颅底环状骨折成伤机制法医学解析

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1案例资料

1.1简要案情。某年11月4日11时许，接报警称在某高速发生交通事故致一行人死亡。现场勘验见死者俯卧于地面，衣着完整，头南脚北，头面周围现场地面见大量血泊。肇事车辆为自北向南行驶的五菱宏光面包车，右侧挡风玻璃见碎裂口，右侧发动机罩及右侧保险杠变形损毁。经调查走访确定死者为附近居民，王某，46岁。1.2尸体检验。死者王某右前额、双侧眉弓上、右侧颧弓及鼻背可见多处片状皮肤挫擦伤，最大为9.0cm×7.0cm，最小为0.2cm×0.2cm。口、鼻腔及外耳道可见血迹附着，右侧口唇粘膜破损。枕项部可见一横行挫裂创，创腔内检见玻璃碎片。右侧手背及左小腿背侧可见多处表皮剥脱。解剖见右额部10.0cm×8.0cm帽状腱膜下出血，枕部3.0cm×2.5cm帽状腱膜下出血，颅盖无骨折。寰枢段延髓硬膜外、硬膜下可见损伤出血及蛛网膜下腔出血。颅后窝枕骨大孔周围可见环状骨折及斜坡骨折，骨折线周围硬脑膜撕裂（图1）。颈项部切开可见寰枢椎周围深层肌肉出血，打开椎管见C6、C7颈段脊髓硬脊膜下出血（图2）。咽后壁见血肿，T11、T12椎体周围软组织出血，见T12椎体骨折。左小腿皮下及腓肠肌内可见出血，胫腓骨触之无骨折。1.3组织病理学。检验颈脊髓第1、2、6、7颈椎水平脊髓组织挫伤，伴有水肿、出血，神经根未见明显变化，蛛网膜下腔出血。

2讨论

2.1颅底环状骨折类型颅底环状骨折线常累及双侧颞骨岩部、斜坡和枕大孔后区，伴随枕骨髁骨折、寰枕关节脱位或寰枢椎骨折。经典的环状骨折线贯穿蝶鞍或穿过鞍背和枕骨体之间的斜坡连接以及蝶窦前壁，在蝶骨和颞鳞之间或颞骨岩部后侧继续走行通过颞枕和枕鳞部[1]。骨折环可能是完整的，亦可能是不完整的。不完整的环状骨折线贯穿颅中窝，并在颞骨岩部前后方沿颅骨两侧走行不同的距离；完整的环状骨折线移位可达数厘米，骨折环前部移位较明显，骨折线周围硬脑膜通常发生撕裂。此外，若骨折线穿过斜坡或蝶骨和枕骨体之间的连接处，骨折后硬脑膜通常会从斜坡上撕脱。枕骨部位的环状骨折相对少见，此类环状骨折线通常起始于枕骨大孔的前部，不完全环状类型骨折的走行为半圆形（新月形），骨折线从枕骨前部分离到枕骨大孔外侧，常伴有单侧或双侧枕骨髁突撕脱，也可见寰椎骨折及枢椎齿状突骨折[2]。2.2环状骨折因果机制根据文献记载，颅底环状骨折多是由于颅底过伸（牵引）或内嵌（从上或从下的暴力）造成。环状骨折可发生在各种各样的事故中，除众所周知的因果机制之外，到目前为止还没有系统的事故现场重建研究来阐明环状断裂的因果机制。在交通事故死亡案件检验中，头颅和颈部损伤较为常见，且往往都是致命损伤，受害者死亡过程较为迅速，可伴有枕骨大孔周围的环状骨折[3]。最常见的环状骨折起始于颅中窝的底部并通过颞骨和枕鳞部，这种类型的骨折可由以下方式引起：（1）由于下颌或面部受到撞击，或背部受到撞击导致头部过度伸展导致；（2）因撞击枕骨导致的前倾牵引；（3）撞击面部或枕部的剪切效应；（4）由于头骨上部围绕垂直轴旋转而产生的扭转；（5）平面打击对额骨的楔形效应；（6）由于头部、臀部或腿部受到严重撞击而使脊柱内嵌入颅底。环状骨折也可由后枕部或枕骨下方的外力作用引起，颅顶从后部从颅底提起，此类环状骨折线起始于枕鳞部。暴力的大小、作用方向、个体差异及颅底骨质强度不同导致了骨折类型的差异，后屈（牵引）和扭转引起的环状骨折中脊柱损伤比较罕见，暴力的能量在环状断裂后明显消耗[4]。2.3颅底环状骨折的法医学检验颅底环状骨折是严重颅脑外伤死亡案件尸检中常见的损伤，环状骨折在头颅、脊柱的常规X线片通常显示无异常，随着计算机断层扫描技术的推广及虚拟影像检验技术的使用，此类损伤的诊断概率不断增加。由于骨折同时伴有脑干损伤、颅底大血管撕裂，伤者通常会立即死亡，因此预防这类损伤的措施至关重要，这需要法医工作者了解颅底环状骨折的因果机制，同时对事故现场重建也具有重要意义[5]。过度伸展引起的环状骨折可导致咽后壁血肿和咽后壁裂伤，蝶窦内可有积血并伴有粘膜撕裂，因此尸检过程中常可见外耳道、鼻腔、口腔出血或血液误吸[6]；颈部背侧肌内也可见广泛出血，但尸检对于寰枕、寰枢关节韧带损伤的检查较为困难；脑桥、延髓和周围软脑膜可见点状出血或脊髓横裂，偶尔可见基底动脉、椎动脉破裂和颈动脉损伤，窦旁桥静脉亦可撕裂，周围可见蛛网膜下腔出血和轻微弥漫性硬膜下血肿[7,8]。

在本案例中，死亡原因为脑干损伤（包括挫伤和撕裂伤），同时伴有颅底完整环状骨折。死者右额及枕部检见帽状腱膜下出血及枕项部挫裂创，另见T12椎体骨折，分析认为颅后窝环状骨折因果机制与背部受到撞击头部过度伸展、挡风玻璃撞击后枕部头颅前倾牵引及面部摔跌撞击地面有关，颈椎周围软组织损伤及咽后壁血肿为外力作用后颈部过度屈伸导致，左小腿背侧损伤为车辆保险杠撞击所致，死者损伤部位同车辆受损情况能够相印证。

作者:刘夏 郑吉龙 冯雪松 韦存瑞 杨胜杰 单位:1.上海市公安局青浦分局刑事侦查支队 2.中国刑事警察学院刑事科学技术学院法医学系