骨骺损伤伤残鉴定分析

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摘要：本文通过两例原发外伤未直接损伤骨骺及一例骨骺粉碎骨折的案例，来综合分析儿童和青少年四肢长骨两端位置骨折的伤残等级鉴定，其中包括儿童和青少年四肢长骨骨折线虽未到达骨骺，但因治疗需要，手术使用的内固定物经过骺板的伤残鉴定、小儿骨骺尚未出现时四肢长骨骨折线累及骨骺始发部位以及骨骺粉碎性骨折的伤残鉴定分析。

关键词：骨骺损伤；始发部位；粉碎骨折；伤残等级

一、案例一

（一）案情介绍及伤者损伤情况。申某，女，2008年5月31日出生，于2019年1月24日，因交通事故致全身多处外伤，伤后行DR检查示：左侧肱骨近端骨折，断端错位明显。后入院治疗，入院检查：双侧上肢活动受限，左侧为著，左上臂上段畸形，肿胀明显，触痛明显。入院后经医院行“左侧肱骨近端骨折切开复位外固定架固定术”等相关治疗。出院诊断：左侧肱骨近端骨折。（二）法医学检查。左上臂上段前侧见瘢痕，大小分别为1．2cm×（0．4-0．6）cm、1．1cm×（0．4-0．6）cm、1．2cm×（0．3-0．6）cm、0．4cm×0．2cm、0．6cm×0．6cm。左肩关节活动无受限。余查体未见明显异常。（三）阅送检影像学片示。X线片示：2019-1-24，左侧肱骨近端骨折，分离错位；CT片示：2019-1-28，左侧肱骨近端骨折，分离错位；X线片示：2019-5-8，左肱骨近端骨折术后，外固定架在位，固定架穿过肱骨近端骨骺，骨折端对位良好；X线片示：2019-7-22，左肱骨近端骨折术后复查，骨折愈合后改变，骨折端对位良好，外固定架取出。（四）分析说明及鉴定意见被鉴定人申某于2019年1月24日，因交通事故致左上肢外伤，伤后行影像学检查，明确损伤为左侧肱骨近端骨折，后经医院行“左侧肱骨近端骨折切开复位外固定架固定术”等相关治疗。目前损伤情况基本稳定，符合伤残评定条件。被鉴定人申某伤时10岁8个月，未成年，其肱骨近端骨骺尚未闭合，其肱骨近端骨折，骨折线未累及骨骺，但因治疗需要，手术使用的固定物穿过骨骺，可视为骨折累及骨骺。故此，依据《人体损伤致残程度分级》之第5．10．6．7条规定，被鉴定人申某目前情况的伤残程度属十级；另被鉴定人申某随着年龄增长，可能会出现左上肢短缩畸形等情况，必要时可行补充鉴定。

二、案例二

（一）案情介绍及伤者损伤情况。张某某，男，2012年10月12日出生，于2018年3月12日在游乐园意外摔伤左肘部，伤后立即到医院就诊，先后两次行DR片检查，DR片显示：左肱骨外髁骨折，经医院行石膏外固定治疗。（二）法医学检查。查体：左肘部外观（-），局部压痛（-），左肘关节活动度：伸直0-10度（健侧0-10度），屈曲0-140度（健侧0-145度），旋前0-85度（健侧0-85度），旋后0-80度（健侧0-85度）。左上肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，无明显感觉异常。余查体未见明显异常。（三）阅送检影像学片示。X线片示：2018年3月12日，左肱骨外髁骨折，断端无明显错位，左肘关节未见明显脱位；2018年4月28日，左上肢石膏外固定术后，左肱骨外上髁处见骨痂生长；2019年7月6日，左肱骨外髁骨折愈合后改变。（四）分析说明及鉴定意见被鉴定人张某某于2018年3月12日受到损伤。伤后到医院行DR片检查，明确损伤为：左肱骨外髁骨折。经医院行相关治疗，目前损伤情况基本稳定，符合伤残评定条件。儿童肱骨外上髁骨骺（骨化中心）出现年龄一般为8-12岁，被鉴定人张某某骨折发生时年龄为5岁5个月，肱骨外上髁骨骺尚未出现［1］，但考虑骨折线累及骨骺始发部位，可视为骨折累及骨骺。故此，依据《人体损伤致残程度分级》之第5．10．6．7条规定，被鉴定人张某某目前情况的伤残程度属十级；另被鉴定人张某某随着年龄增长，可能会出现左上肢短缩畸形等情况，必要时可行补充鉴定。

三、案例三

（一）案情介绍及伤者损伤情况。李某，男，2007年1月1日出生，于2018年3月2日，因交通事故致左下肢外伤。伤后急诊入院治疗，主诉：外伤致左踝部肿痛伴活动受限3小时。专科检查：左小腿远端及左踝关节肿胀、疼痛、畸形，在骨折处扪及局限性压痛，可触及骨擦感，闻及骨擦音，关节活动受限。影像学检查示：左胫腓骨远端粉碎性骨折，左踝关节脱位。经医院行“左踝关节骨折切开复位内固定术”等相关治疗。出院诊断：左胫腓骨远端粉碎性骨折，左踝关节脱位。（二）法医学检查。查体：左外踝处见瘢痕，大小为12．0cm×（0．1-0．3）cm，左内踝处见瘢痕，大小为5．0cm×（0．1-0．3）cm，左踝关节活动度：背屈25度（健侧30度），跖屈40度（健侧45度）。余检查未见明显异常。（三）阅送检影像学片示。X线片示：2018年3月2日，左胫腓骨远端、骨骺粉碎性骨折，断端错位畸形，左踝关节脱位；2018-3-20，左胫腓骨远端、骨骺粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，左踝关节对位良好；2019年1月4日，左胫腓骨远端、骨骺骨折修复后改变，局部形态欠规整，左踝关节对位良好。（四）分析说明及鉴定意见。被鉴定人李某于2018年3月2日受到损伤。经医院行影像学检查，明确损伤为：左胫腓骨远端、骨骺粉碎性骨折，左踝关节脱位。经医院行“左踝关节骨折切开复位内固定术”等相关治疗，目前损伤情况基本稳定，符合伤残评定条件。被鉴定人李某伤时11岁2月，未成年，其胫腓骨远端骨骺尚未闭合。“四肢长骨骨骺粉碎性骨折”是指四肢长骨骨骺可见两条以上骨折线，碎裂成三块以上，或者四肢长骨两条以上骨折线累及骺板。故此，依据《人体损伤致残程度分级》之第5．9．6．4条规定，被鉴定人李某目前情况的伤残程度属九级；另被鉴定人李某随着年龄增长，可能会出现左下肢短缩或关节畸形等情况，必要时可行补充鉴定。

四、综合讨论

长骨分布于四肢，呈长管状，分为一体两端。体又称为骨干，内有空腔称髓腔，容纳骨髓。体表可见血管出入的孔，称滋养孔。两端膨大称骺，表面光滑的关节面，与相邻关节面构成关节。骨干与骺相邻的部分称干骺端，幼年时保留透明软骨成分，称骺软骨，骺软骨细胞不断分裂增殖和骨化，使骨不断加长。成年后，骺软骨骨化，骨干与骺融为一体，遗留的痕迹称骺线，骺软骨损伤会导致儿童长骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩和（或）成角畸形。成年后长骨骨骺损伤，不会影响到骨生长发育［2］。骨骺损伤多见于交通事故，近年来，随着我国汽车保有量的持续增加，道路交通事故数量也在不断增加，儿童和青少年骨骺损伤案件也越来越多。基于骨骺的特殊作用，儿童和青少年四肢长骨骨折的伤残鉴定除考虑骨折愈合情况及关节功能障碍外，还应关注有无骨骺损伤及骨骺损伤的程度。具体骨骺损伤的伤残等级鉴定需注意以下几点：1．儿童和青少年四肢长骨骨折，骨折部位未累及骨骺，但由于骨折严重，必须经手术治疗，手术中使用的内固定物经过骨骺，也可视为骨折累及骨骺。可依据相应伤残等级条款评定伤残程度［3］。2．四肢长骨各个骨骺出现的年龄不尽相同，在损伤发生时，骨骺尚未出现，无法在X线片上显示，此时只能通过解剖位置来判断［4］，如骨折位置累及骨骺始发部位，也可视为骨折累及骨骺。可依据相应伤残等级条款评定伤残程度［3］。3．骨骺是骨骼生长发育部位，骨骺损伤可引起肢体的生长障碍，导致肢体短缩或关节畸形等后遗症，但是此类后遗症短时间内无法判断有无，只能随着年龄的增长，观察是否存在。故此，针对骨骺损伤的伤残鉴定，短期内只能对其骨骺损伤的基本损伤情况进行评价，但必须在鉴定书中提及预后问题，对于可能发生的后遗症情况，可待后遗症发生且稳定后进行补充鉴定。4．在年龄问题上，因不同性别、不同部位骨骺闭合时间存在差异，故骨骺损伤不应做人为年龄限制，只要影像学片显示骺板未完全闭合前，出现骨骺损伤，均可依据相应伤残等级条款评定伤残程度（病理性骨骺延迟愈合的除外）。

参考文献：

［1］申素芳．肱骨远端骨骺骨化中心钙化演变的超声观察［J］．中华超声影像学杂志，2002（07）：3．

［2］丁文龙，刘学政．系统解剖学［M］．北京：人民卫生出版社，2018．

［3］邓甲明，王少南．人体损伤致残程度分级［J］．试用指南，2016（8）：278-279．

［4］刘技辉．法医临床学［M］．北京：人民卫生出版社，2016．

作者:王宁 齐宝聚 王岩 单位:北京中正司法鉴定所