农村医疗卫生改革思考2篇

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第一篇

1我国农村医疗卫生改革的现状

1．1农村公共卫生投入严重不足，医疗设备陈旧目前，农村乡卫生院、村卫生室大都因经费投入不足，而存在医疗卫生条件差、医疗设施落后，医疗从业人员素质偏低等问题，农村乡镇卫生院医疗设备无法更新，医疗技术提高缓慢。目前我国卫生支出占财政支出的比例是1．6%－1．7%，在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，只有30%用在农村，而我国70%的人口在农村，导致农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作亟待提高。

1．2农村卫生人员素质低，人才匮乏目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等，与全科医生的标准还相差较远。高学历人才奇缺，卫生人员素质低。农村医疗卫生队伍残缺不整，在职医务人员有许多搞自谋。大中专毕业生宁可搞个体，也不愿意到农村卫生院工作，许多科室后继乏人。

1．3卫生资源分布不合理，药品价格居高不下随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设，存在着种种不适应，需要进行调整和改革。农民缺医少药的问题严重，药品价格居高不下，农民不堪负重，看病难的情形越来越严重，农村有很多人看不起病。40%－60%的人因为看不起病而因病致贫、因病返贫。中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%－80%，这一问题急需解决。

1．4农民对自己的资金投入缺乏安全感，新农合医疗制度实施艰难首先是农民对新型农村合作医疗制度疑虑重重，一个重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是农村医疗机构管理混乱。农村乡镇卫生体制改革不明确，管理混乱，有的解体，有的倒闭，租赁、承包、买断什么样都有，私营与集体不分，目标管理与承包责任不清，私人或家族式的医疗服务网点，使农民对自己的资金投入缺乏安全感。

2我国农村医疗卫生改革现状的改善措施

2．1加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设国家财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。要尽快制定出农村乡镇卫生院整改机制，不能让农村卫生院随意倒闭、转卖、租赁和承包，把乡镇卫生院转为公有制的管理体制，发挥其公益性的福利事业。国家及各级政府应加大对农村卫生事业的资金投入，改善医疗环境，更新医疗设备，提高及保障农村卫生院职工工资待遇，完善农村公共医疗卫生网络，构建新型和谐农村卫生院。落实对口支援和巡回医疗制度，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡镇卫生院建设。提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。

2．2推进农村基本药物制度改革，把药价降下来政府要结合实际，从制度方面入手，扎实推进农村医疗体制改革和基本药物制度改革，提高农村合作医疗报销比例，报销费用提上去，让农民能够看得起病。政府要加强监管，加大结构调整力度，整顿流通秩序。对药品的生产、批发、流通以及医院药品集中采购等均要进行规范化的管理，减少中间环节，达到药品交易方式的公平、公开、公正和透明。同时，医疗机构还要实行医药分开管理、分别核算。必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，逐步把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税，逐步把药价降下来，再加之有效的与行政管理和社会保障制度改革相结合，最终把农民的社区保障演绎为真正意义上的社会保障。

2．3强化卫生立法由于医疗卫生改革领域的复杂性，必须通过立法来确保多层次医疗保障体系和农村医疗卫生事业的改革与建设。人大作为立法机关，要加大立法调研力度，积极探索从法律层面制定完善国家医疗卫生方面的相关法律法规，进一步规范医疗卫生体制改革，让医疗卫生体制改革做到有法可依，避免体制改革造成的负面影响。国家对公共医疗卫生体系的财政投入以及对农村地区医疗卫生上的转移支付也应该从法律上予以保障，杜绝国家决策意图上的随意性和反复性。在农村医疗卫生体系的运作和基金管理方面，也应通过制定公平、公正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门，以及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构，确保医疗制度的正常运行。人大要加大对医疗卫生体制改革的监督力度，对发现的问题要督促政府整改。总之，医疗卫生是关系到农民生老病死的一个重要问题，在构建社会主义和谐社会、建设社会主义新农村的背景下，对农村的医疗卫生状况进行改善，使广大农民分享到医疗改革发展的成果，具有十分重要的现实意义。

作者：徐敏工作单位：诸城市相州中心卫生院

第二篇

一、形成期的农村医疗卫生制度及其绩效分析(1949－1978)

新中国成立到改革开放，农村医疗卫生制度逐步建立并得到了快速的发展，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，构建了县、乡、村三级农村医疗卫生网络，农民在自愿互助基础上建立集体医疗保障制度，组建赤脚医生与巡回医疗队相结合的医疗队伍。1．经济发展绩效农村医疗卫生制度的经济发展绩效主要体现在通过改善农民健康状况和增加农村公共卫生投入等来促进我国经济的持续增长。［1］114这一时期，农村医疗卫生制度表现出一定的经济发展绩效。一是农村医疗卫生依托集体经济的筹资方式，缓解了财政支出压力，为集中有限资源实现优先发展重工业战略提供了支持。二是建立了农村医疗卫生供给体系，改善了农民的健康状况，增加了农村健康人力资本存量，提高了农民的劳动生产率，促进了农村经济增长。有研究表明，1950年到1982年，中国卫生保健的发展，仅人均寿命增加创造的经济价值，就相当于GDP的22%;由于减少死亡率、发病率和因病缺勤增加的国民收入，大约有1000亿元。［2］35然而，这一时期农村医疗卫生制度经济发展绩效没有充分发挥出来。一是重公平轻效率的“大锅饭”思维难以支撑农村经济发展需要。农村医疗卫生服务被视为“非生产性”服务和社会公益事业，不是一种经济活动，缺乏投入与产出、成本与效益的观念。二是资源产权制度不合理导致农村经济制度生产性激励不足。当时，国家通过控制集体掌握农村社会资源，是唯一产权主体，农民、医疗机构和医务人员都不是独立的产权主体。这种农村集体公有产权制度，压抑了农村医疗卫生机构的发展和医务人员的积极性。三是农民负担过多的医疗卫生成本进而影响到农村经济投入。农村医疗卫生供给是一种以集体经济组织为主体的筹资模式。由于集体掌握着收入分配权，农民实质上隐性承担绝大部分的医疗卫生成本，农民的收入增长缓慢。2．公平分配绩效公正合理的社会分配是维系农村社会稳定的基础，是农村医疗卫生制度社会绩效和政治绩效的综合体现。1955年我国城乡人均收入比大约在2:1左右，到了二十世纪70年代末，城乡人均收入比演变成了3:1，4．9:1，5:1和5．9:1［3］114。这一时期，农村医疗卫生制度公平分配绩效呈现出农村内部公平性较高，城乡差距较大的特点:一是将农村医疗卫生服务作为社会福利事业供给。农村建立了县、乡、村三级医疗服务机构网络，农村合作医疗制度覆盖了90%以上的人口;二是由于经济社会二元结构导致了城乡居民享受着不同水平的医疗卫生服务与保障。我国城市建立了公费医疗保障制度和劳保医疗保障制度，政府直接组织并承担几乎所有费用;而农村则实施互助共济合作医疗制度，农民承担农村医疗卫生的绝大部分成本;三是城乡卫生资源分布不均衡。1949年城市每千人口卫生技术人员数为1．87人，而农村仅为0．73人。到1980年，城市为8．03人，农村仅为1．81人，相差近5倍，城乡差距进一步加大。3．产品供给绩效农村医疗卫生制度的产品供给绩效主要体现为农村医疗卫生服务的供给数量、质量和能力等。这一时期农村医疗卫生产品供给绩效最为突出，集中体现在对解决广大农村缺医少药、防病治病和提高农民健康水平所发挥的巨大作用。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生，一度被认为是中国农村医疗服务的“三大法宝”，曾惠及多数农村农民。1975年，中国农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村的84．6%，农民就医几乎可以“小病不出村，大病不出乡”。以1980年与1949年相比，婴儿死亡率200‰减少到1980年的40‰，人均预期寿命从35岁上升到近70岁。这是以低于发达国家170倍医疗卫生费用支出而取得的。据世界银行统计，1980年发达国家平均每人年医疗费用为1860美元，中国为11美元。［4］101

二、转型期的农村医疗卫生制度及其绩效分析(1978－2002)

改革开放到新型农村合作医疗制度建立前，农村医疗卫生制度逐渐从计划经济体制模式转向市场经济体制模式，标志着农村医疗卫生制度进入转型期。农村医疗卫生制度变迁集中体现在将经济领域“放权让利”改革模式引入农村医疗卫生领域，逐渐形成市场经济体制条件下的医疗卫生筹资渠道、办医模式、补偿机制、服务价格、人事分配制度等。1．经济发展绩效这一时期，农村经济呈现出“高速增长→缓慢增长→增速回升→增速下降”的波动趋势。农村医疗卫生制度创新对农村经济发展发挥了非常重要的作用:一是形成合理有效的农村医疗卫生产权，促进了农村医疗卫生事业的生产性激励。二是引入价格机制、竞争机制，提升了农村医疗卫生的供给能力。三是农村医疗卫生市场筹资模式，缓解了财政支出压力，为集中有限资源发展经济提供支持。然而，这一时期的农村医疗卫生制度也还存在诸多局限性，不利于有效发挥其经济发展绩效。一是农村医疗卫生服务供给市场机制不完善。首先，农村医疗服务实行严格的供给准入限制，农村医疗市场仍然是行政控制下的垄断市场。其次，农村医疗机构分类管理制度不科学，民营医院难以和公立医院展开公平竞争，导致多渠道办医的竞争格局没有形成。最后，“以药养医”政策的实施，导致了价格与价值的扭曲，严重挫伤医务人员看病和［1］钻研技术的积极性，助长了医疗机构和医务人员为谋取私利乱开药、开大处方的行为。二是农村医疗卫生资源宏观投入效率较差。受市场化营利最大化驱动，整个医疗卫生领域中几乎所有的资源都从农村移向大城市、从预防转向治疗、从低成本移向高科技与高成本，服务重点和技术路线偏离农民的基本医疗卫生需求，农村医疗卫生资源宏观投入效率较差。三是农民负担的医疗卫生支出过多制约了农民投资和消费的积极性。这一时期，与市场经济相适应的农村医疗卫生制度尚不健全，农民的医疗费用迅速攀升，制约了农民可支配收入的增长以及农民投资和消费积极性。1990年—1999年［2］，农民平均纯收入增加了2．2倍，但同期每人次平均门诊费用和住院费用分别增长了6．2倍和5．1倍，大大超过了农民实际收入的增幅。［5］184－1852．公平分配绩效这一时期，城乡居民收入差距经历了“迅速缩小→逐渐扩大→逐渐缩小→加速扩大”的变化过程。农村医疗卫生制度创新抛弃了前一时期注重公平和公益性的价值导向，选择了以效率为中心的市场化取向，加强了城乡差距的扩大。一是城乡医疗卫生费用差距急剧增大。人均卫生费用方面，1990年城市为158．8元，农村为38．8元，城市是农村的4倍;2001年城市为841．2元，农村为244．8元，差距扩大为4．6倍，如图1所示。［6］《2000年世界卫生报告》对191个会员国的卫生系统进行了绩效评估，在卫生负担公平性方面，中国被排在第188位，属于世界医疗卫生负担最不公平的国家之一。二是城乡二元的医疗卫生保障制度。我国城市建立了全国统一的城镇医疗保障制度，农村居民则退回到以家庭和土地保障为依托的自费医疗制度。三是我国的医疗卫生资源配置走了一条高水平、低覆盖的路子，医疗卫生体系呈现出倒金字塔形，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市大医院，农村医疗卫生资源严重短缺，城乡医疗卫生资源配置差距不断扩大。1978－2001年，我国医院的床位数从185．6万张增加到297．6万张，涨幅为60．3%。城市医院床位从71．6万张增加到195．9万张，涨幅为174%，农村医院床位不但没有增加反而从114万张下降到101．7万张，降幅为10．8%。农村医院床位占床位总数的比重从1978年的61．4%跌至2001年的34．2%。3．产品供给绩效这一时期，农村医疗机构的供给能力有所增强，对保障农村居民健康，发挥了一定的积极作用。然而，农村医疗卫生制度在预防疾病、可及性和满足农民需求等方面的功能未能有效发挥，农民的医疗费用不断攀升，看病难、看病贵以及因病致贫等问题凸显，农民的健康状况较差。1998年全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12．56%，其中合作医疗的比重仅为6．5%。［7］19农村37%应就诊病人没有就诊，65%应住院病人没有住院。农村因病致贫率达21．61%，贫困地区甚至达到50%以上。［8］3582003年与1998年相比，我国农民的两周患病率从137．1%提高到139．5%，卧床率增加了44．3%，千人口的卧床天数增加了50天。

三、重构期的农村医疗卫生制度及其绩效分析(2002至今)

2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立新型农村合作医疗制度，标志着农村医疗卫生制度进入重构期。这一时期，农村医疗卫生制度经历了又一个快速发展的过程。确立了政府在提供农村公共卫生和基本医疗卫生服务中的主导地位，逐步建立和完善了多层次的农村医疗保障制度体系和县、乡、村三级医疗卫生供给体系。1．经济发展绩效这一时期，农村经济保持持续稳定增长势头，农村医疗卫生制度的经济发展绩效开始充分发挥出来。一是激发了农民投资和消费的积极性。建立和完善了农村医疗卫生制度体系，激发了农民的医疗卫生消费需求。同时，农民的医疗卫生成本降低，农民的健康状况得到改善，可支配收入增加，投资和消费的积极性大大提升。其结果是农民不断将一部分可支配收入用于发展生产和追加生产要素的投入，农民的生产条件得到了改善，产出水平得到了新的提高。新型农村合作医疗制度在1999－2009年的广东农业经济增长中发挥了贡献作用，其贡献率达到了9．666%。［9］73－78二是提高人力资本的边际贡献率。农民的健康水平显著提升，农民在体力、脑力或者认知能力上都更加充沛强壮，工作时间和预期寿命延长，人力资本受教育效率得到提升。据国际卫生组织《宏观经济与健康:投资卫生领域以促进经济发展》报告认为:国民平均寿命每延长10%，该国经济就相应提速0．3%－0．4%。三是逐步实现农村医疗卫生的市场运作和社会化。通过引入市场竞争机制实现农村医疗卫生供给的市场运作和社会化，降低农村医疗卫生供给成本，提高政府农村医疗卫生服务效能。改革或取消药品加成政策，建立科学合理的价格形成机制，推动“以药养医”向“以技养医”转变。四是政府对农村医疗卫生的投入开始注重成本与收益的统一。把基本医疗卫生作为公共财政的投入重点，调整政府财政投入结构，由补供方向补需方转变;转变财政投入机制，由财政直接投入向政府购买服务转变。开始注重支出的规模效应与结构效应、短期效应和长期效应、直接效应和间接效应，农村医疗卫生制度建设与经济发展之间开始形成比较好的互动。2．公平分配绩效这一时期，城乡居民收入差距经历了逐渐扩大到逐渐缩小的变化过程。农村医疗卫生制度的公平分配绩效主要体现为城乡医疗卫生费用和资源配置差距持续扩大。一是城乡医疗卫生费用相对差距缩小，绝对差距持续扩大。2002年城市人均卫生费用为987．1元，农村仅为259．3元，城市是农村的3．8倍，绝对差距为727．8元;2011年城市为2695．1元，农村仅为871．6元，相对差距缩小为3．1倍，绝对差距增加为1823．5元。［10］二是城乡医疗卫生资源配置差距持续增大。每千人口卫生技术人员数2003年城市为4．9人，农村为2．3人;2011年城市为7．9人，农村为3．2人，城乡差距呈现出扩大趋势，如图2所示。3．产品供给绩效农村医疗卫生产品的供给能力显著增强，农村医疗卫生制度在预防疾病、保障健康和分担疾病成本风险等方面的功能开始逐渐释放。覆盖农村的三级医疗卫生体系逐步形成，疾病防治能力不断增强，农村医疗保障覆盖人口逐步扩大，农民健康水平明显改善。2008年新型农村合作医疗制度实现了全面覆盖，2011年新农合参合县(区市)2637个，参合人口数为8．32亿人，参合率达97．5%，补偿受益13．15亿人次。2011年与2003年相比，农村居民的两周就诊率从139．2‰上升为152．8‰，农村居民住院率从33．8‰上升为84．0‰。2011年与2000年相比，每十万人口农村孕产妇死亡率从69．6下降为26．5，农村婴儿死亡率从37．0‰下降为14．7‰。

四、结论及启示

通过以上对农村医疗卫生制度的历史变迁及绩效变化的分析，可以得出如下结论和启示:第一，自由主义思潮支配下的医疗卫生事业过度市场化是导致制度绩效低下的主要原因。20世纪70年代自由主义宣扬的市场神话、私有化神话以及否定政府权威的倾向，导致了农村医疗卫生制度创新的“过度市场化”，其结果是牺牲了患者的利益，降低农民的健康水平，导致了农村医疗卫生事业发展的严重滞后和农村医疗卫生制度的低绩效困境。针对农村医疗卫生制度市场化改革中的诸多问题，我们必须进行反思。既不能简单地批判和谴责自由主义;也不能盲目地拥戴和迷信自由主义;而是应立足国情，超越自由主义，大胆吸收和借鉴西方国家的先进的制度与规则的基础上，充分考虑中国特殊的文化背景及历史传统，注重其应用的内生化与本土化［11］，努力实现农村医疗卫生制度创新的新突破。第二，合作医疗制度在整个医疗卫生制度变迁中发挥着较高的绩效水平。中国特色的农村合作医疗制度，早期表现为农民主要采取“合作制”和“群众集资”等形式提供医疗卫生服务，化解医疗风险;后来采取依托农业合作社实行“医社结合”;再后来依托和生产大队举办合作医疗。这些具有中国特色的合作医疗制度曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，为解决广大农村缺医少药、防病治病和提高农民健康水平发挥了巨大作用。2002年农村建立了由个人、集体和政府多方筹资的新型农村合作医疗制度，对改善农民的健康状况，缓解农民“因病致贫”“因病返贫”等发挥了十分重要的作用。然而，新型农村合作医疗制度仍然存在一些问题，如缺乏长效的筹资机制，补偿水平偏低等，亟待进一步完善。我们应不断完善新型农村合作医疗的管理体制、筹资机制、监管机制，推动新型农村合作医疗制度稳定、持续发展。第三，财政投入机制不健全是影响农村医疗卫生制度绩效变化的重要因素。新中国成立以来，我国财政体制经历了从“统收统支”高度集权的财政管理体制，到以放权让利为特征的分级包干财政改革，再到分税制改革，农村医疗卫生制度绩效水平呈现出由高到低再逐步升高的变化。统收统支财政体制下，中央政府作为农村医疗卫生支出责任主体，通过控制集体掌握社会资源，确保了农村医疗卫生制度的高绩效。分级包干财政体制下，地方政府作为农村医疗卫生支出责任主体，将农村医疗卫生投入责任强行推给了市场，导致了农村医疗卫生制度低绩效。分税制财政体制下，事权财权不对称，地方政府无力提供农民所需的医疗卫生产品，中央政府农村医疗卫生制度转移制度成为影响农村医疗卫生制度绩效的重要因素。因此，我们必须健全农村医疗卫生财政投入机制，明晰政府在农村医疗卫生中的财政责任内容，合理分担政府间财政责任分配，实现农村医疗卫生中财权和事权的匹配。第四，推进农村医疗卫生制度创新必须突破城乡二元医疗卫生制度的路径依赖。通过二次分配和转移支付，确保全体公民平等地享有基本医疗卫生服务的权利，实现社会公平公正，是医疗卫生制度的基本目标。然而我国医疗卫生制度的二元性却使城乡居民在基本医疗卫生服务消费上存在的差别待遇，这恰恰与制度建立的基本目标背道而驰。新中国成立后，城市居民实施由财政支出的公费医疗和劳保医疗保障制度，农村居民则实施农民个人付费的［3］集体保障制度。改革开放后，城市逐步探索并建立了全国统一的城镇医疗保障制度，而农村并未建立与市场经济相适应的医疗保障制度。2002年新型农村合作医疗制度建立，然而，这一制度无论在基金构成比例、统筹范围、社会化程度还是在管理制度上，都与目前城镇医疗保障制度存在明显的差异，城乡二元的医疗卫生制度局面仍未得到扭转。因此，我们应从明确城乡一体化发展战略，健全经费保障机制，建立多元参与机制和完善良性互动机制等方面［12］20－21着手，从而推进农村医疗卫生制度创新。

作者：鄢洪涛工作单位：湘潭大学公共管理学院