新医改下农村医疗现状分析3篇

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第一篇

1资料与方法

调查方法:居民对农村医疗卫生服务的综合满意度是衡量医疗卫生服务总体质量和水平的重要指标［1］。采用问卷调查的方法对医改前后农村医疗卫生服务的供给情况，包括就诊环境、设备条件、服务态度、技术水平、服务项目、医疗费用等项目进行调查，并与医改前进行比较，采用统计学分析方法，从而找出新医改视野下农村医疗卫生服务所存在的问题，为完善新医改，健全基层医疗卫生服务体系提供可靠依据。

2结果

2．1医改后居民对农村医疗卫生服务的满意度:医改后承德市某县居民对农村医疗卫生服务的综合满意度不高，选择比较满意和满意的人数仅占41．76%，选择不满意的人数达到了58．24%。

2．2医改前后各项指标满意度比较，从以上统计结果可以看出医改后居民对于农村医疗卫生服务的满意度并没有增加，反而有所下降，特别是医务人员的服务态度及药品种类的供应上，医改后居民的满意度明显下降。对于设备条件、技术水平，治疗效果、医疗费用医改前后无明显差别。对于就诊环境、候诊时间的满意度医改后居民满意度明显增加。

3讨论

3．1居民对于农村医疗卫生服务的满意度较差:调查显示，绝大多数居民医改前后对于农村医疗卫生服务的满意度不高，医改前医疗技术人员挣的是效益工资，为了生存，出现“抢”病人的积极主动的工作状态。新医改方案出台后，确实给农村医疗卫生服务带来了一定的变化，药品价格下来了，但药物种类减少了，部分医疗技术人员工资上涨了，但工作积极性下降了，医疗环境及医疗设备改善了，但闲置物品，摆设增加了。治疗效果、医疗费用却没有得到明显改善。

3．2农村医疗卫生服务满意度的影响因素分析:医改后造成居民对农村医疗卫生服务满意度仍较低，其原因:第一医改后为降低居民的医疗费用，解决“看病难、看病贵”这一热点问题，国家出台了建立国家基本药物制度，对药品进行统一配送，零差价销售。为此而配套出台的《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》仅有205个品种的西药和102个品种的中成药，共307种药。药品价格下降了但药品种类同时也明显减少了，比如说药效好销售好的同仁堂药品在乡镇医院却找不到了。第二因为药品的零差价以药养医的现象解决了，为保证医疗技术人员的收入，提高其工作的积极性，对在编的医疗技术人员实行绩效工资［2］，绩效工资作为基础工资之外的奖励，由政府出钱，这一核心内涵已被完全和谐异化，成了回复到计划经济年代分配模式的代名词，对于一些过去效益比较差的农村医疗机构，部分医疗技术人员的收入水平较医改前有了明显提高，也正是因为有了保底工资作为基础，加上工作的“绩”和“效”不能真正落到实处，导致了“干多干少一个样，干与不干一个样”，再加上医疗本身的风险，因而打消了医护人员的工作积极性，由“抢”病人的现象变成了“躲”病人。第三为了完成上级下达的指标，对于收治的病人，采取增加服务项目，延长住院日期等为医院创收。导致居民虽然参加了新农合但医疗费用的花费并没有明显改善。

4建议

4．1进一步完善新医改的基本药物制度:这个制度应以保障最困难人群的基本用药为目标，回归其本源:①这个基本药物的目录制定本身要科学，决不能和现代医学的发展相脱节;②应以优惠的政策(如由政府财政买单免费供应或提高政府医保的报销比例)引导和鼓励各级医疗机构和患者使用这些药物，而不是强制性规定“全部配备和使用”和“零差价销售”。

4．2强化政府对基层医疗机构的有效监管，加大政府投资力度:切实解决农村医疗经费不足的问题，各级政府应将新农合资金列入当地财政预算，还要扩大市财政逐年增加的投入机制，保证经费的足额到位。积极构建“六位一体”的农村卫生服务体系。采取“引进来，走出去”相结合的方式加大卫生技术人员的培养力度。切实提高医疗技术人员的医疗水平和服务能力［3］。

4．3严格执行绩效工资制:强调工作的“绩”和“效”，激励医疗人员参加资格考试，工资待遇与执证级别和业务能力挂钩［4］，充分调动医务人员的积极性。由于所谓的绩效工资制和收支两条线等政策，乡镇卫生院的分配势必向平均主义回归，从而使职工失去工作积极性，单位失去内部活力。由于没有责任和利益的驱动，对稍难一点的病、稍复杂一点的病或者稍麻烦一些的病人，基层医师都会将之向上级医院一推了之。

4．4强化服务意识，提升服务理念一个医院人员众多，服务意识参差不齐，仍有很多医师停留在坐堂行医的被动服务中。通过学习领会新医改精神，尽快转变服务理念，主动服务、上门服务，由传统的“方便医疗”向“方便病人”观念转变，树立“以服务换效益”的思想，只有把群众满意作为衡量事业发展的最高标准，为满足人民的健康服务需求而不断努力。新医改以解决看病贵看病难为目标，但造成看病贵看病难的主要原因无非是两个方面:①基层医疗机构能力薄弱造成病人大量向城市大医院拥堵;②药品价格虚高或者是价格虚高的药品被大量地使用。各级政府真正落实和完善新医改的政策、法规，充分发挥各级医疗机构的职能，是提高居民健康水平的有力保证。

作者：刘卫云1程志国2刘学军1安永红1工作单位：1.承德护理职业学院护理系基础护理教研室2.河北省滦平县小营乡哈巴沁卫生院

第二篇

一、村民对新医改的认知度

在对新医改认知的调查中发现，村民对新医改“一般关注并有大致了解”的占39．3％，“不太关注且听闻过”的占47．2％，“十分关注且有较深理解”的仅占7．3％。女性不仅要照顾孩子，还要做农活，男性也因忙于工作，大都对新医改不太留心。另外，有些老人在了解信息方面存在一些障碍，如文盲、患有白内障等。

二、参加医保与健康档案建立状况

村民参加医保的占72．4％，医保支付方式主要以总额预付预付（44．8％）和按人头付费（47．4％）为主。村民们反映按人头付费的金额较低，且所缴费用都有账目可查，十分方便。选择总款付费的人认为，虽然总款付费的价格有些偏高，但按其他方式交的费用和自己得病的几率和相衡量有些不值，因此选则了这种付费方式。家中一般有慢性病的人群大多按病种付费（7．7％），他们认为这样可以缓解就病时的经济压力。没有参加医保的村民占27．6％，其中，因为“没有当地户口”没有医保的占14．2％，主要来自天津市武清区高村乡，原因是这个村正处于新农村建设时间，不少来自外地的务工人员没有本地户口，所以在天津没法加入医保；因为“经济困难”没有医保的占9．2％。这些人都出现山东省滕州市北辛街道东七村，据调查为期同学反映当地经济状况落后，乡政府难以给这11个人提供医保。其它原因占48．1％。在问及是否有自己的健康档案时，我们得到了一个较为失望的结果。只有4．2％的村民拥有自己的健康档案，调查者发现安徽省寿县刘岗镇的村民不清楚健康档案是什么东西。由于外来务工人员的流动量大，范围广，没时间取定期检查，因此调研中这些人几乎没有自己的健康档案。在天津市武清区高村乡调查的同学发现，有健康档案的人群主要是为在本村务农的人群，他们收入不是很高，所以会比较在乎档案。的人群，家中有退休员工教师一类的人群也没有健康档案，他们认为，即使生病了也不会有所负担，所以就不关注健康档案。一些外来务工人员只需要去区里做个健康证就可以了，他们也没有档案。所以，对于在新医改政策提到的逐步在全国建立统一居民健康档案的目标，还任重而道远。

三、基本药物目录的落实

调查发现，在药物供给方面取得了较为可喜的成绩。75．6％村民认为药物供应充足，但上海市奉贤区金汇镇资福村的一位乡村医生认为，在现行体系下，虽然我们有180多种药物，但这些药物都是大医院专家们制定的，并不贴切农村实际。有些药是用在急诊部的急救用药，在农村卫生站，并不配备能够使用那些药物的条件，反倒是一些抗高血压的常用药被排除在农村医保之外，这就给农村人看病带来问题，因此药虽多，但合适的少。这个问题值得我们反思和重视。

四、医疗费与医药费的价格与报销程度

在问及“您认为现在药价较以前如何”的问题时，45．5％的村民认为药价比以前高，21．4％的村民认为药价与以前相同，33．1％的村民认为药价下降了，其中，只有上海市奉贤区金汇镇资福村的28个村民认为“下降幅度大”。出现这种现象最主要的原因，应该是由当地经济基础决定的。有关数据显示，2011年中国各省人均GDP，上海市是65347元、山东省是27723元、天津市是45829元、黑龙江是18510元、安徽省是12015元。上海市经济最为发达，因此其对药价报销程度自然比其它地区高，药品市场也较为规范，所以，所调查的上海村民认为药价比以前低的占该地区调查人数的90％。而在这五个省中人均GDP相对较为低的安徽省和黑龙省，则是认为药价比以前高的人数较多省份，分别占该地区调查人数的65．4％和94％。在关于医药报销的调查中，可以“报销超过一半”的占19．4％，可以报销“少于一半费用”的占39．3％，“几乎没有报销”占41．3％，但是，在黑龙江绥化市灯塔乡卫星镇信头村收回的100张有效问卷中100个受访者都认为医疗费几乎不可以报销。在该村调研中，一位受访人举了一个例子，他说：“王某在干活时突发脑溢血，工友们急忙把他送到医院，但是县级医院无法处理，只好送到省城医院动了开颅手术，之后在医院住院观察。在住院期间的所用药物据说是进口的，不可以报销，还有两种营养药可有可无，药费一天就要好几百元，病人消受不了，后来给主治大夫送了红包才取消了这两种药………”这是新医改的一个侧面：小病好报销，大病难报销。调查还发现，如果得了某些慢性病，比如高血压等，报销的额度不够，药物又较贵，对于这些病人来说，医药价格并没有明显下降。

五、村民对本村医疗状况的评估与建议

在问及对当地医生的满意度如何时，25．4％的村民认为满意，30．1％的村民认为比较满意，26．9％的村民认为一般，13．2％的村民认为不太满意，4．2％的村民认为不太满意。虽然从调查结果来看，村民对当地医生的满意度还是挺高的，但在调研过程中依旧发现了不少问题，村医生大多有这几个特点：基本要靠卖药获取资金；大多已在本村行医几十年，年纪比较大；参加了一些定期培训，但参加培训的周期很长，并且有拖延的现象。在受访人群中有64．3％的村名认为，新医改缓解了“看病难，看病贵”的问题，35．5％的人则不这样认为，他们认为，农村卫生站能够解决的只是一些小病，像糖尿病之类的病，则必须去上一级卫生院，或者去一级、二级、三级等医院，这样一来，农民看病难的问题并没有得到实质上的解决。最后问及“您认为在医疗方面政府还有那些是应该要做的”时，有39．7％的人认为应该提高医疗花费的报销，16．5％的人认为要降低医疗费，23．2％的人认为要降低医药费，13．8％的人认为要完善乡村的医疗设施，11．1％的人认为要打击药品回扣。村民的想法都集中在提高报销额度、降低医疗费、降低医药费这三个方面。可见，看病的费用问题仍是村民最关心的，也是最实质的问题。也有较多人关注改善设施问题，这说明村民希望农村卫生站能够为他们做更多的事，也更方便日常的一些检查。这些都是村民的实际需求。

六、建议

综合以上调查分析，我们提出几点建议：一是可以先组织文化素养较高的村民开展学习新医改内容的学习班，然后再让他们给其他村民讲解新医改的内容；二是建立一个全国性的健康档案数据库，每家医院的医生在患者的应许下都可以登入这个数据库，调出或建立患者的健康档案；三是各省可以根据当地农村的实际医疗情况与条件自主制定基本药物目录，在制定过程中需要有几位乡村医生参与，听取他们的意见；四是提高报销额度，降低报销限制，让更多人得到实惠，同时给困难病人家属一定的经济帮助，减轻病人的经济压力；五是增加可以报销的指定医疗点数量，简化报销程序，将正规合格的私人诊所纳入可报销的名单中；六是规范并增加乡村医生的培训时间和内容，强化他们的医疗技能；增加医德与评优评先，评职称等事务中的比重，并将医德评价放在首要地位；建立医德投诉箱定期检查，对医德有问题的医生给予关注，一经核实就给予警告，严重者剥夺其行医资格；七是给村卫生室增添一些急救设备，以备治疗一些突发病症。

作者：胡兵柳易程王佳雯张永记王豪徐洋吕鹏刘娟娟工作单位：北京中医药大学

第三篇

一、相关概念和分析框架

所谓“补偿”（Reimbursement），是指在购买或利用医疗卫生服务/产品时，对医疗卫生服务提供者提供产品/服务所消耗的资源及其发展所需的资源给予偿付或弥补，以保证提供者能够可持续地提供各种产品/服务，并为他们的提高和发展给予必要的资源。本研究从补偿渠道、补偿结构、补偿方式三个方面讨论医疗机构补偿机制问题。

（一）医疗机构补偿渠道

医疗机构补偿渠道包括财政预算和市场补偿两个方面。财政预算（计划补偿）：农村医疗机构是政府举办的非营利性、公益性事业单位，提供的医疗服务具有公共物品的性质，要保证其正常运转、发展提高和弥补医疗服务定价偏低带来的政策性亏损，政府需对其提供财政支持，主要包括基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务专项补助和一定的人员经费等。市场补偿：患者和医保基金通过购买基本医疗服务的形式向医疗机构支付费用，是当前医疗机构的一种重要补偿渠道。农村医疗机构通过医疗服务收费弥补医疗机构提供服务时的物化劳动消耗和技术劳务性消耗的费用。多年来我国执行的医疗服务收费标准低于医疗服务成本，在财政补助不足的情况下，为保证医疗机构的正常运转和发展提高，国家于1954年出台药品加成政策，以药品的利润收入补充医疗收入的不足，实质就是以药品的差价收入来补偿医疗服务收费偏低和政府财政拨款不足的部分。故市场补偿包括提供服务时的劳务补偿和药品（及耗材等）的加成收入。

（二）医疗机构补偿结构

补偿结构是从不同维度分析医疗机构补偿的来源和构成。随着新医改各项改革措施的实施，补偿渠道将由医疗业务收入、药品加成收入和财政补助收入逐步转变为医疗业务收入和财政补助为主。从医疗机构筹资的角度看，医疗机构的补偿渠道包括财政补助、医疗保险和个人付费三部分。各部分所占比例的变化影响医疗机构的运行和绩效。

（三）医疗机构补偿方式

补偿方式，即如何对医疗机构的服务进行补偿，需要回答补偿水平如何确定，医疗机构通过何种方式才能获得补偿，其中既包括对医疗机构的支付，也包括医务人员的收入分配制度。我国农村医疗机构主要以按项目付费为主，各地新农合不同程度地探索并开展支付方式改革，常见做法有门诊总额预付制、住院按床日付费和按病种付费。对公共卫生服务的补偿，主要是以政府购买服务的形式来实现。已有研究发现，卫生筹资和补偿水平对医疗行为有重要影响，但医疗行为对支付方式更加敏感，影响最为显著。因此补偿方式是医疗机构补偿机制研究特别关注的方面。

二、新医改对农村医疗机构补偿机制的影响

（一）新医改政策的主要内容

新医改后，各地普遍实施了基本药物制度、支付方式、绩效工资、一般诊疗费等一系列综合改革措施。在本研究调研的三个地区中，江苏C市具有代表性，介绍如下。1.基本药物制度及其相关改革2011年1月起，C市在社区卫生服务中心（卫生院）以及所属社区卫生服务站全部配备和使用基本药物并进行“零差率”销售。同时，建立与基本药物制度配套的财政补偿机制，对全面实施基本药物制度改革的基层医疗卫生机构的服务性收入实行收支两条线管理，按照“定编定岗、核定任务、核定收支、绩效考核补偿”的原则，重新核定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的人员编制，以核定的人员编制作为岗位设置依据，实行绩效考核，对核定的经常性收支差额部分予以足额补助，保证其正常运行；对乡村医生承担的基本医疗和公共卫生服务等任务给予合理补助，在9家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及其所辖社区卫生服务站实行一体化管理，其承担的基本医疗和公共卫生服务任务可按规定获得政府补偿。2012年6月1日起，在实行基本药物制度“零差率”销售的基层医疗卫生机构设立“一般诊疗费”项目，收费标准为10元/人次，“一般诊疗费”纳入基本医疗保障基金支付范围。2.支付方式改革全市新农合定点医疗机构实施支付方式改革，门诊实施总额预付，住院实施按床日和按病种付费相结合的混合付费方式，医疗机构覆盖率达到100%、住院病种和病例覆盖率达到100%。通过科学测算，制定了一套按床日付费的标准。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院病人分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类；根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前、术中和术后进行分段；将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段；根据不同时间段床日费用情况，将儿科病人分为4段，对非急危重症住院病人分为5段；根据实际运行情况，将全部定点医疗机构分成12类；根据各类医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用平均值，结合实际，计算各类疾病各时间段费用支付标准。基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所有；基金支付额小于医院实际垫支额的，由医院负担。

（二）农村医疗机构补偿机制变化

1.补偿渠道和结构变化新医改实施后，政府一方面出台乡、村两级医生补助的新政，加大对乡村医生的直接财政补助；另一方面加大对居民（需方）的医疗保障资金的投入，从源头上为农村医疗机构从市场获得补偿注入了“活水”；此外，还有各种重大项目的专项补助，如农村孕产妇住院分娩财政补助等，农村医疗机构补偿渠道不断拓宽。从医疗服务筹资的角度看，医疗机构的补偿渠道转变为医保补偿和个人付费两部分；新医改前这两者之和等于医疗收入和药品收入之和，新医改后等于医疗收入，两部分所占比例也发生变化。（1）县乡医疗机构药品加成率下降。2009年，国家基本药物制度开始实施，逐步实现全国乡镇卫生院及村卫生室配备和使用基本药物，县级医疗机构在一定程度上使用基本药物。县乡两级医疗机构药品加成率逐年下降，乡镇卫生院近两年下降尤为明显；乡镇卫生院主要补偿来源的药品收入及药品加成收入逐年减少；但县级医疗机构药品收入和药品加成收入呈逐年增加趋势。（2）县乡医疗机构财政补助水平提高。2007-2011年数据表明，全国县乡医疗机构财政补助力度逐年加大，财政补助收入及其占机构总收入的比重不断提高。（3）县、乡医疗机构财政补助结构不同。2011年以前全国县、乡两级医疗机构财政补助构成情况不同，政府投入逐年加大，对乡镇卫生院的财政补助力度大于县级医疗机构。对县级医疗机构的投入主要用于基本建设和设备的专项补助，对乡镇卫生院的财政补助则主要用于人员和业务等基本支出（见表3）。2012年开始在县级医院试点取消药品加成政策，县级医疗机构的补偿渠道和结构也会发生变化。2.补偿方式变化取消“以药补医”前，政府为弥补投入不足而导致的医疗机构政策性亏损，允许其收取15%的药品加成。政府主要负责政府举办的医疗机构的基本建设和设备购置等，医疗业务收入和药品加成收入成为医疗机构发展的主要补偿来源。取消“以药补医”后，政府对乡村两级医疗机构的财政补助主要采取定额补助和绩效考核的方式，例如安徽省按每千农业户籍人口每年补助村卫生室5000元的标准给予定额补助；又如重庆市是基于绩效考核的购买服务方式实现的，或者两者按照一定比例的结合。市场补偿方式由患者自付为主转变为新型农村合作医疗和医疗救助基金支付为主；在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构设立“一般诊疗费”，并纳入基本医疗保障基金支付范畴，增加医疗保险对基层医疗卫生机构的补偿。同时，对医疗机构承担的公共卫生项目也通过购买服务的方式给予专项补助。

作者：顾雪非1向国春1李婷婷1毛正中1，2工作单位：1.卫生部卫生发展研究中心2.四川大学华西公共卫生学院