患者参与患者安全行为理论的构建

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摘要:目的探索患者参与患者安全（PatientsforPatientSafety，PFPS）行为机制，为促进我国医疗机构PFPS工作开展提供理论依据。方法以跨理论模型（Trans-theoreticalModel，TTM）为行为发展轴，在保护动机理论（ProtectionMotivationTheory，PMT）、“能力、机会、动机—行为（Capacity，Opportunity，Motivation-Behavior，COM-B）”模型及其相关研究成果的基础上，结合与PFPS行为相关研究，构建PFPS行为改变的理论模型。结果在PFPS行为改变的理论模型中，患者参与患者安全行为的改变过程是一个“参与意向—参与行为—参与维持”的连续体，包括参与能力、参与机会和参与习惯3个中介变量。结论基于PMT、COM-B模型、TTM构建的PFPS行为理论模型，将在一定程度上弥补PFPS行为机制空白的现况。

关键词:患者参与患者安全;行为机制;理论模型

患者安全（Patientsafety）是指患者在临床上面临的诸如用药安全、手术安全、医院感染、跌倒、坠床、压疮、意外拔管等安全问题。在过去20年里，患者安全一直是全球医疗系统的首要任务[1]。2018年，国家卫生健康委《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[2]，强调并鼓励患者参与患者安全（Pa⁃tientsforPatientSafety，PFPS）。实证研究表明，PFPS可有效协助医疗服务者减少和避免医疗过失，降低患者发生安全问题的风险、维护患者安全[3]。在以往研究中，研究者大多基于动机保护理论或计划行为理论来解释PFPS行为改变过程[4-5]，包括使用一系列日益复杂的因变量对患者参与意愿进行调查，而对解释PF⁃PS行为改变过程的理论模型研究较少。因而，在PFPS受到全球广泛关注的背景下，尽管国内外学者先后提出了一系列促PFPS策略，但由于PFPS行为改变机制尚不清楚，促进PFPS策略缺乏新的理论模型支持，对PFPS行为改变过程的理解仍然十分有限，患者参与患者安全的贯彻实施仍大多流于形式和口号[6]。因此，为了能够针对患者参与行为改变的主要调节因素或中介因素设计综合干预模型，本研究旨在基于“保护动机理论”“能力、机会、动机—行为模型”“跨理论模型”构建PFPS行为改变理论模型，以进一步探究PF⁃PS行为及其改变机制，为临床促PFPS干预策略提供理论依据。

1PFPS行为改变研究的理论分析

1.1保护动机理论、计划行为理论与PFPS行为改变。现有的PFPS行为改变机制研究大多基于动机保护理论或计划行为理论。Rogers等[7]建立的保护动机理论（ProtectionMotivationTheory，PMT）是目前用来解释和预测个体健康行为的经典模型，是指个体通过对外在环境的威胁评估以及对内在个性特征的应对评估，形成保护动机、建立健康观念、采取健康行为的过程，主要由信息源、认知中介过程、保护动机和健康行为4个部分组成（图1）。PMT的核心是认知中介40卷第10期（总第471期）2020年10月ChineseHospitalManagementVol.40No.10(SUMNo.471)Oct.2020过程，是由威胁评估和应对评估共同作用而形成的。其中，严重性是指个体对不良行为严重性的评估，易感性是指个体对不良行为后果的主观认知，自我效能是指个体对采取健康行为方式的信心，反应效能是指个体对健康行为是否有益的感知。PMT的贡献在于构建了健康行为改变背后的心理加工过程，并作为预测健康相关行为的框架被临床广泛接受。Gaston等学者[8]基于PMT对促进孕妇健康的运动行为进行干预，研究发现，基于PMT的干预措施可以有效增加孕妇的运动行为。GraceSL等[9]通过对145名乳腺癌术后患者进行观察，发现保护动机理论可以预测和解释乳腺癌术后患者对芳香化酶抑制剂治疗的依从性，其中自我效能是预测患者依从性的重要因子。同时，一项针对20种健康行为的65项基于PMT的研究的Meta分析也证明，PMT中的一系列变量能实质性地预测健康行为。然而，尽管有研究表明动机保护理论确实能解释和预测部分患者安全行为[10]，但保护性动机理论以“是否患病”或“规避威胁”为出发点，隐含消极的健康观。Ajzen等[11]认为一个人的信念要通过意图影响行为，提出了计划行为理论。该理论强调行为意图是意志行为的直接决定因素，代表一个人的动机。当个体出现行为意图时，就意味着个体会有意识地计划、决策、自我指导并付出努力去执行目标行为。然而由于患者参与意向是一种尚未付诸行动的设想，该类理论并不能很好地解释个体的意向与行为之间的转化机制，因此，在解释患者参与意向与参与行为不匹配的问题上显得能力不足[12]，在临床应用中受到一定的限制。研究发现，单纯通过提高患者认知和意向并不能很好地解决PFPS不足的问题，患者参与意向与其实际参与行为存在不一致的现象。Fredericks等[13]研究显示，25%以上患者的参与行为低于自身参与意向或需求。在我国，这种形势更为严峻，蔡燕婷[14]研究显示，患者参与意向仅能解释27.1%的参与行为。1.2能力、机会、动机—行为模型与PFPS行为改变。Michie等[15]构建的能力、机会、动机—行为（Ca⁃pacity，Opportunity，Motivation-behavior，COM-B）模型（图2），对个体参与意愿与参与行为之间的转化机制进行了解释，弥补了PMT的缺陷。能力指个体参与相关活动的能力，分为身体能力（身体技能、力量或耐力）与心理能力（参与必要思维过程的知识、心理技能，如理解力、推理能力等）。动机指激励与指导行为的大脑活动过程，分为反射性动机（包括计划与评估）与自发性动机（包括情感反应、愿望、冲动、压抑、驱动状态与反射反应的自发过程）。机会即环境，指保障或促进个体行为发生的所有外部因素，分为物理机会（物理环境，包括时间、资源、地理位置、诱因、物质等）与社会机会（社会环境，如文字、观念、人际影响、社会文化习俗等）。有研究指出，我国绝大多数患者参与意向较高，但实际参与行为较低，可能与患者的参与能力和参与机会有关[16]。医疗机构完全有能力创造一种安全文化支持患者参与，为患者和家属提供资源[17]。研究表明，提高患者对PFPS的认知[17]，提高医务人员与患者之间的互动，并提供针对性的干预措施，可有效提高患者的参与意愿，从而促进PFPS。Mcguckin等学者[18]将PFPS概括为患者的参与意愿、患者拥有知识参与决策、患者拥有技能应对疾病和开放的交流环境4个方面。因此，本研究认为，患者拥有知识参与决策和拥有技能应对疾病可作为衡量患者参与能力的指标，开放的交流环境可作为衡量患者参与机会的指标，而基于COM-B模型则能够在一定程度上阐明个体的意向与实际参与行为之间的转化机制，并解释患者参与意向与其实际参与行为不一致的现象。1.3跨理论模型与PFPS行为改变。上述PMT和COM-B模型都在一定程度上解释了人的行为变化机制，但尚缺乏对行为变化阶段及循环过程中调节因素的考虑，因此，在实际应用过程中，对设计改变行为以及行为维持干预模型指导意义不强。跨理论模型（Trans-theoreticalModel，TTM）是分析行为改变的一种阶段理论，它将个体的行为分为前意向、意向、准备、行动、维持5个阶段（图3）。TTM模型广泛用于戒烟、体重控制、疾病长期预防、安全以及行为依从性等方面的研究[19]。习惯通常被理解为“习得的行为序列自动地对特定的情况作出反应，这些特定的情况可能在获得某些目标或结束状态时起作用”[20]。根据该定义，患者参与习惯与参与意向在概念上有较少的重叠。Ouellette等[21]发现过去行为对未来行为的直接影响最为显著，因为在稳定的环境中，行为意向和实际使用行为之间的关系会明显减弱，而习惯会成为促进行为频繁且持续执行的主要变量。因此，本研究认为，习惯可以在解释患者持续参与自身医疗安全时提供额外的解释力。

2PFPS行为改变的概念模型的建立

基于以上分析，本研究以TTM为行为发展轴，在PMT、COM-B理论及其相关研究成果的基础上，结合与PFPS行为的相关研究，构建PFPS行为改变的理论模型（图4）。在PFPS行为改变的理论模型中，患者参与行为改变过程是“参与意向—参与行为—参与维持（par⁃ticipativeintention-behavior-maintenance）”的连续体，包括参与能力、参与机会、参与习惯3个中介变量（Mediator）。患者参与意向即患者参与意愿，是患者决定参与维护自身安全管理的行为动机，是患者经过危险评估和结果预期后形成的决策，患者越相信PFPS有利于身体健康、对自己有益，就越容易产生参与意向。患者参与能力是患者参与维护自我安全的能力，受到患者的疾病功能状态，疾病健康素养，一般自我效能，与疾病相关的信息、知识、技能的影响[22]；患者参与机会即开放互动的交流环境，指促进或保障患者参与维护自身安全的一切外部因素，主要与PFPS平台建设以及医生、护士、照顾者参与PFPS行为有关。当患者决定参与维护自身安全管理时，参与行为能否执行，患者参与机会和患者参与能力将发挥重要作用；参与行为按参与策略被分为决策参与、评估参与、服务参与[16]，按临床参与类型被分为管道安全、手术安全、用药安全、行动安全等。当参与行为发生后，参与行为能否维持，参与习惯将发挥重要作用。因此，患者参与能力和参与机会是促进患者参与意愿转化为参与行为的关键，参与习惯是维持PFPS行为的关键。

3小结

本研究构建的PFPS行为改变理论模型，将在一定程度上弥补PFPS行为机制的空白。未来可在指导临床促进PFPS干预策略的制定的实施、指导患者参与患者安全行为等方面发挥重要的理论参考价值。但也由于该模型仅通过理论模型和相关文献构建，使得其应用存在一定的局限性。未来还需要通过大样本的临床数据来检验模型的可行性和科学性，并进一步通过实证研究对其进行修整和完善。

作者:聂立婷 徐奇 殷秀敏 颜巧元