急性缺血性脑卒临床护理研究

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急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病[1-2]。据统计，2013年中国卒中的年龄标化患病率为111.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为114.8/10万人[3]，近年来仍呈不断增长的趋势，给国家、社会和家庭造成了严重的负担。急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[3-4]。患者发病后3～6h为抢救的最佳时间，良好的急诊救治体系是改善患者预后的关键[5]。近年来，临床护理路径（clinicalnursingpathway，CNP）得到越来越广泛的推广与应用，极大地提高了临床护理工作的质量和效率。本研究根据所在地区和医院实际情况，采用德尔菲法构建了AIS的中西医结合急诊CNP并应用于临床，取得了较好的效果，现将研究结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象。采用随机对照试验设计，选取2017年2月至2018年10月于广东省中医院急诊科就诊并进入绿色通道的AIS患者，共160例。1.2病例选择标准。1.2.1纳入标准。①诊断明确，西医第一诊断为急性缺血性脑卒中，ICD-10编码为I63、I65、I66；②年龄在18～80周岁之间；③并发其他疾病，但危急程度不影响CNP流程实施；④意识清晰，具有听说读写能力，或意识不清，但有家属或亲友陪同；⑤本人或家属愿意参加本研究并签署知情同意书的患者。1.2.2排除标准。①患者有其他严重并发症或合并症，且作为第一诊断必须优先处理者；②患者或其法定人拒绝进一步治疗，要求转诊者；③研究者认为有不适合入组的其他患者。1.3随机分组。采用中央随机化原则按1∶1比例将160例患者随机分为路径组和非路径组，每组各80例。如患者符合入组标准，签署知情同意书后获得随机分配结果。路径组给予AIS中西医结合急诊CNP护理干预，非路径组给予AIS常规急诊绿色通道护理流程干预[6-7]。1.4路径实施。1.4.1构建中西医结合急诊CNP通过病例回顾、临床调研和文献研究，采用德尔菲法，制定了AIS中西医结合急诊CNP。经过3轮专家咨询，最终确定了路径阶段划分、时限、护理条目，并制定路径流程图和变异记录单。CNP以患者就诊时间和流程为序，根据主要护理重点不同，划分为5个阶段，共38项护理措施。1.4.2操作者培训（1）组建核心小组，对CNP实施全程监控、督促、指导。（2）组建实施小组，通过讲解、演示、模拟、讨论相结合的方法，对实施小组成员集中进行相关知识和技能的培训，两周1次，每次1～2h。（3）考核：由核心小组成员实施考核，考核方式包括理论提问和案例模拟，确保所有实施小组成员掌握AIS患者的急诊绿色通道处理措施及各自职责。1.4.3具体实施非路径组按照原有常规急诊绿色通道护理流程进行急救护理，路径组采用中西医结合急诊CNP进行急救护理，分为5个阶段（见表1），每项操作均记录完成时间。1.5评价指标。（1）急诊停留时间；（2）急诊CNP中每个阶段所耗费的时间；（3）抢救成功率和不良事件发生率。1.6数据录入及统计方法。采用Epidata3.1录入数据，并采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者采用非参数检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。2结果2.12组患者基线资料比较本研究所纳入的160例患者中，非路径组2例因重要资料不全而剔除，最终纳入158例，其中路径组80例和非路径组78例。路径组80例患者中，男49例，女31例；120接诊27例，自行就诊53例；年龄为（63.56±11.15）岁。非路径组78例患者中，男45例，女33例；120接诊31例，自行就诊47例；年龄为（65.32±9.58）岁。2组患者的性别、年龄、入院方式等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2.22组患者的急诊停留时间比较。

2结果

显示：与非路径组比较，路径组的急诊停留时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01），提示CNP的实施有助于缩短AIS绿色通道患者的急诊停留时间。2.32组患者各阶段耗时情况比较表3结果显示：与非路径组比较，在该护理路径的5个阶段中，除第4阶段外，路径组的各个阶段耗时均得到减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但与目标值相比，还有3个阶段存在进一步改善的空间。2.42组患者的抢救成功率和不良事件发生率本研究中，2组患者的抢救成功率均达100%，不良事件发生率均为0%。

3讨论

3.1急性缺血性脑卒中。（AIS）与临床护理路径（CNP）AIS多呈急性起病，病情进展迅速，具有较高的致残率和病死率，在发展中国家，患者急性期致残率为38.2%～62.8%[8]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》[6]和《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》[7]中多条推荐意见指出，在患者发生急性脑卒中入院后，应立即开通绿色通道进行救治，在循证医学的指导下不断完善抢救流程、各类人员培训体系，并进行持续改进。因此，建立完善的急诊救治流程，缩短救治时间是改善急性脑卒中预后，降低致残率和病死率的关键所在。研究[9]表明，对脑卒中患者进行早期有效干预，能够明显降低致残率和病死率。CNP起源于美国，后逐渐在其他地区发展推广。研究[10]表明，这种模式科学合理安排了护理流程，能使患者在最短时间内得到规范化的诊治与护理。AIS治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊治至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，完善优先处理和诊治脑卒中患者流程[6]。目前，多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓治疗应争取在60min内完成，有条件者应尽量缩短入院至溶栓治疗时间（door-toneedletime，DNT）。如美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）就提出应将超过50％的静脉溶栓患者的DNT缩短至60min以内[11]。因此，尽可能缩短患者的急诊停留时间，并在最佳时间窗内给予正确有效的救护，才能改善患者的预后。3.2急诊CNP有效提高了AIS患者的救治效率本。研究实施中西医结合急诊CNP后，程序化、规范化的工作模式有效缩短了AIS患者在急诊的停留时间，对患者进一步的治疗具有至关重要的作用。针对AIS患者的救治时间窗，美国国立神经疾病与卒中研究所对各时间段用时已经提出明确要求：患者到院5min内，神经内科医生10min到位；患者到院25min内完成CT摄片；患者到院45min内完成CT报告；患者到院45min内完成实验室检查；60min内进行溶栓[12]。对比该标准，本研究实施急诊CNP后多个环节已达到上述目标。本研究结果显示，与非路径组比较，除第4阶段外，路径组在各个阶段耗时均得到减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而抢救时间的获得能够让患者得到及时有效的救护，特别是对于AIS并有溶栓指征的患者，能够及时进行溶栓治疗。2018年美国指南[11，13]指出，已经更新二级DNT目标设定为≥50%的患者在45min内接受阿替普酶静脉溶栓。2018中国指南[6]对于静脉溶栓的推荐意见指出：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症、禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗。（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。因此，对AIS患者实施中西医结合急诊CNP，对有效提高AIS患者的救治效率具有重要意义。3.3中医护理在急诊CNP中的应用中医治疗急。症历史悠久，与西医治疗措施相比，具有“简、便、验、廉”的优势[14]。穴位敷贴既有穴位刺激作用，又可通过皮肤组织对药物有效成分进行吸收，发挥明显的药物效应，因而具有双重治疗作用，被世界卫生组织（WHO）推荐为第3代给药法[15]。神阙穴为任脉穴，位于脐中，是整个人体的最中央部位，连接十二经、奇经八脉、五脏六腑、四肢百骸，一穴而系周身[16]，与百脉相通。《难经》认为神阙“主通行三气，经历于五脏六腑”，具有调畅气机、调和气血、平衡阴阳、扶正祛邪等功效[17]。现代药理研究[18]证实，通腑醒神胶囊具有减低腹压，稳定血压，降低颅内压，改善脑组织血供的功能。本研究中所使用的通腑醒神胶囊由番泻叶、虎杖、人工牛黄、天竺黄、瓜蒌仁组成；番泻叶通腑泻下，虎杖活血祛瘀、化痰解毒、泻下通腑，人工牛黄熄风豁痰、开窍醒神，天竺黄豁痰熄风，瓜蒌仁润肠除痰，诸药合用，能使瘀热得清，痰浊得化，腑实得下，气血流通，血脉流畅。因此，本研究将通腑醒神胶囊中的药粉贴敷于神阙穴，可达到上述“通腑醒神”之作用。3.4实施急诊。CNP有利于急诊护士的培养急诊患者病情复杂多变，低年资护士及刚进急诊工作的护士，面对高强度、快节奏、多病种及急危重症抢救护理工作，难免存在心理负担，面对紧急的抢救工作，往往更有压力，容易造成工作细节的疏漏[19-21]。急诊CNP将急救护理工作标准化，每一项急救护理项目都清晰明了，便于急诊护士统筹安排护理工作，合理分配护理时间。通过急诊CNP表单的明确提示，护士能依据表单及时准确地给予患者相应的护理措施，减轻这部分护士的心理负担。急诊CNP的实施，一方面，能让护士在纷繁复杂的工作中有章可循、有据可依，使护理工作更加规范、快速、高效；另一方面，能指引低年资护士的临床工作，促进其成长，使医护沟通更加有效、默契，从而有利于保证患者的生命安全和进一步提高医疗服务质量。3.5结论。我院急诊科多年来一直致力于急诊绿色通道的实施与管理，并开展了多个病种的中西医结合急诊CNP研究。本研究基于德尔菲法建立了AIS中西医结合急诊CNP并应用于临床，不仅有效地缩短了患者在急诊科的停留时间，为患者进一步的治疗赢得了更多的宝贵时间，而且提高了工作效率，增强了各协作科室之间的合作。

作者:武健 邓秋迎 凌传仁 刘晨柳 单位:1.广州中医药大学第二临床医学院 2.广东省中医院