法医病理职业风险防范分析

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1在工作环境中法医病理工作者的风险及防范

法医病理的工作内容就是处理跟死亡相关的案件。在死亡现场可能仍然存在造成人体死亡的危险因素，比如电击死亡的案件，其现场可能仍存在漏电的情况；中毒死亡的案件，其现场可能仍存在有毒有害物质。因此，法医病理工作者在勘察现场时，保持足够的警惕性是非常必要的。首先需要了解案情，有针对性地制定防护措施；对于案情不清的，应做好充分的防护措施后方可进入现场勘察。在尸体检验过程中，法医病理工作者可能暴露于病毒、细菌等生物性危害因素中［5］。比如乙型肝炎病毒、结核杆菌、艾滋病毒等。我国乙型肝炎病毒携带者在普通人群中为10％，在吸毒人群中高达70％；结核病和艾滋病的流行病学调查也显示近年发病率急剧上升。因此，在尸体检验过程中，应该严格按照《生物安全防护措施》《消毒技术规范》《实验室－生物安全通用要求》《医院感染管理规范》等国家标准采取相应的防护措施。在脏器处理、取材、包埋和染色等病理常规技术操作中，法医病理工作者均会接触甲醛、二甲苯等有毒有害气体，长期接触将会对人体造成伤害。因此，选择有效的防护措施，比如保持作业环境的通风或在通风橱中工作等，对减少职业性损害也是特别有必要的。

2在鉴定过程中的风险及防范

2．1在现场勘查中的风险及防范。现场勘查是法医病理重要的工作内容之一，是关系案件证据链是否完整、案件能否顺利侦破的关键［6－7］。现场物证的破坏、丢失，或被带走、藏匿，都给现场勘查工作带来困难，导致法医病理工作者在占有资料不全的情况下出具鉴定意见书，具有缺失全面性的鉴定风险。有些则是因为工作的疏忽而遗漏部分物证，造成工作失误，影响鉴定质量。在开展现场勘察之前，应尽可能地收集更多案情资料，并对案件进行分析，可有效提高现场勘察的效率，并减少遗漏物证的可能。在案情不明的情况下，则需要全面、仔细地进行勘察，不仅需要着重于法医病理本专业的检材收集，也需要关注涉及毒物等其他专业生物学检材的提取。如有需要还可反复勘查现场，或扩大勘查的范围［8］。同时，在现场勘查过程中，应严格按照规范化操作进行，防止人为因素的错误发生及生物学检材的污染。2．2在尸体检查中的鉴定风险及防范。2．2．1因准备不充分的风险及防范。在进行每一项鉴定工作之前，都应该仔细研判案情，制定相应的检验计划，避免在实践中出现准备不足或者忙中出错的情况发生，特别是涉及功能障碍或伤病关系的案件［9－10］。怀疑气胸或气体栓塞导致死亡的案件，必须进行相应的试验，因为一旦错过最佳检验时机，则无法弥补；在怀疑椎体疾病合并脊髓损伤的情况时，需对脊髓和椎体进行检验，以明确损伤与疾病之间的关系；在怀疑中毒死亡的案件时，应及时、全面地提取相应检材，如血液、胃内容、尿液甚至脑脊液、玻璃体液等；在处理医疗纠纷类案件时，应先详细审查病历和影像学资料，着重明确医患双方争论的焦点问题，为有针对性地解决问题奠定基础［11］。通过对案件进行分析，制定详细的尸体检验方案，避免遗漏重要的检验项目，造成鉴定质量问题。2．2．2因检查不全面的风险及防范。对尸体进行全面而系统地检查是保障鉴定质量的关键。在尸体解剖过程中，需要对颅腔、胸腔、腹腔、盆腔口及咽喉部等进行检验，涉及的部位及脏器众多。在实践中，存在由于认识不到位或疏忽而遗漏小脏器的行为，如肾上腺、喉头等；仅对尸体进行尸表检验或部分区域进行解剖的；对脏器进行初步检验只提取部分脏器进行病理学检查的；没有严格按照《法医学尸体解剖规范》（SF／ZJD0101002－2015）和《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA／T148－1996）的要求对脏器进行检验和取材。上述行为均将遗漏重要的检材而造成鉴定的片面性和局限性，影响鉴定质量。2．3因检材变质的鉴定风险及防范。尸体是法医病理工作者的主要研究对象，不论是处于自然状态下，还是冷藏、冷冻条件下保存，都不可避免地出现自溶和腐败。实践中，法医病理工作者常常需要面对高度腐败的尸体，通过对其进行检验以明确损伤与疾病，综合分析其死亡原因等［12－14］。自溶、腐败可造成组织形态结构改变，进而改变疾病与损伤的原有形态，导致法医病理工作者对疾病或损伤的误判，出现假阳性或假阴性。高度腐败的尸体由于血液的浸染容易被误认为出血；相反，软组织挫伤出血由于腐败造成血凝块及红细胞崩解而误认为是血液浸染。在肉眼无法确定的情况下，可借助组织病理学手段进行观察，在组织病理学尚无法判断时，可进一步借助特殊染色或免疫组织化学进行检验，以增强辨识能力，切勿盲目自信，粗糙处理。高度腐败尸体的检验已成为法医检验工作的难点，也是法医病理工作者的高风险点。因此，在尽量避免出现组织自溶、腐败的同时还需提高自身技术水平，增强辨识能力。另外，也需要与办案人员及相关人员详细交代清楚，因为尸体自溶、腐败原因导致鉴定意见的相对不确定性，甚至无法得出明确鉴定意见的可能性。因此，在鉴定意见上应相对保守一些比较合适。2．4因法医专业理论自身局限性的鉴定风险及防范。法医病理工作者需要运用法医专业理论知识解决实践中的问题，但每一项理论的产生都受到研究样本选取、统计差异、个体差异等多因素影响，因此，需要每一位法医鉴定人在实践中灵活运用专业理论。如死亡时间推断［15－16］受到温度、湿度、风速、室内外环境、现场微环境、自身肥胖程度、衣着情况、死亡原因等多方面、多因素的影响，故难以推断出准确的死亡时间。因其理论自身的局限性和实践的复杂性，带来鉴定意见偏差的风险。针对法医专业理论的局限性，法医病理工作者应该在工作中逐渐摸索出自己的经验，以弥补该理论在工作地域、环境中的差异性，同时也应保存好鉴定依据，做到鉴定意见有理有据。2．5因自身学识不足的鉴定风险及防范。法医病理工作者需要运用专业理论知识对案件中涉及死亡的专门性问题进行检验、分析并出具鉴定意见，其专业理论知识涵盖范围非常广泛，包括临床所有科室、毒物及其他相关专业知识等，但每个法医病理工作者的精力是有限的，难以做到精通每个学科，此二者之间的矛盾也给鉴定质量带来风险。对于复杂、疑难的案件，仅凭一己之力难以应对，需要集思广益，博采众家之所长。在具体案件中，应积极邀请相关专业的专家进行会诊，以弥补自身学识的不足和认识的局限性，满足鉴定质量的要求［17］。2．6阴性解剖的风险及防范。一般情况下，法医对尸体进行系统的解剖学、组织病理学及物理、化学、生物等方面的检验项目后，仍未发现致死性改变的被称为“阴性解剖”。由于科学技术发展的局限性及人体的复杂性，阴性解剖是不可完全避免的，但实践中有些“阴性解剖”则可通过仔细、全面而深入地检验来避免。造成假性阴性解剖的原因有很多，如有些尸体的阳性改变比较细微或非常隐蔽，如果检查不仔细，易被漏检，造成“阴性解剖”的误判，如毒蛇咬伤、触电、毒液注射等。在尸表检验没有发现异常的情况下，需对身体的隐蔽部分进行复验，如腋窝、口鼻腔、外耳道、阴道、肛门等。检材提取错误或提取检材的量不足以检验时，均可造成毒物分析不准确，形成“阴性解剖”的假象。总之，法医病理工作对阴性解剖需要提高警惕，在遇到病变或损伤不典型不足以阐明死因的情况时，应该多取材、多切片以增加检验的范围，或通过增加特殊染色、免疫组织化学等检测项目以增强鉴定意见的说服力［18］，以避免假性阴性解剖的出现。

3鉴定管理的风险与防范

3．1在案件接待告知等程序中的风险及防范。在案件受理环节，由鉴定人通过询问办案人员及查阅委托书或委托资料，明确委托事项是否在鉴定中心业务范围之内，委托目的是否与送检资料相符，鉴定中心是否有能力完成该项鉴定任务，委托的程序是否合法等，以防因超范围执业或程序不合法等导致的风险。同时建立鉴定风险提示制度，让委托方及相关当事人仔细阅读《司法鉴定风险告知书》，明确鉴定存在的风险，避免当事人因盲目鉴定或对鉴定意见抱有不切实际的幻想而引起后期对鉴定意见不满意的风险。通过告知还可使鉴定各方明确法医病理的鉴定内容，尤其是需要解剖并提取脏器进行检验，以及鉴定结果的不可预知性。同时也应该告知当事各方在鉴定中所享有的权利和义务及在鉴定过程中所应遵守的纪律，比如不允许照相、不允许录音等。鉴定过程中，当事各方均高度紧张，对鉴定人的言行举止均异常敏感，常常由于鉴定人某个不经意的举动或言论引发后期的纠纷。鉴定人应及时完成各项签字工作，如告知书的签字，尸体检验在场人员签字，检验完成后尸体及检材交还的签字等，避免后期出现纠纷时，鉴定人拿不出自证清白的证据。鉴定人在鉴定过程中应保持鉴定的严肃性，保持对死者的尊重和对死者家属的同情，不允许嬉戏打闹和做与鉴定无关的事情，保持言行举止的适时性。3．2在鉴定材料管理中的风险及防范。在检验过程中应客观描述、详细记录检验所见，尤其是重要的阳性和阴性改变；记录应清晰，避免歧义。提取的生物学检材，应详细记录样品名称、数量、形状、时间等信息，以备溯源。死亡原因鉴定涉及的环节多，周期长，检材和档案资料在流转过程中，由于管理不力易导致损坏或丢失。如由于检材标识不清而发生混淆，检材保管不力而造成丢失，对于一些体积小的检材易发生漏检等。因此，需强化鉴定机构内部管理制度，实行严格的唯一性标识制度、检材核对制度和档案流转制度等，保障鉴定质量，避免出现鉴定差错［19－21］。3．3在鉴定时限管理中的风险及防范。依据《司法鉴定程序通则》法医病理鉴定一般时限为30个工作日，疑难案件可以适当延长。由于法医病理案件的解剖、固定、取材、脱水、包埋等程序相对较多，对于涉及多学科的案件，还需进行病原学检测、毒物检测及生物化学检测等，鉴定工作量比较大，需要的时间比较长。因此，要求鉴定人应时刻关注案件的进度，及时处理，以免造成因超时而投诉的事件发生。3．4因鉴定人职业道德的风险及防范。法医鉴定意见在某种程度上决定案件的性质和赔偿的数额，因此成为当事各方博弈的焦点，各方会千方百计地腐蚀鉴定人以获取对自己有利的鉴定意见。在糖衣炮弹之下，难免会有意志不够坚定的法医病理工作者。因此，法医病理工作者不仅须具备与职业需要相适应的业务素质，还须具备良好的职业道德素质。只有具备较高的职业道德，才能坚持公平、公正的职业内涵，远离被腐蚀的职业风险［22－23］。

4展望

职业风险的来源是多变的和不确定性的，对于如何化解法医病理工作者的职业风险主要从以下几个方面进行：①强化法医病理工作者的职业风险意识，对鉴定风险要进行有效防范，及时作出预案；②健全有关法律、法规及技术规范，细化操作指南，对于无法达到鉴定条件的，要敢于得出的无法明确死亡原因等鉴定意见；③加强职业道德和执业纪律教育，进一步强化鉴定人的自我修养，防微杜渐，将鉴定风险降到最低；④加强内部管理和监督机制的建立，规范鉴定人行为［24－27］。

作者:王松军 张国忠 丛斌 单位:河北医科大学法医学院