乡村医疗卫生网络障碍及策略

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我国经济改革30多年以来，市场调节主导的发展取向取得了经济的快速发展,但造成不可忽视的社会经济发展不平衡问题。农村医疗卫生服务是表现明显的领域之一。长期以来为农民提供医疗保健服务的县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室构成的农村三级医疗卫生服务网络系统（简称农村三级网络系统），其形式与内容都发生了重大的变化。与经济的巨大进步相比，农民医疗服务问题仍然没有很好解决。在医改方案实施近一年后的2010年“两会”上，农民“看病难，看病贵”,仍与房价上涨、教育改革，并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”[1]。占我国人口绝大多数比例的农民不能获得合理有效的医疗卫生服务，缺乏高效的医疗卫生保障，这成为关乎农村经济发展和社会稳定大局的重大问题。本文在文献研究与实证调查研究的基础上，总结其存在的问题，提出解决问题，优化农村三级网络系统效率的对策。

1农村三级医疗卫生服务网络文献问题总结与分析

1.1问题总结借助中国知网（CNKI）期刊及硕博论文库，对1992-2010年在《中国医院管理杂志》、《中华医院管理》、《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》等相关专业期刊发表的文章及公开发表的硕博论文，课题组选取了涉及到我国农村三级网络系统问题的文章及论文共80篇，进行了分析、归纳整理。农村三级网络系统作为为农村提供医疗卫生服务的有机系统，共同承担着预防保健、紧急救治、健康教育等一系列重要任务，然而在发展的过程中，却出现了整体关系不协调（文献提及率50%），卫生资源配备不合理（文献提及率41.3%），新农合制度不完善（文献提及率25%），功能定位不清楚（文献提及率20%）等一系列问题，严重制约着三级网络整体功能的发挥。

1.2问题分析三级网络缺乏有效的纵向联系，是整体关系不协调的重要表现。三级网络系统运行中，县级医院忽视对乡镇卫生院的指导监督，乡镇卫生院又缺乏对村卫生室的指导。县级医疗机构、乡卫生院、村卫生室三者之间协调关系己名存实亡，存在无序竞争。当前农村医疗卫生结构、布局不合理，卫生资源缺乏与局部浪费并存。现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，是文献反映较为突出的问题。医院的营利倾向导致医院为争夺病源而“同室操戈”，各级医疗机构之间相互抢夺病源而成为竞争关系，使卫生行政部门当初设计的不同等级医院分管不同的病人以及双向转诊制度形同虚设[2]。

2农村三级卫生服务网络系统实证调查问题总结及分析

2.1问题总结为进一步了解三级医疗网络系统存在的问题,2010年4-8月,选择山东省4个地市8个县市进行走访，并开展了针对卫生局（100份）、县级医疗机构（125份）、乡镇卫生院（120份）、村卫生室（130份）三级医疗机构及村民（500份）的问卷调查。有关农村三级医疗卫生服务网络系统整体问题的调查主要有以下结果（表1）：关于网络系统整体协调性，33.3%的卫生局受调查人员认为三级网络存在问题，高达94.7%的县级医疗机构受调查人员认为存在问题，94.5%的乡镇卫生院受访者认为存在问题，90%的村卫生室人员认为存在问题；对三级医疗卫生机构隶属关系没有理顺问题的调查,卫生局同意率16.7%,县级医院同意率29.7%,而43.4%的乡镇卫生院受访者认为以上问题十分严重。另外，卫生局（同意率41.7%）和县级医院（同意率63.2%）的多数受访者认为三者在理论上存在协调关系但现实中协调效果不佳，甚至有68.4%的乡镇卫生院的受访者认为这一问题影响严重。且三者之间关系的公众认知度低。具体而言,在对村民的调查中发现，46.3%的村民不知道村卫生室与乡镇卫生院是何关系，60.3%不知道村卫生室与县级医院是何关系，54%不知道乡镇卫生院与县级医院是何关系。

2.2问题分析农村三级医疗网络系统的整体性差，其提供的整体功能部分缺失或者职能履行不到位，尤其村民对三级医疗机构服务的满意度评价不高。着眼于三级网络整体性来看，存在以上问题的主要原因包括：乡镇卫生院及村卫生室所担负的职责与拥有资源不匹配；三级医疗机构对于功能定位执行不到位；对各级医疗机构的运行缺乏有效监督管理；患者信息不能共享等。

3农村三级医疗卫生服务网络系统优化的对策

3.1提升县级卫生主管部门的管理效力县级卫生局作为农村三级医疗卫生网络的主管部门，其效率与能力影响并决定着其效率。政府对医疗服务市场进行规制的目标是力图控制医疗费用、实现公平和可及性以及保证服务质量,不同目标之间可能存在一定矛盾,所以需要规制部门根据不同时期、不同阶段所面临的主要问题进行权衡,决定优先实现何种目标[3]。在调查中，多方都对卫生主管部门的管理效率评价提出了更高的期望，三级医疗机构对“系统整体管理与监督不到位”问题的认同率较高。这都对卫生主管部门的管理能力与效率提出了更高的要求。为此，卫生局就管理效力在以下几方面应该提高或改善，措施包括：加强农村三级医疗卫生服务网络的规划,内容应该包括对各级医疗机构的数量与规模、投资额度、相互之间关系方面制订规划；细化管理细则，对三级医疗机构完善监控与管理制度,实施整体目标导向的考核；强化农民的监督权，通过引入农民参与监管来促进三级网络系统效率的提高；引入第三方机构的力量提升监督力度。

3.2建立利益相关者多方协商机制，优化网络整体效率借鉴利益相关者理论，卫生主管部门组织构建农村三级网络系统利益相关者参与监督协商机制。农村三级网络系统相关利益者主要包括县市级政府、卫生局、农村居民、县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室、县新农合保险事业处等。卫生局转换角色，由管理者单一角色细化为协调者、管理者、规划者。在这种设想下，以卫生主管部门为主导，成立三级网管理委员会（图2），吸引多方参与，形成一个利益相关者参与的多方议事解决问题的机构，同时协商构想细化形成一系列运行制度。关于三级网络管理委员会的组建与运行构想包括：首先，职能定位于代表多方意见与权力成为卫生主管部门的参谋助手；其次，权力赋予范围在于建议与监督权为主；再次，其目标在于三级网络效率的提升；最后，最大的改进在于设立兼顾三级网络多方利益的协商机制。

3.3实施三级递阶控制的网络控制保证其整体性目前，三级网络更多表现为整体性外在形式，而其运行中整体性表现令人担忧。对村民的调查显示高达62.6%的村民没有感受到三级网络是一个整体。根据系统协调理论应科学设立三级局控机构，设计实施县级卫生局总控、县级医疗机构一级局部控制、乡镇卫生院二级局控的控制层级，形成三级递阶控制的一体化控制结构。（1）县级卫生局着眼于三级网络系统的整体性，必须明确与实施总控管理职责。（2）县级医疗机构担负起对乡镇卫生院的指导与管理职能，建立三层级医疗机构利益一致的机制。（3）明确界定乡镇卫生院的三级局部控制职能，尤其担负对所属区域村卫生室的管理职能。（4）卫生主管部门等组成的三级网管理委员会成为充分吸收各方意见，兼顾多方利益之后的总协调控制机构的“总参谋部”，将会大大提升卫生主管部门的管理效力。

3.4系统功能层级目标进一步明确与优化，加强乡镇、村两级医疗机构功能理论上农村三级医疗卫生服务网络中县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三者的定位非常清晰，但实际运行中仍存在偏差。就网络提供的多个职能调查，村民对于健康教育的评价最低,高达32%的农村居民没有感觉到健康教育的职能。为了优化系统功能，在总目标清楚的前提下，需要进一步明确各子系统的目标。三级医疗卫生机构必须强化农村三级网络发展的基本医疗和公共卫生功能。其次,在政府行政垄断与信息不对称条件下的农村医疗卫生服务市场,系统从外部获得的资源日益向高端集中、向医疗集中、向专业技术和高精尖设备集中。这导致了县、乡镇、村三级医疗卫生机构在设备、技术能力等多方面的巨大差距。实际情况来看,为村民提供多数农村公共卫生和基本医疗服务的乡、村两级机构反而资源匮乏。在目标明确与层级优化后,农村三级网络的资源分配方向应结合功能需要，向乡镇、村两级网络倾斜，政府的力量应积聚在优化系统的基本医疗卫生服务提供者身上。

3.5阶段化实现系统经济利益一体化导致农村三级网络系统冲突的原因有许多方面，但多数系统成员认同经济利益独立是导致农村三级网络冲突的主要原因。在调查中，对农村三级网络实现利益共同机制的意向调查获得了很高的认同率。根据实际，卫生主管部门逐步阶段化实现系统三个层级医疗卫生机构的经济利益一体化的措施：初步实现松散式的三级医疗卫生服务机构联合，建立集团式管理架构；半紧密式合作，集团式管理，实现资源共享，收支统一化；实现紧密式合作，实现以经济利益一体化为前提的集团式科学管理。

3.6赋予农民对三级医疗网络系统更多的监督权作为农村三级网络的服务主体，其意识影响着其接受服务的行为，同时更不能忽略其话语权。一般而言,监管主体包括政府机构、授权机构和公众[4]。值得关注的是卫生主管部门及三级机构对于加大村民对系统的监督权具有非常高的认同率。除在层级管理控制中建议让农村居民参加三级网管理委员会行使权力外，课题组提出以下建议赋予农村居民对系统多层面的监督权。具体包括：选举村民代表直接参与本村卫生室的监督；选举村民代表参与对本乡镇卫生院的监督；选举村民代表参与对县级医疗卫生服务机构的监督，在各乡镇卫生院监督代表中推荐形成10~30人的县级医院监督代表；选举村民代表参与三级网络管理委员会。