QＲS波与原发性高血压的相关性

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［摘要］碎裂qRs波(fragmentedQRScomplex，fQRS)是反映心室异常除极的指标。临床工作中发现，原发性高血压(primaryhypertension，PH)患者中存在fQRS，但目前关于二者的相关性研究较少，fQRS与PH的相关性及fQRS危害性尚不明确。探讨和揭示二者的关联有助于了解fQRS对PH预后的评估价值，对临床有一定的指导意义，进而可引起临床医生对fQRS的重视。本文主要介绍fQRS与PH相关性的最新研究进展。

［关键词］碎裂QRS波;原发性高血压;心肌纤维化;心律失常

Das等［1］首先于2006年提出碎裂QRS波(frag-mentedQRScomplex，fQRS)的概念，即在冠状动脉供血区域对应的2个导联上存在或新出现的各种形态的QRS波(时限＜120ms)，其中最典型的是RSR'型，表现为R波、S波存在多个切迹或顿挫(排除完全性或不完全性束支阻滞)。随着研究的不断深入，Das等［2］于2008年扩展了fQRS的定义，提出宽fQRS(f-wQRS，时限＞120ms)的概念，即在冠状动脉供血区域相邻的2个及以上导联出现R波，或S波有2个及以上的切迹或顿挫;而对于室性早搏图形，如有2个切迹且2个切迹的距离＞40ms，亦定义为f-wQRS。本文主要针对窄fQRS(时限＜120ms)进行阐述。fQRS的确切产生机制尚不明确，目前多数研究表明，fQRS是心肌瘢痕或心肌纤维化引起心肌在除极时发生延迟和缓慢，使心室肌部分去极化和动作电位上升速度减慢，在体表心电图中形成了fQRS［3］。目前针对fQRS的相关研究多聚焦于急性心肌梗死，提示心肌梗死患者中出现的fQRS将使不良心血管事件的发生风险增加，并指出fQRS可作为该类患者预后的重要预测指标［4－5］。原发性高血压(primaryhypertension，PH)是一种以体循环动脉血压升高为特征的慢性疾病，可导致心、脑、肾等靶器官损害。然而近年来全球PH的患病率都在上升，已成为一种严重的公共卫生问题［6］。本文主要对fQRS与PH的相关性进行概述。

1碎裂QRS波与昼夜血压模式

血压的变化有着昼夜节律，根据夜间血压下降程度对血压节律进行分型［7］，①杓型血压:夜间血压下降幅度为白天的10%～20%。②非杓型血压:夜间血压下降≤10%。③反杓型血压:夜间血压较日间血压增高。其中，杓型血压即正常血压节律，非杓型及反杓型血压为异常血压节律，可引起心、脑、肾等靶器官损害。研究发现，非杓型高血压、反杓型高血压可引起患者心功能下降［8－9］;对非杓型血压的前期判断，可以提高对高血压危险度评估及对靶器官损害程度预测的准确性。Eyuboglu等［10］研究昼夜血压模式对高血压患者存在fQRS的影响，结果提示，与杓型高血压患者相比，fQRS更易出现于反杓型高血压患者中，并指出夜间收缩压是fQRS的独立预测因子，而fQRS是反杓型高血压的独立预测因子。此研究结果提示，fQRS可作为高风险血压模式和血压昼夜节律异常的一个风险预测指标。Eyuboglu等［11］对高血压前期患者进行24h动态血压监测，并根据监测结果将其分为正常血压(收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg)、非杓型高血压前期、杓型高血压前期3组;对所有入组患者进行心电图检查，结果显示非杓型高血压前期患者较正常血压者更易出现fQRS，有着较高的心肌纤维化负担，提示fQRS是高血压前期非杓型血压模式的独立预测因子。因此，fQRS可作为识别高风险高血压前期的预测指标，有助于减少心血管事件的发生及对靶器官的损害。

2碎裂QRS波与高血压患者左心室结构及功能的关系

张炳山等［12］将冠状动脉造影结果正常的102例高血压患者分为fQRS(+)组和fQRS(－)组，根据超声心动图检查结果，发现fQRS(+)组左心功能及心脏结构明显差于fQRS(－)组，提示高血压患者心电图上出现fQRS可能预示着患者左心功能减退、心脏结构异常。Tanriverdi等［13］研究无左心室肥厚的高血压患者fQRS和非杓型高血压的关系，发现fQRS在非杓型高血压患者中的发生率明显高于杓型高血压患者，并且fQRS发生率的升高与夜间休息时较高的收缩压和舒张压有关。Zhang等［14］研究表明，fQRS的出现可能提示高血压患者的左心室肥厚风险较高。Bekar等［15］研究也提示高血压患者中fQRS(+)组较fQRS(－)组有着更大的左心房直径、左心室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室厚度，提示左心室肥厚更易出现于有fQRS的高血压患者中，并指出fQRS的存在可作为高血压患者的危险分层指标。Kadi等［16］报道，fQRS(+)组患者的左心室质量指数明显增大，心肌肥厚更严重，且左心室室壁厚度、左心室内径、左心室体积明显高于fQRS(－)组，提示fQRS的存在是高血压患者左心室肥厚的预测指标。在心脏舒张功能方面，Kadi等［17］研究发现，fQRS(+)组更易出现严重的舒张功能障碍，随着高血压心脏病的加重，患者心肌胶原水平逐渐升高，心肌纤维化程度加重，导致左心室舒张功能恶化，在心电图上表现为fQRS的出现。

3碎裂QRS波与高血压患者动脉僵硬度的关系

Korkmaz等［18］研究发现，心－踝血管指数(car-dio-anklevascularindex，CAVI)的增加与年龄和fQRS存在显著的相关性，fQRS可作为CAVI增加的独立预测因子。fQRS预测CAVI异常的敏感性和特异性分别是55%和76%。而CAVI被认为是反映主动脉及其分支动脉硬化和亚临床动脉粥样硬化的参数［19］，表征症状性高血压患者的动脉僵硬度。fQRS的存在与无症状性高血压患者动脉僵硬度的增大有显著的独立相关性，可能有助于筛选出动脉硬度增大的无症状性高血压患者，以便临床上对此类患者采取积极干预和适当的药物治疗。尽管fQRS有可能作为无症状性高血压患者动脉僵硬度增大的预测指标，以及反映高血压亚临床靶器官损害的新指标，但目前仍缺乏更大样本量的多中心前瞻性研究加以证实。

4碎裂QRS波与高血压患者心肌纤维化的关系

Bekar等［20］研究血清Ⅰ型前胶原的羧基末端前肽(PICP)和fQRS的关系，发现PICP水平与心肌活检样本检测的胶原蛋白含量之间存在显著相关性，提示PICP是反映细胞外胶原合成的标志物。ROC曲线分析显示，PICP对fQRS有着明显的预测价值。该研究结果表明，fQRS可能反映高血压患者早期心肌纤维化程度，有助于危险分层和指导心血管疾病的药物选择。此外，Eyuboglu等［21］也指出收缩压水平与fQRS密切相关，fQRS可能是血压升高的一个预测指标，进而预测高血压患者的心肌纤维化，并指出在没有左心室肥厚的患者中，fQRS的出现同样提示心肌纤维化。根据上述研究结果可以推测，无心室肥厚高血压患者的心电图上如出现fQRS，则可在一定程度上反映心肌纤维化;fQRS可作为无心室肥厚高血压患者的常规监测指标。

5碎裂QRS波与高血压患者心外膜脂肪厚度的关系

Bekar等［15］根据心电图有无fQRS对高血压患者进行分组，研究结果显示fQRS(+)组的心外膜脂肪厚度明显增加，心外膜脂肪厚度与fQRS的存在明显相关，并指出心外膜脂肪厚度是存在fQRS的独立预测因子，推测fQRS的存在或许能作为高血压患者心脏代谢异常的风险因素。目前国内外关于fQRS与高血压患者心外膜脂肪厚度关系的相关研究较少，具体关系及相关机制仍需更多的临床研究证实。

6碎裂QRS波与高血压患者室性心律失常的关系

Bekar等［22］研究发现，与健康者相比，高血压患者的fQRS发生率和复杂室性心律失常患病率显著升高;有fQRS的高血压患者，复杂室性心律失常发生率明显升高;fQRS有可能用于复杂室性心律失常的危险分层和心脏性猝死的预测，尤其是在左心室肥厚的高血压患者中。同样，赵晶等［23］的研究提示高血压患者出现室性心律失常和fQRS有明显相关性，fQRS是发生室性心律失常的独立危险因素，fQRS可能会造成整个心室肌复极延迟，进而引起心律失常。

7总结与展望

作为一个简单易得的无创心电学指标，fQRS有着重要的临床意义，因此已逐渐受到临床医生的关注。fQRS的出现在一定程度上可作为高血压的风险指标，提示应对高血压前期予以临床干预，对PH风险有一定的预测价值。但目前有关fQRS与PH相关性的研究样本量都偏少，相关机制尚不清楚;fQRS对PH的临床指导意义仍需进行大样本、多中心、前瞻性的临床对照研究，以获得循证医学的支持。

作者：顾荣荣 陈震