中外农村医疗保险对比

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一、德国、法国、韩国、泰国4国农村医疗保险制度介绍

（一）德国的农村医疗保险制度

1.法律德国是世界上最早颁布法律、实施社会保障制度的国家，早在1883、1884和1889年德国就分别颁布了《疾病保险法》、《劳工伤害保险法》、《伤残与老年保险法》3项立法。这些法律对德国以及其他国家社会保障制度的发展产生了重要影响。1972年德国出台了《农民医疗保险法》，这是一部针对农村医疗保险的专门法，德国农村医疗保险的主要制度即由此法确定下来并依据此法加以实施。2.保险对象德国农村医疗保险制度的保险对象比较广泛，包括农民及其家属、农业退休人员及其家属、农业失业人员及其家属。另外，没有参加农民医疗保险义务的人，在符合特定条件的情况下，也可以自由选择参加农民医疗保险。3.保险项目德国农村医疗保险制度的保险项目比较全面，主要包括疾病预防、疾病治疗、病人生病期间的帮助和补助、母婴保健和死亡抚恤金等。4.管理机构德国的农村医疗保险制度具有全国统一的管理机构，即农业社会保险联合总会。在总会之下，还有代表9个不同区域的地方农业社会保险联合会。5.保险费用德国农村医疗保险需要由投保者缴纳一定的费用，德国的医疗保险机构按照收入替代标准为农民确定了20个保险费等级，为每一个等级确定了应缴纳的保险费数额[1]。德国农村医疗保险费主要取决于经济收入，而不取决于健康水平。缴纳的保险费越高，享受的待遇越高。6.政府责任德国农村医疗保险制度实施过程中，政府要为农民提供医疗保险津贴，这是法律确定的基本原则，津贴的标准根据各地的经济发展情况和农民的承受能力确定。7.结算程序德国医疗保险的结算程序比较简单，主要由第三方付费。参加保险的人发生疾病，可以自由选择到诊所、医院以及康复机构等进行就诊，诊治发生的费用由所投保的保险经办机构直接与医疗机构结算支付。德国农村医疗保险总体报销比例较高，但不同的项目报销的比例不同。例如当一个农民家庭的孩子在18周岁以下接受牙齿畸形治疗时，保险公司首先承担其治疗费用的80%。

（二）法国的农村医疗保险制度

1.法律法国的医疗保险制度开始于19世纪末期，后来经过数次改革。第二次世界大战之后，法国制定了普遍的医疗保险基金制度，1960年覆盖到了农业从业人员[2]。1928年法国政府就对“疾病社会保险”进行立法，1956年法国政府颁布了《社会保险法》,对1928年“疾病社会保险”的立法进行了修正与完善，1971年法国政府又颁布了《医院改革法》。这些法律明确了法国农村医疗保险的内容，为农村医疗保险制度的运行和实施提供了法律依据，促进了法国医疗卫生事业的发展。2.保险对象法国农村基本医疗保险的对象，包括农业工薪者、农业经营者及其家属，占全国人口的7.84％。3.保险项目包括通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、辅助器具及交通费用等[3]；怀孕、疾病预防、计划生育、特种疾病筛查等也都在保障范围之内，并且投保者有权选择医院和医生。4.管理机构管理机构较为复杂，在国家设有就业与互济部，在大区和省设有社会保险和社会事务行政主管部门，在各地设有农村基本医疗保险的经办机构，具体负责农村基本医疗保险事务的办理。5.保险费用法国农村基本医疗保险并不免费，农民仍需按照法律规定缴纳一定的保险费。6.政府责任法国政府对农村基本医疗保险基金给予一定的财政资助，但近年来逐渐减少。7.结算程序法国农村基本医疗保险的结算程序采取事后报销制,先由患者自己支付医疗费用,再凭收据向当地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在2/3左右,1/3的费用由患者个人负担。但是，在特殊情况下对于患者医疗费用自理部分可以给予适当减免。例如，接受复杂手术且费用达到一定数额的患者，以及癌症、糖尿病、艾滋病患者等。

（三）韩国的农村医疗保险制度

1.法律韩国实行全民医保，但是经历了一个发展的过程。1963年韩国颁布了《医疗保险法》，由于当时的经济基础较为薄弱，强制医保受到反对。随着韩国经济的发展和崛起，强制医保开始实施，1988年1月开始在农村地区实施医保，逐渐覆盖到所有国民。《医疗保险法》颁布并经修改完善后为韩国农村的医疗保险制度的实施和运行提供了法律依据，1997年韩国国会通过了《国民健康保险法》，完备的医疗保险法律是韩国农村医疗保险的法理基础。2.保险对象根据法律的规定，韩国实行全民强制入保，因此韩国农民都要加入农村社会医疗保险，农民及其被赡养者都是医保的加入对象[4]。3.保险项目韩国农村医疗的保险项目，既包括住院费用，也包括门诊费用。参保人可以享受医疗保健机构提供的疾病诊断、检查、药品、康复治疗、住院、护理以及交通等各方面的服务。同时，参保人还能享受免费的定期健康检查以及各种癌症筛查。4.管理机构韩国农村医疗保险的管理与城市一样，采用社会团体管理形式，称做保险社团，全国共有农村医疗保险社团156个，在行政管理和资金上都是独立的，每个社团都有自己的管理机构，自主经营[5]。5.保险费用韩国农村医疗保险费用按照《国民健康保险法》确定了100个等级，根据不同的等级以及个人的收入和财产、家庭成员的性别和年龄等因素来确定保险费的数额。6.政府责任韩国政府给予农村医疗保险一定的财政支持，占农村医疗保险总费用的40%。韩国政府对约占农村人口10%的贫困农民提供医疗费用救济[6]。7.结算程序患者支付自己应付的部分医疗费用，剩余部分由医疗机构向全国健康保险公司结算。自付费用比例：在诊所看门诊病人自付30%费用，在医院看门诊病人自付50%费用。

（四）泰国的农村医疗保险制度

1.法律2001年泰国政府提出了“30铢计划”（100泰铢约合19.11元人民币，2013），又称为“全民健康保险计划”，向国民承诺建立一个新的全民医疗保险制度。由于是全民医疗保险，因此农民也在此计划之内。经过试点，2002年泰国颁布《国家健康保险法》，在全国推行该计划。《国家健康保险法》的颁布为计划的实施奠定了法律基础，保证了全民医疗保险制度依法、有效地运行，保护了广大国民特别是农民的利益。2.保险对象由于“30铢计划”是全民医疗制度，因此所有农民都可购买，而且与其他的医疗制度相比，“30铢计划”费用低廉，所以购买的农民较多，覆盖率较广，已经达到现有人口的95%以上。3.保险项目“30铢计划”的保险项目包括预防保健、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正常住院食宿、口腔疾病治疗等医疗服务[7]。4.管理机构“30铢计划”由国家卫生委员会和国家健康保障办公室管理，国家卫生委员会负责相关政策的制定，国家健康保障办公室负责分配预算及监督。5.保险费用参加“30铢计划”医疗保险的农民可以免费获得一张全民医疗保险卡，每次持卡到定点医疗机构就诊时，只要交纳30铢（收入2800铢以下的农民可免交）的手续费，就可免费享受预防保健、门诊和住院等医疗服务，医药费用由国家拨付到医疗机构。6.政府责任“30铢计划”的基金基本全部来自政府，参保人所承担的部分就是每次就诊时所交纳的30铢。7.结算程序农民就医后，国家直接向医疗机构支付相关费用。

二、中外农村医疗保险制度对比

中国的新型农村合作医疗保险制度在保障农民获得基本的医疗卫生服务、缓解无钱治病的困难、提高人民的生活水平等方面发挥了重要作用。但是，中国的新型农村合作医疗保险制度有很多亟待修改和完善的地方。

（一）立法

从立法方面看，德国等4国都颁布了统一的农村保险立法，形成了比较发达和完善的医疗保险体系。而目前中国没有统一的农村医疗保险立法，为农村医疗保险提供依据的是《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》及卫生部、国家发改委等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》等行政法规或规章。由于立法层次低，因此缺乏强制性和权威性，影响农村医疗保险作用的充分发挥。其次，由于行政规章和地方政府规章缺乏统一协调，相互矛盾冲突，不同地区的农民享有的权利不同，导致不公平现象的出现，影响了农民参保的积极性。再次，现行的法规中很多内容没有规定，措施也不到位，以致很多问题出现时往往找不到法律依据，造成医疗保险制度实行中出现很多困难，影响了实施的效果。

（二）保险对象

德国等4国农村医疗保险对象较为广泛，包括所有的农民，有的国家甚至允许农民家属参加保险，并且国外大多实行强制保险，即要求所有农民必须参加保险，对于实在没有能力购买的低收入者由国家为其购买保险。因此，国外农村医疗保险的覆盖率较高，有的国家已经达到100%。通过这种方式，极大地减轻了农民的负担，保障了农民的身体健康，稳定了社会秩序。中国新型农村合作医疗保险对象是非城镇职工基本医疗保险范围内的农村居民及经辖市、区人民政府或同级合作医疗管理委员会批准的其他居民。换言之，只要户口在农村的居民都可以购买这种保险。但是，由于中国的农村医疗保险是自愿购买，加之有些农村居民没有充分认识到医疗保险的重要性，因此部分农民并未购买，这就导致中国农村医疗保险的覆盖率较低，因病致贫的现象尚未彻底消除。

（三）保险项目

德国等4国农村医疗保险项目既包括平时的体检，又包括门诊和住院费用，有的国家甚至连分娩、牙齿矫正以及住院期间的食宿等也包括在医疗保险项目内。当农民身体出现问题时，他们就会积极地到医院去检查就医，早日发现疾病并且进行有效治疗。这样既保障了农民的身体健康，又降低了医疗费用。中国新型农村合作医疗保险是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，其报销的范围仅包括门诊补偿和住院补偿，而且门诊和住院的费用中有些项目报销的比例极低，有的根本不予补偿。另外，由于县级医院的医疗水平难以保证，有些农民患了大病直接到市（地）级医院就诊，这种情况县里也不予报销。鉴于这些原因，目前中国农村医疗保险的项目偏少，报销比例偏低，限制了其作用的发挥。

（四）保险费用

德国等4国的农村医疗保险都要求参保者缴纳一定的保险费，不同国家要求缴纳的保险费用不同，但都在农民能够承受的范围之内。有的国家规定对于实在没有能力缴纳保险费的农民，由国家为其缴纳，以保证其能够享受农村医疗保险待遇。有的国家对于保险费还设定了不同的等级，等级不同，缴纳的保险费不同，享受的待遇就不同。由于保险费的门槛较低，基本保证所有的农民都能购买，充分发挥了医疗保险的作用。由于中国新型农村合作医疗保险制度各地并不统一，因此不同地区缴纳的保险费有所不同［10～20元/(人•年)］。虽然缴纳的保险费不同，但享受的待遇基本相同，这就造成了地区之间的不公平。另外，中国在缴纳保险费时并未设定等级，同一地区的农民缴纳的保险费都一样，与农民的经济收入没有任何关系，部分农民无力承担购买医疗保险的费用，而放弃购买。

（五）管理机制

德国等4国为了更加有效地对农村医疗保险进行管理，在全国设置了统一的管理和监督机构。由于管理机构的统一，全国农村各个地区的医疗保险制度完全一致，地区差别彻底消除，对所有的参保者都是公平的。而且，管理机构的统一也有利于全国不同地区之间的协作，防止地方保护和条块分割。另外，由于对管理机构的监督措施比较严格，因此医疗保险基金比较安全，基本没有滥用、挪用和贪污的现象发生。中国新型农村合作医疗保险的管理机构分为决策机构、执行机构和经办机构。执行机构是卫生行政部门，最高执行机构是卫生部，地方执行机构则是各地卫生厅、局等。由于中国授权地方办理农村医疗保险，各地政策并不完全一致。另外，由于中国没有制定相应的监督措施，因此存在滥用、挪用和贪污新型农村合作医疗保险基金的现象，直接危害了参保者的合法权利。

（六）政府责任

德国等4国政府在农村医疗保险制度实施中都承担了资金补偿的责任，而且承担的比例都比较高。因为农村医疗保险不是商业保险，并非以赢利为目的，而是以社会保障为目的，具有很强的补助性和救济性。因此，政府对农村医疗保险必须给予一定的财政支持，保证农村医疗保险切实有效的实施，保障农村居民的身体健康，防止因病致贫，维护社会的和谐与稳定。中国的新型农村合作医疗保险采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。在政府资助方面，中国政府对于农村医疗保险的资助比例较低，而其他国家政府补助的比例较高。例如，韩国政府给予农村医疗保险的财政支持占总费用的40%左右，泰国的农村医疗保险基金基本全部来自政府。如果政府资助的比例太低，农村医疗保险基金则不能满足农民就医的需要，必然影响农村医疗保险作用的充分发挥。

（七）结算程序

德国等4国农村医疗保险的结算程序都比较方便。例如韩国规定农民在出院的时候，只要交上自己应付的部分即可，其余部分则由医院与保险公司结算；泰国规定农民在住院或门诊治疗的时候，只要交上一定数额的手续费即可，其余的费用由国家直接拨付给医院。由于结算程序比较简便，因此农民都愿意参加农村医疗保险，充分地发挥了保障农民身体健康的作用。中国新型农村合作医疗保险的结算程序则相对较为复杂，而且不同地区规定的程序也不一样。一般来说，如果是在当地县内就医，先由患者垫支全部医疗费用，出院时凭借相关材料在医院享受医疗补助；如果是在县外的医疗机构就医，必须在县内办理转诊手续，出院时携带转诊证明及住院期间的发票等材料回当地县报销；如果没有办理转诊证明，一概不予报销。由于有些农民不知道政策，没有办理转诊手续，结果任何保险待遇都未能享受。

三、德国、法国、韩国、泰国4国农村医疗保险制度的启示

1．制定《农村医疗保险法》享受医疗保障是广大农民的一项基本人权，农村医疗保险对整个国家的经济发展、农村建设和社会稳定等方面起着重要作用，该制度的顺利实施必须由法律法规加以保障。德国等4国都颁布了农村医疗保险法。而中国现行的农村医疗保险法律体系不够完善且缺失很多内容。因此，对于农村医疗保险这一重要的领域必须由全国人民代表大会或常委会制定相应的法律予以规范和调整，制定专门的农村医疗保险法律，才能充分发挥这一制度的作用，从而更好地保障人民的合法权利。

2．强制农民参加医疗保险目前中国的新型农村合作医疗保险属于自愿保险，即农民愿意参加就购买，不愿参加的可以不买。然后很多农民没有认识到新型农村合作医疗保险的重要意义，其次新型农村合作医疗保险制度存在很多缺陷和不足，导致一些农民不愿购买保险。例如，保险项目太少，保险比例偏低，定点医疗机构的药价太高。有些农民虽然买了保险，但在定点医疗机构买药报销之后比在非定点医疗机构所花的费用还高，因此有些农民买了一次之后就不愿再买。基于这些原因，中国农村医疗保险的覆盖率较低，有的国家已经达到了100%覆盖，而中国农村医疗保险的覆盖率尚未达到全覆盖。由于现在社会的医药费太高，有些没有购买保险的农民一旦生了大病，就会将几年的积蓄全部花完，又倒退到原来的贫穷状态，由此可能产生对社会不满的情绪，从而危害社会的稳定及和谐。所以，有必要将现在的农村医疗保险由自愿购买改为强制购买，即凡是农村居民，都要求其购买医疗保险，对于个人负担不起的，由国家代为购买。

3．扩大农村医疗保险项目德国等4国的医疗保险项目比较广泛。农村医疗保险项目越多，农民享受的待遇就越多，医疗保险的作用发挥得就越充分。另外，很多国家规定参加农村医疗保险的农民在就医时可以自由选择医院和医生，这样既促进医院之间的竞争，提高医疗水平，又有利于尊重农民的选择权，保证农民身体康复。由于中国的农村医疗保险项目较少，很多农民参保之后，根本享受不到保险的待遇，因此很多农民不愿参加医疗保险。如果扩大医疗保险项目，比如说将日常体检纳入其中，那么基本每个农民都可享受到这个待遇，他们也就愿意参加了。如果农民经常参加体检，早日发现疾病及早治疗，既可节省费用，又有利于身体健康。此外中国规定参保农民只能在县内就医，如果要到县外就医，必须在当地县办理转诊手续，然而很多地方从经济利益考虑，根本不给办理转诊手续，以致延误了治病的最佳时机。因此，笔者建议参保者可在全省范围内选择医院，只要是到省内定点医疗机构就医，一律享受保险待遇。

4．设立统一的管理机构德国等4国均在全国设有统一的农村医疗保险管理机构。虽然4国家设立的管理机构的种类和性质不同，有的是行政机关，有的是社团组织，有的是企业性质，但这些管理机构从上到下都是统一的，都是由最高一级统一制定政策，然后由下级来执行。例如，最高一级管理机构可以统一规定每位参保者缴纳的保险费，这样就可以避免各地保险费不一样，保证全国各个地区医疗保险政策的一致性，确保参保者之间的公平。另外，全国的管理机构统一之后，也有利于不同地区之间的协作，充分发挥了农村医疗保险的作用。中国目前的新型农村合作医疗保险的管理机构的执行机构是卫生行政部门，经办机构则是定点医疗机构。中国管理机构的最高一级只是制定一些原则性的规定或政策，具体措施或办法则授权各地自己制定，因此各地制定的政策不同，农民享受的待遇也不同，这样就在参保者之间产生了不公平。而且，卫生行政部门和医疗机构之间本来是管理和被管理的关系，现在一个作为执行部门，一个作为经办机构，容易造成地方保护现象的出现，也不利于相互之间的监督。因此，笔者建议设立一个专门机构进行管理。

5．加强政府资助责任由于农村医疗保险具有极强的补助性和救济性，因此要求政府在其中必须承担相应的责任，主要是财政资助和监督管理。目前很多国家的政府在农村医疗保险中都承担了相应的责任。随着医疗费用的高涨，很多农民负担不起高昂的医疗费用，政府应该解决这个问题，农村医疗保险则成为了一个很好的选择。中国的新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。政府进行的财政资助数量有限，保险项目少，报销比例偏低。有些农民虽然参加了医疗保险，但是并不能从根本上解决问题，因病致贫、返贫的可能性依然存在。所以，政府有责任加强对农村医疗保险的财政支持，有效地解决农民看不起病的问题，切实保障农民的身体健康，稳定社会秩序。

6．简化费用结算程序德国等4国农村医疗保险费用的结算程序是比较简便的，基本在医疗机构和管理机构就可以完成，省去了参保者很多麻烦，极大地提高了工作效率。中国新型农村合作医疗保险的结算程序并不在管理机构和医疗机构之间完成，而是由农民自己去结算。农民先行垫支医疗费用，然后再携带相关材料到医疗机构或管理机构报销，这样非常麻烦，既有可能耽误农活，又使得工作效率不高。因此，笔者建议简化医疗保险的结算程序，方便参保农民看病，提高工作效率，这样农村医疗保险的作用就能充分发挥。

作者：李明辉工作单位：西南政法大学行政法学院