乡村合作医疗卫生情况调研

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健康是民生的第一要素，是人类永恒的追求。医疗保障是维护国民健康的重要保证。只有为农民提供基本医疗保障，才能有效遏制农村居民因病致贫、因病返贫状况，进而实现人人享有卫生保健的社会目标。本文以宁夏南部山区四县一区的乡、村级医疗卫生机构为研究对象，主要围绕农村合作医疗卫生基本状况、医疗人员结构、服务状况、资金筹措、使用管理、存在的问题和可持续发展的对策路径选择问题进行调查研究。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）提出的“有效减轻居民就医费用负担，缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”的长远目标，探讨研究农村合作医疗卫生问题十分必要。为此，笔者对固原市辖区四县－区农村合作医疗卫生基本状况进行了实证调查，了解到农村合作医疗卫生工作取得了一定成效，但还存在一些问题，提出了对策路径，旨在为政府部门制定覆盖城乡居民基本医疗保障制度提供第一首资料。

一、资料与方法

第一，调查对象：宁夏南部山区西吉县、隆德县、彭阳县、泾源县、原州区的新农合管理机构，卫生机构和所属农民家庭。

第二，调查方法：采用按乡、村分层，单个抽样方法，以卫生院、卫生室、农民家庭为单位，在四县一区的每个县、区随机分别抽取1个乡卫生院、2个村卫生室及300个家庭做为样本进行了问卷调查和访谈。

第三，调查工具：家庭内容包括姓名、年龄、性别、民族、家庭类型、家庭环境（家庭成员健康状况）、家庭经济状况、“参合”医疗合作的观念、认识、“参合”状况等。问卷请有关专家进行评定。

第四，调查措施：调查人员培训调查实施在专业人员指导下，由调查人员与当地卫生机构配合，于2010年11月至2011年8月进行了调查、访谈、考察。分别发出问卷共计1515份，当场全部回收。了解乡、村级合作医疗制度运行状况，分析存在的问题；在分析研究第一、二阶段调查资料的基础上，提出建设统筹城乡居民合作医疗长效机制的对策路径选择意见。第五，资料整理：采用epinfo软件进行资料的录入、管理，用SPSS统计软件包进行资料的分析。

二、结果

固原市农村合作医疗卫生工作于2004年在隆德县开展试点，2006年和2007年先后扩展到原州区、彭阳县、西吉县、泾源县。农民参合率由隆德县试点时的66%逐年提高，全市2006年、2007年、2008年、2009年、2010年分别达到84.50%、85.81%、92.14%、95.70%、96.50%。2010年，“四级包”服务已为1338606人次核销门诊1142.07万元，为184823人报销历年门诊医药费用494.44万元，为86519人报销住院医药费用9485.66万元。为解决农民看病难、看病贵问题发挥了不可替代的作用。

第一，由于宣传动员工作还不够深入细致；受经济条件和农民群众自身素质及健康意识等因素的制约，部分农民参合意识淡薄；部分有户无人和常年外出务工的农民不能及时参加合作医疗；管理、服务不到位，农民信任度低，长效筹资机制尚未建立等，致使农民参合覆盖面还不够广，得不到医疗救助。

第二，由于部分乡、村卫生院（室）设备简陋，基础设施落后，缺乏农民就近就医的基本医疗条件；工作人员结构不合理，学历低（如泾源县整体没有本科学历，只有自考专科、部分普通中专、部分成人中专，还有少部分是无学历的“赤脚医生”）；年龄老化（个别村卫生员已过60岁，还在维持工作）；专业不齐全，也无全科医生，部分人员无正式编制，不能安心工作，甚至村卫生室就一个工作人员，使得农民无法就近就医，在一定程度上增加了农民的经济负担。乡、村两级卫生专业技术人员短缺，素质偏低，人才断层的现象较为严重。

第三，合作医疗实施后，农民的健康意识和就医需求明显提高，各级医疗机构卫生服务数量和资源利用效率及诊治疾病的范围日益扩大，对一些大病、疑难重症的服务能力和水平进一步提高，是次均费用增长的原因之一，但随着国家医疗收费标准的调整提高，定点医疗机构存在一些不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等诊疗行为不规范问题，是导致住院次均费用相对过去增长过快的另一原因。当然也在一定程度上增加了合作医疗基金运行的风险。

第四，随着社会市场经济的飞速发展，农村合作医疗卫生工作目前运行的模式要彻底解决广大农民“因病致贫、因病返贫”问题，使农民人人享有基本医疗卫生服务保障，尽快缩小城乡居民健康水平差距，统筹城乡经济社会发展，就显得有些单一和资源欠缺。医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）指出：“推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医疗费用负担。”笔者认为为了加快农村医疗卫生建设步伐，应尽快重新调整农村合作医疗卫生工作运行模式，统筹考虑建立覆盖城乡居民一体化的基本医疗保险制度和社会保障体系，建立新的管理体制机制，真正缓解城乡居民看病难、看病贵问题。

首先，整合目标。首先整合固原市城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗卫生工作制度、管理机构、服务信息等资源，创新体制机制，实施规范管理，创建医疗保险体制机制统一、政策标准统一、支付结算统一、信息系统统一、经办服务统一，满足城乡居民基本医疗需求的基本医疗保险制度。

其次，整合原则。1）坚持筹资标准和保障水平与经济社会发展水平、城乡居民的经济承受能力相适应，实行“一制多档”的原则；2）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续，重点保障住院和门诊大病基本医疗需求、兼顾门诊大项辅助检查费的原则；3）坚持与原有制度相衔接，先行试点，稳步推进的原则；4）坚持城乡居民个人缴费与政府补助相结合，引导参保居民主要到基层医疗机构就医的原则；5）坚持基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

三、结论

本文以宁夏南部地区固原市为研究调查对象，从农村合作医疗卫生工作运行状况入手，对调查对象农村合作医疗卫生工作运行状况进行实地调查和分析。调查显示：固原市农村合作医疗卫生工作从2005年实施以来，在解决农民看病难、看病贵问题，缓解农民“因病致贫、因病返贫”方面取得了显著的成效，但还存在参合农民未能最大化、卫生医疗服务体系建设和服务质量、服务能力还不能满足农民群众的健康需求、病人分流不合理、住院次均费用增长较快、药品运营管理不到位、基金没有发挥应有的效益、农民参合费收缴成本高、管理与监督难度大、保障能力有待完善等问题和缺乏协调性、缺乏保障体系等问题。在分析存在问题的基础上，提出了完善新农合医疗制度可持续发展的体制机制的对策建议，提出了调整农村合作医疗卫生工作运行模式，统筹考虑城乡居民基本医疗保险，建立覆盖城乡居民一体化的基本医疗保险制度和社会保障体系，实现医疗保险的公平性，真正缓解城乡居民看病难、看病贵问题的路径选择。