（1）利益主体不同，选择具有相关差异性从对农村医疗救助及其配套政策实施状况认识的主体来看，医疗救助及其配套项目在不同的评价主体间的认同度是不同的，也说明其实际实施状况与预期目标存在较大差距。只有在“农民获知医疗救助及其配套项目的形式”、“医疗救助及其配套项目实施存在的最大困难”和“对农村医疗救助制度的了解程度”等7项指标统一度能够得到满足，其余11项指标在三个评价主体之间没有得到一致的答案。民政人员对农村医疗救助及其配套项目给予了比较高的评价（除“项目资金不足的原因”外），由于农村享有医疗救助的居民是制度的利益既得者，对医疗救助制度给予了较高的评价，而非救助村民对相应指标的选择的评价相对较低。这表明，农村医疗救助及其配套项目在实施的过程中出现了一定程度上的“偏移”预期目标的状况。（2）筹资模式影响评估取向从农村医疗救助及其配套项目选择决策的公开化程度、项目瞄准的科学性与合理性、农村居民的参与度与项目基金预算的充裕度等方面来看，不同的资金负担模式存在显著差异。其一，中央财政负担模式，在对制度的了解程度、基金预算的充裕度、项目资金不足的原因和对低保及其配套项目的总体满意度方面，明显优于其他资金负担模式。这表明，国家财政部门愈发重视项目基金预算的充裕度、对制度的了解程度、资金不足的原因和总体满意度这三个方面的指标，从而确保农村医疗救助及其配套项目更具可持续性。地方财政负担模式在16个指标中均不占优势，说明如果农村医疗救助及其配套项目完全由地方财政负担是不可操作的，特别是西部贫困地区，地方财政尚且处于一种“要饭”财政。民间资金负担模式在对医疗救助对象确定方法的认可度、确定方式的满意度、对象确定程序的公开度、本村贫困村民参与程度、决策的方式、医疗救助对象的“流动性”方面优于其他指标。因为民间资金是取之于民而用之于民的“对口式”救助，所以，它在公开度、贫困村民参与程度、项目决策的方式方面更具公平性。中央和地方财政作为共同主体承担资金来源的模式中，在医疗救助金的流向方面和医疗救助对象的确定方式方面优越于其他负担模式，充分展示出在医疗救助金的流向和医疗救助对象确定方式方面这种实际政策方面需要加以规范，从而确保中央和地方财政作为共同主体承担资金来源的模式能够发挥更大的效力。

2.政策建议

（1）拓宽农村医疗救助资金筹资渠道民政部门应注重发挥民间组织的特点和优势，大力倡导民间组织参与农村医疗救助及其配套资金的筹集等方面，更多地让民间组织参与项目的具体实施与管理的流程。通过鼓励社会各界捐助等方式，大力发展慈善事业，在民间力量的努力下建立互助基金和扶贫基金，从而对农村医保形成有益的补充。通过政府政策调整，扩大给予慈善捐助的免税待遇，提高慈善捐助的宣传力度，多方拓展捐助渠道，对筹集善款建立严格的审核和监督机制，随时公布善款的来源和流向并建立完全透明的公众查询系统。[5]（2）在实际操作中做到资金“谁负担，谁监督”的模式民政部门对不同的资金负担模式应采取资金“谁负担，谁监督”的模式，以进一步提高农村医疗救助及其配套项目的管理水平。县级财政部门要在社会保障基金财政专户中设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金的筹集、拨付。（3）要重视项目的可持续性在医疗救助及其配套项目的实施过程中，政府应健全项目的后续管理机制，保证让有限的医疗救助资金能让最贫困的群体受益，从而使该制度不背离制度设计的初衷。县级民政部门要做好医疗救助资金的发放工作。要加强对城乡医疗救助基金的管理，在确保基金安全的前提下，做到基金收支基本平衡，略有结余。基金结余较多的地区，应积极采取措施，逐步降低基金结余率。