预期生存期缩短法医学鉴定探讨

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摘要：对于恶性肿瘤患者的交通事故中，患者最终导致死亡的主要原因往往还是归咎于恶性肿瘤这类疾病上，但交通事故在一定程度上导致患者预期生存时间的缩短，在处理此类案件中较为重要的便是明确其死亡原因、与交通事故的因果关系、以及其预期生存期的判定。本文以二典型案例，推荐死亡原因、伤病关系和预期生存年限的判定方式，并期望以该类案例的鉴定方法和原则，为司法审判机构和鉴定机构在处理类似的案件时，提供一个合理有效的思路和理论基础。

关键词：法医临床学；恶性肿瘤；交通事故；死亡原因；伤病关系

一、案例

（一）案例1

1.简要案情：姜某，男，65岁，2017年12月31日因车祸致伤，伤后行保守治疗，于2018年1月25日死亡。委托鉴定机构对其：（1）对姜某的死亡原因进行鉴定；（2）对本次交通事故造成姜某的损伤与姜方成死亡原因的因果关系、即交通事故损害所占参与度进行鉴定；（3）对姜某预期生存期限进行鉴定。2.病史摘录。入院查体：神清，Bp150/84mmHg，于头部轻触痛，颅骨完整性无明显改变，左面部疼痛，触痛肿胀，于胸部未见特殊，两肺呼吸音粗，心率75次/分，腹软，轻压痛，无明显反跳痛，于左膝关节触痛，关节活动可，四肢肌力正常，病理征未引出。CT提示：（1）双侧顶枕叶混杂密度影，考虑肿瘤性改变；（2）左侧颧弓及颞骨骨折。X线片示左胫腓骨未见明显外伤性骨折。彩超示左肾结石，左肾囊肿，前列腺增大，肝胆胰脾右肾膀胱未见异常。诊断：（1）颧弓骨折；（2）颅内肿瘤；（3）腹部软组织伤；（4）左下肢软组织伤；（5）肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移。临床予以抗感染、解痉、平喘、止痛等对症治疗。3.阅片。2017年12月31日CT：左侧颧弓、颞骨骨折，左侧顶叶后部及右侧枕叶环形高密度结节伴水肿，符合肿瘤学病变。2018年1月2日CT：右肺下叶中央型肺癌伴阻塞性，纵膈淋巴结肿大，左侧肾上腺转移。

（二）案例2

1.简要案情：刘某，男，67岁，2018年5月29日因车祸致伤，伤后行保守治疗，于2018年10月6日院外死亡。委托鉴定机构对其：（1）对刘某的死亡原因进行鉴定；（2）对本次交通事故造成刘某的损伤与刘某死亡原因的因果关系、即交通事故损害所占参与度进行鉴定；（3）对刘某预期生存期限进行鉴定。2.病史摘录。入院查体：神志清，精神差，左侧颞部处可见一长约4.0cm伤口，伤口深及皮下，出血，皮缘齐，枕部可见不规则伤口长约4.0cm，伤口挫伤重，皮缘不齐，出血，头颅无畸形双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射(++)，耳鼻口无溢液，伸舌居中，颈软，无压痛；脊柱无畸形，骨盆挤压征阳性，左侧髋臼、臀部压痛；四肢肌力肌张力可。辅助检查：CT示（1）蛛网膜下腔出血表现，动脉硬化性脑白质病并双侧腔隙性脑梗死，后顶部皮下血肿并皮下积气；（2）上腹部CT平扫未见明显异常；（3）骨盆多发骨折并盆腔内积血表现；（4）骨盆多发骨质破坏并局部软组织肿块，考虑转移瘤表现。临床予以预防感染、神经功能恢复药物对症处理。出院诊断：急性闭合性颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；头皮挫裂伤；骨盆多发骨折并左髋关节中心性脱位；骨盆转移瘤；左胫骨下端骨折；肺癌，双侧胸腔积液。2018年10月6日死亡。3.阅片。2018年5月29日DR片：骨盆多发骨折并左髋关节中心性脱位；左胫骨下端骨折。2018年5月29日CT：蛛网膜下腔出血表现，动脉硬化性脑白质病并双侧腔隙性脑梗死，后顶部皮下血肿并皮下积气；骨盆多发骨折并盆腔内积血表现，骨盆多发骨质破坏并局部软组织肿胀，考虑转移瘤表现。2018年5月30日CT：右肺上叶占位符合右肺Ca并双肺、纵隔淋巴结、双侧肋骨转移CT平扫表现；双侧胸膜肥厚，双侧胸腔积液表现。

二、讨论

（一）关于死亡原因

1.两案例均因车祸致伤，存在明确机械性外力作用史，案例1姜某外伤性改变为左侧颧弓及颞骨骨折，案例2的刘某外伤性改变为蛛网膜下腔出血，头皮挫裂伤，骨盆多发骨折并左髋关节中心性脱位，左胫骨下端骨折，均为非致命性损伤。2.均在伤后第二日诊断为肺癌并伴转移，据肿瘤的生物学特性、病程时间、影像学改变等，伤后即发现肿瘤性病变，本次交通事故难以形成，其肿瘤病变系自身疾病性表现。3.伤后短时间死亡（案例1伤后1个月死亡，案例2伤后4+月死亡），死亡后均未行尸体解剖。法医学尸体解剖是判断死亡原因的金标准，本例死后未行尸体解剖，无法医组织病理等判断其具体死亡原因及分析死亡启动机制，缺乏具体死因直接认定的依据，鉴定人不推测或臆断其死亡原因。但可以根据所提供资料，判定交通事故所致损伤与死亡发生的因果关系。

（二）交通事故损伤与死亡发生因果关系及参与度分析如下

1.交通事故发生后短时间内死亡，从发生时间上来说，交通事故损伤与死亡的发生有一定的关系。2.案例1姜某系右下肺癌伴同侧肺内、纵膈淋巴、左肾上腺、颅内转移，案例2系肺癌伴骨转移，分期为IV期，故均为晚期肿瘤患者，在此基础上发生交通事故，虽不能明确其死亡原因，但因机体免疫、抵抗力低下，不排除外伤后打击、卧床等可能加重肺部病情，降低其生活质量，一定程度上对其死亡发生、发展存在不利影响，故建议以交通事故损伤对死亡的发生的轻微原因认定为宜。

（三）关于预期生存期的认定

交通事故对患者最终死亡之间不存在直接因果关系，但一定程度上对死亡的发生、发展存在一定的因果关系，从而交通事故的原因力要求车方承担一定比例的赔偿责任，但如果仅仅根据鉴定机构给出的鉴定意见（以死亡为后果，外伤对死亡的原因力大小），用死亡赔偿金等赔偿总额乘以责任系数，此种计算方式虽然简单易操作，但对肇事方来说是不合理的，若出具的鉴定意见含糊不清，鉴定意见无法明确量化，也难以用于赔偿审判，故可以用预期生存期作为该类案件可量化的后果。

（四）关于后果的量化依机会丧失理论

[1]，只对受害人遭受的最终损害的部分赔偿，而非全部赔偿，即对预期生存期部分进行赔偿。预期生存期”是指综合患者所罹患疾病的预期生存时间，如不同疾病患者的存活机率、5年生存期等等，在医疗领域中通过大量文献数据及流行病学研究调查，积累了很多可靠的统计数据，这些数据可以作为认定生存机会的参考，用以评估该类低治愈性疾病（如恶性肿瘤类）患者可能生存时间长度的一个量值[2]。案例1，根据伤后CT片、临床表现，结合临床专家会诊意见，姜某肺癌伴同侧肺内、纵膈、左肾上腺、颅内转移诊断成立，据肿瘤的生物学特性及流行病学统计，其预期平均寿命年限约为6个月。案例2，根据伤后CT报告、临床表现，结合临床专家会诊意见，刘某右肺Ca并双肺、纵隔淋巴结、双侧肋骨、骨盆转移（Ⅳ期）诊断成立，据肿瘤的生物学特性及流行病学统计，其预期平均寿命年限中位时间为6-10个月。

（五）预期生存期的理论基础——生存机会丧失

按照传统的因果关系理论，损伤结果不可避免或很可能不能避免时，因果联系不能有效建立，无论被告过错多么明显，损害都不可能归责与被告。为避免有过错的被告以损害后果不可避免为由逃脱惩罚，各国相继采用了机会丧失理论。机会丧失是指“如果因B的侵权行为破坏或减少A获得更有利结果机会，那么A可以就该类机会减少的程度请求被告予以赔偿。”作为保护受害人的一项重要制度创新，机会丧失理论得到了许多国家和地区的认可[3]。如果没有生存机会丧失这一概念，按照传统因果关系理论“全有或全无”赔偿原则，认为该患者所患疾病的治愈率极低，则免除交通事故的责任，患者将无法得到公平的、合理的赔偿；同样，认为交通事故是导致患者死亡的原因，这对肇事者也是不公平的[4]。目前生存机会丧失理论在我国主要被应用于医疗过错的鉴定，而本二案例是借鉴其低治愈率患者医疗损害赔偿案件中生存机会丧失理论，结合其自身疾病与外伤作用力程度，认为虽然低治愈率患者可治愈率极低，因病死亡的概率极大，但交通事故所致损伤使患者因机体免疫、抵抗力低下，不排除外伤后打击、卧床等可能加重原有病情，降低其生活质量，一定程度上对其死亡发生、发展存在不利影响，因此，认定交通事故所致损伤与不良后果的发生之间存在法律上的因果关系。在这一理论逻辑下，患方对于因果关系的证明责任适当减轻，其比较容易达到高度盖然性证明标准的要求，患方只要证明交通事故损害与死亡的发生之间具有因果关系的可能性，即可推定法律上的因果关系成立，而不需要去证明交通事故与死亡之间因果关系确实存在，以法律上的因果关系代替事实上的因果关系，并将预期生存期作为赔偿对象，以交通事故损伤与死亡发生因果关系及参与度为系数，即造成损失的基础上乘以参与度（相当于数学期望），最终由法官酌定赔偿数额。生存机会丧失是一种中间损害状态，这种中间损害虽然其确定性没有一般认为损害的强，但其非主观臆断，存在科学性和逻辑上的合理性。因此生存机会丧失的认定对这些特殊损害的鉴定和赔偿的确定性有重要意义[5]。为司法鉴定，也为法官审理提供了合理有效的解决思路和审判重要的依据。

参考文献：

[1]田韶华，樊鸿雁．论机会丧失的损害赔偿[J]．法商研究，2005(04):96-102．

[2]周旻，夏晴．以期望生存者缩短为损伤后果在医疗损害鉴定中的应用[J]．中国司法鉴定，2019(06):81-84．

[3]马辉．医疗损害责任因果关系研究[M]．中国政法大学出版社，2015．

[4]陈煜鹏．论生存机会丧失原理——以医疗损害责任中损害认定的例外为视角[J]．政治与法律，2019(09):148-161．

[5]曾瑞生．生存机会丧失的损害赔偿研究[D]．暨南大学硕士学位论文，2009．

作者：陈文静