医疗卫生组织补偿情况及挑战

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新“医改”已进入“深水区”，其中一个至关重要的领域就是补偿，特别是农村医疗卫生机构的补偿问题。其实，新“医改”遇到的诸多难题本身就是补偿问题或与补偿相关的问题。

一、分析补偿问题的框架

所谓“补偿”（Reimbursement），是指在购买或利用医疗卫生服务/产品时，对医疗卫生服务提供者消耗和发展所需的资源给予偿付或弥补，以保证提供者能够可持续地提供医疗卫生产品/服务，并为其提高质量和正常发展给予必要的资源。补偿问题自然是一个资源流向（或货币流向）问题，不同的补偿机制会影响卫生领域的资源配置效率和技术效率状况。如果从医疗卫生服务/产品提供者的角度看，“补偿”就是一个“筹资”（Financing）问题。因此，补偿与筹资是相互联系的，或可认为是一个议题的两面。补偿涉及的第一个问题是补偿渠道和结构，即可以通过哪些渠道来补偿医疗卫生服务提供者？一般来说，可分为两大渠道，就是由政府或计划直接补偿和通过市场实现补偿。这当然会涉及一直都争论不休的“补供方还是补需方”的问题。第二个问题是如何补？例如，采用什么支付方式，是按项目、基于成本的补偿，还是打包、基于结果（如一个出院病人，某类疾病的出院病人等）的补偿？又如，政府对乡村医生的补助，是以基于绩效考核的购买服务方式实现补偿，还是以工资的形式直接实现补偿，或是两者一定比例的结合？回答这些问题的依据主要是“效率”。当然，这里的效率是指整个医疗卫生服务系统的效率，包括配置效率和技术效率（成本-效果效率），而不是单个机构的技术效率。在补偿机制和效率之间还有一个中间要素———医疗卫生服务/产品提供者的行为，即不同补偿机制提供了不同的激励，使医疗卫生服务/产品提供者表现出不同的行为方式，进而产生不同的效率，对病人的利益或福利产生不同的影响。我们正是在这一框架下来认识补偿问题的（见附图）。这里，我们主要关注补偿机制涉及的效率问题，而公平问题则另文阐述。

二、我国农村医疗卫生机构的补偿现状及挑战

本文只是初步考察我国农村医疗卫生体系的补偿问题，特别是乡村两级的补偿问题。对农村医疗卫生机构的补偿，过去很长一段时间基本有个共识：政府“投入不足”即“补偿不足”。这是一直强调要“加强农村”医疗卫生体系的基本依据之一。新“医改”（从2009年起）以前，农村医疗卫生机构的补偿主要来自三方面，即财政补助、药品加成收入和医疗收入。例如2008年全国乡镇卫生院的收入结构为：医疗收入328亿元，占34.0%；药品收入410亿元，占42.5%，财政补助171亿元，占17.7%。这种结构的明显特征就是“以药补医”。在许多地方，政府对村医基本没有任何补助，村医几乎完全是以“卖药”得以维系，收入的80%～90%来自于药品加成。因此，村医的“以药补医”更典型、更突出。新“医改”试图从两个方面来扭转对农村投入不足的问题。一方面，加大了对乡村医生的直接财政补助，保证乡村医生有稳定的基本收入，例如安徽省最早决定政府对每个村卫生室一年补助8000元；另一方面，加大了对农村服务体系的建设，从而提高了农村医疗卫生机构从市场获得补偿的能力。例如，2011年中央财政投入70多亿元建设县、乡、村三级卫生机构，并投入11亿元多培训县、乡、村三级卫生人员。同时，政府加大对居民（需方）的医疗卫生保障投入，在源头上为农村医疗卫生机构从市场获得补偿注入了活水。例如，2010年政府对新农合的参合农民补助达1053.5亿元，农村医疗救助金额为106.3亿元；此外，还有各种重大项目的专项补助，例如财政专项补助农村孕产妇住院分娩达20.33亿元。政府对供需双方投入的增加是农村医疗卫生机构收入较快增长的基本原因；同时，政府补助占总收入比例也在增大，尤其是乡镇卫生院特别明显（见表1）。表1的“总收入”其实是医疗卫生机构的毛收入，要分析医疗卫生机构补偿的实际状况，需要考察“净收入”，即医疗卫生的服务业务收入减去除劳动力相关成本支出后的“剩余”，主要包括药品加成收入和“净”医疗收入。我们按此界定，初步估算的结果是：2010年财政补助在县医院的净收入中占29%，乡镇卫生院占56%；同时，药品加成收入金额下降，其所占比例也下降到17.5%（2008年这一数字为25.2%）。但是，围绕补偿这一议题，仍然面临不少挑战。

第一，补偿渠道扩大了，特别是政府的财政投入较快增加，是否就意味着可以解决或至少缓解“看病贵”问题？这里有一组数据（见表2），让我们看出这个问题的难度。2009年新“医改”启动后，为彻底改变“以药补医”，许多地方的乡村两级开始逐步实施基本药物制度，包括严格的用药目录和“零差率”销售政策，但是2010年乡镇卫生院的门诊次均费用和住院人次费用仍然不断增加，当然涨幅与2009年相比有些回落。过去很长一段时间有一个基本理念：只要政府加大对医疗机构（包括医务人员）的财政补助，同时截断医生与药物处方的利益联系（药品零差率），就可以减少或消除医生“大处方”行为，从而降低医疗费用。其中的逻辑推理很简单：医院只有销售大约600元的药品，才能得到100元的净收入；若政府补助了这100元，则预期医生/医院不会以“大处方”的形式求得这100元。这种推理其实隐含了一个未经证实的假设：医院/医生的行为遵从“目标收益”模式。可是，我们在实际观察中发现，我国医疗服务供给者的行为模式是“收益极大化”。比如，药占比的下降并不是药物消费减少带来的，而是其他消费增加促成的；次均药品消费可能会减少，但是总药品消费并未减少。由此我们看出还有一个不容忽视的问题，即如何补偿的问题。扩大了补偿渠道、增加了政府投入并不意味着可以自动缓解或解决“看病贵”的问题，更重要的是如何实现补偿。这恰恰是一个尚待进一步研究的重大议题。例如，用于乡村医生补助的财政基本支出，是农村医疗卫生机构重要的补偿来源，但是如何补给乡村医生，是以30%作为基本工资还是以70%作为基本工资，其余通过绩效考核发放？我们发现，不同的方式对医务人员的行为有非常不同的影响，从而使医疗卫生机构的效率完全不同。

第二，补偿政策的调整是否可能产生我们不希望看到的负面影响？实行基本药物制度后，许多地方的次均药费有所降低，这是积极的、人们预期的结果。但是，一些地方也出现了负面影响，农村居民就诊有明显从乡村向县级医疗机构转移的现象。从表2可以看出，卫生院的门诊和住院人次在2010年明显减少，而此前一直都是增加的。虽然乡村两级的次均费用降低，但是包括县级医院在内的人均费用不降反升。这种趋势必然会促使医疗卫生资源向上集中，从而影响到医疗卫生资源的配置效率。引起这种变化的原因可能是复杂的，但是有两个原因似乎难以排除：严格的基本药物限制可能影响到卫生院的服务能力，对医生的不当激励（不当的补助方式）影响了其工作积极性和主动性。这里，也涉及如何补偿的问题。第三，对医生如何补偿？对医务人员的补偿水平如何界定？社会上并没有形成基本共识。并且，我们在调查中听到反映：一些地方乡村医务人员的收入下降，特别是部分“能人”的收入下降明显。这自然也是一个如何实现补偿的问题，绝不能形成新的“大锅饭”，而应是奖勤罚懒。为此，有必要实行基于购买的补偿和基于绩效的补偿。但是，绩效的考核应简明、容易操作，降低管理成本。此外，对医院的补偿和对医生的补偿既有联系又有区别。例如，在实行支付方式改革的地方，把单一的按服务项目付费改为各种“打包付费”的形式。这里，对医院的补偿与医生的收入之间可能存在矛盾。如何调整医院的内部运行机制以协调两者的利益，也是一个重要的研究议题。

三、结语

对农村医疗卫生机构的补偿，渠道在不断拓宽，特别是政府补偿的力度在不断加大，补偿不足的状况正在改变。但是，这仅仅是补偿问题的一个方面，更重要的是具体实现补偿的手段或形式，能否有效地激励医疗卫生服务提供者（包括整个系统）有效率地提供服务。另外，对补偿是“足”还是“不足”的问题，也尚待厘清。若假设服务提供者的行为模式是“收益极大化”，则“足”与“不足”的问题完全视服务提供的资源消耗和政府承担的责任来计算。这时，“人力资源”消耗是一个核心问题，其中牵涉医生报酬（收入、工资）的问题，是一个绕不过去的重要问题。医疗卫生机构补偿是一个老问题，我们在解决这个问题的道路上已迈出了重要的一大步，但是问题尚存，还有很长的路要走。