死亡鉴定及存在的问题与改进建议

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在全面依法治国的过程中，法医学的作用越来越重要[1]。死亡鉴定是法医学工作中最常见而又重要的鉴定之一，既关系到死者、死者家属及涉案人员的切身利益，又对民事和刑事案件的调处、诉讼和审判，以及对促进司法公正和社会和谐，都具有非常重要的作用。但笔者通过对102份尸体解剖（73份法医解剖和29份病理解剖）报告文书和参与复核的尸解案例的分析研究，发现我国死亡原因（简称“死因”）和死亡鉴定这方面工作存在的问题不少。现就何谓“全面完整的死亡鉴定”、我国目前在死因鉴定和死亡鉴定中存在的问题归纳如下，以期抛砖引玉，共同努力，进一步促进我国死因鉴定和死亡鉴定水平的提高。

一、何谓“全面完整的死亡鉴定”

（一）“全面完整的死亡鉴定”的概念及重要性。当人死后或在某处发现一具或多具尸体时，要对其死因及其相关的一些问题进行检验和鉴定，其中最主要最基本的是死因鉴定。但是，有不少死者或死亡案例，仅仅查明死因是不够的，还必须查找或查清死因以外的一些相关问题，只有这样才是一次全面完整的死亡鉴定。否则，不仅不能为委托人或委托单位解决问题，导致枉做一次尸体检验和死亡鉴定，而且有时还会造成难以弥补或挽回的损失，不利于案件的调处、诉讼和审判。例如，对道路交通事故死者，除了查明死因外、如果不阐明死者的损伤和疾病与死亡发生的关系，则交警没法评判和处理交通意外的赔偿问题，即使起诉到法院也仍难以解决；有的案例甚至还存在他杀移尸伪装交通意外死亡的可能，此时仅鉴定死因就会导致冤假错案。再如，犯罪嫌疑人用匕首刺伤一位患有高血压病的中年男子腹部，被送医院后立即行手术治疗；但伤者次日又因发生脑出血再次行手术治疗，住院一周后死亡。如果这里仅鉴定其因高血压性脑出血死亡是很不够的，死者家属不能理解和接受，律师难以诉讼、法庭也没法审理和宣判。必须将本例的损伤、疾病和可能存在的医疗因素与发生死亡之间的关系鉴定清楚，告知事实真相和来龙去脉，才便于诉讼和审判。所以，死因鉴定只是死亡鉴定的一项重要内容，是狭义的“死亡鉴定”；而死亡鉴定是包括死因鉴定在内的多项鉴定，是广义的“死因鉴定”。因此，全面完整的死亡鉴定是指包括死因及与死因相关问题在内的多项鉴定。它不仅与死者、死者家属及涉案人员的切身利益密切相关，而且对刑事案件的侦查、民事案件和刑事案件的调处、诉讼和审判，以及对促进司法公正和社会和谐具有十分重要的意义。（二）全面完整的死亡鉴定的内容。全面完整的死亡鉴定尽管案例不同、内容各异，但是一般应包括下述事项：死者的身份确认（姓名、性别和年龄等）；死亡时间、死亡地点；死亡原因及有无死亡诱因、直接死因、辅助死因或死因竞争等；死亡方式/死亡性质（自杀、他杀或意外）；死亡机制；是否涉及损伤、疾病与死亡之间的关系，或是损伤、疾病、医疗因素与死亡间的关系；损伤案例的致伤物推断与认定、损伤时间、损伤程度和成伤机制的判断，伤后行为能力的判断，濒死伤、生前伤与死后伤的鉴别等；交通意外损伤时还可能涉及多次损伤和驾乘关系的判断与认定；死亡是否存在饮酒、服药、吸食毒物及其定性定量等问题；医疗纠纷案例是否存在医疗损害或医疗过错及其与死亡之间的关系和原因力大小等问题。此外，如果从更广义地讲，还可能涉及死者于死前在爆恐等事件中的角色与活动轨迹、在灾害事故中所处的位置及与现场环境的关系等。实际工作中，绝大部分案例不会同时涉及这些内容。一般以死因最常见，其次是以死因加1~3项内容。如死因+死亡方式、死因+死亡时间、死因+致伤物推断、死因+死亡方式+死亡时间、死因+死亡方式+致伤物推断、死因+损伤与死亡的关系、死因+医疗损害及其与死亡的关系、死因+损伤和疾病二者与死亡之间的关系、死因+损伤、疾病和医疗损害三者与死亡之间的关系等不同情况。

二、死亡鉴定中存在的问题

目前我国死亡鉴定中不同程度地存在一些问题，主要表现在以下几个方面:（一）尸解不规范、质量不高，直接影响对死亡的准确鉴定。做好死因鉴定和死亡鉴定工作、提高鉴定水平的基本前提，是要有高质量的尸体检验作保证，包括全面系统的法医学尸体检验（现场尸体检验、尸表检查、尸体解剖、病理检验、切片检查、毒物化验及其他辅助检查等）。但是，目前我国的尸体检验质量仍存在一些问题[2]，遗漏或没有发现原本存在的损伤或/和疾病的病变证据，从而影响了对死因和死亡的准确鉴定，甚至导致误诊误鉴。除了与国家的司法体制和法医学鉴定体制等有关外，就尸体检验本身而言主要原因有：一是尸解不全面，操作欠规范。如颅腔、胸腔和腹腔都没有完整地解剖检验和详细记录，有的尸解不仅没有对脑垂体、甲状腺、胸腺和肾上腺这样一些应该检查的器官和组织进行解剖检验，甚至连心和脑等重要的器官都没有系统地按规范检验，基本的重量和大小也没有准确地测量和记录；有的案例因没按尸解规范操作而遗漏了重要证据，如肺动脉血栓栓塞检查等。二是忽视病理检验，组织取材不当。有的案例在进行尸解时只注意器官组织的提取，忽视了对各个器官组织及其相互关系的病理检验，如器官的位置、大小、颜色、质地是否正常？在病理取材时只注意取了多少块组织检材，却忽视对器官组织本身全面、规范的病理检验、观察和记录，如该器官的表面和切面有何病变、病变的具体部位、程度和范围等，从而遗漏了重要的伤病证据。三是缺乏阅片能力，不认真审阅病检报告。有的单位或机构由于自己没有制片条件和阅片能力，尸解后提取一些器官组织送其它单位进行病理检验；制作鉴定意见书或检验报告之前，既不审查病检报告是否准确客观、实事求是，也不与自己的尸解所见进行比较分析，看是否符合疾病或/和损伤的发生发展规律、有无相互矛盾或差异，导致误诊误鉴。（二）应当鉴定的项目却没有鉴定或鉴定不清。应当鉴定的项目没有鉴定既有委托方的缘由，也有受理鉴定方的问题。如有的案例只能委托本地进行鉴定，有的是委托方或单位不懂委托鉴定事项，应当委托的鉴定项目没有委托，而具体承担单位因怕出现鉴定程序问题或是抱着“多一事不如少一事”的态度，也不主动提出修改或补充更正；还有的鉴定单位或机构因怕麻烦，就只做死因鉴定，而不做其他较敏感或更难的鉴定，如成伤机制、驾乘位置、损伤与疾病在死亡中的关系等。还有个别单位没有开展比较复杂案例鉴定的能力，却为经济利益作尸体解剖、发个单纯的死因鉴定报告应付了事。例如，患者在诊所输液后很快发生死亡，家属本来是怀疑过敏致死或药物中毒引起的死亡，此时如果仅做尸体解剖鉴定死因，甚至有的案例连死因也没有查清，又不认真分析、肯定或否定地回答是否有药物过敏及致死、是否存在药物中毒的问题，那么这个死因鉴定，就不是一个完整的死因鉴定，更没有达到委托鉴定的目的、为委托人或单位解惑释疑，也给该医疗纠纷的调处或/和审判带来困惑。所以，作为鉴定单位，遇到类似案例，在了解案情和死亡经过后发现某种疑点或需要补充鉴定项目时，应主动提出或与委托单位协商鉴定项目，以充分发挥死亡鉴定的科学证据作用。而对已经委托的鉴定项目则应认真查清和尽量分析说明清楚，不能回避或含糊不清。（三）专业水平不高导致评判错误。进行死因鉴定和死亡鉴定，除了要通过尸体检验和其它技术方法全面、准确、科学地发现事实和证据外，更主要的是还要正确、客观、综合、系统地分析评判这些事实和依据，从而做出科学、客观、公正、实事求是的鉴定意见。但因专业水平不高或经验不足导致评判错误的案例时有发生。如大体标本上不认识“肺实变”“冠状动脉开口畸形”，镜下不认识嗜酸性粒细胞、尚未完全自溶的中性粒细胞，以及将自溶误认为是坏死，将死后凝血块误认为是血栓，从而导致漏诊和误诊的案例不少。其中最常见的错误是将死后凝血块鉴定为肺动脉血栓栓塞和冠状动脉血栓栓塞死亡，不是过敏性休克确定为过敏性休克死亡，或者相反，本是过敏性休克死亡而误鉴为其它原因死亡。曾有一例，某单位复核首次鉴定的案例，根据尸体现象等资料将被鉴定人的死亡时间严重误判，明显超出了从死者生前最后一次与人见面到被发现其尸体之间的间隔时间，连这样最基本的死亡时间判断的方法都不知道运用，怎么还能复核别人鉴定的死亡时间？分析上述错误发生的原因可能是：其一，理论水平不高，没有全面系统地学习和掌握相关鉴定的理论知识；其二，经验不足，又未向他人请教或会诊而妄下结论；其三，不认真负责，没有反复推敲与验证，从而发生一些错误。（四）法律和鉴定体制的缺陷，影响鉴定机构的选择和及时鉴定。因我国没有《尸体解剖法》及相关法律，加上司法和法医学体制问题，目前开展尸体解剖和死亡鉴定是条块分割、机构分散，在一定程度上影响了鉴定委托和鉴定质量。例如，有的案例只允许在本地或本系统内鉴定，不让其到更合适的其它单位或机构进行。有的只注重某机构的牌子和级别，不重视尸体解剖和死亡鉴定是否系该机构或单位鉴定的强项。还有的案例死者家属不愿意进行尸体解剖，又没有相关法律规定强制进行尸解和鉴定，导致拖延过久，影响鉴定质量。

三、改进建议

（一）重视和加强死亡鉴定的专业培训，提高鉴定质量。虽然影响死因和死亡鉴定的因素较多，但其中最重要的一点是鉴定单位和具体实施鉴定的人员的专业能力和技术水平问题。因此，国家、有关主管部门、各鉴定机构或单位应重视加强尸体解剖和死亡鉴定方面的业务学习、培训和交流，如举办专题培训班、讲习班，分期分批地进行系统的培训学习；鉴定人自己更应努力学习、刻苦钻研业务、善于总结，不断提高专业技术水平和综合素质。（二）改革鉴定体制，对重大疑难复杂和有争议的案例建立初检和复检制度。在现有的司法体制和法医学体制下开展尸体解剖和死亡鉴定仍存在一些不足，主要是鉴定机构多而散、小而全，与西方发达国家多为一个地区只有一个法医学鉴定机构相反，除了须打破条块分割外，重要的是应集中优化组合，一个地方设立的鉴定机构不宜过多，还可以在一定范围内设立和培育区域性鉴定中心，负责培训和指导本辖区内的各鉴定机构的鉴定工作，并对重大、疑难、复杂和有争议的案例建立初检和复检制度，以保证鉴定质量。（三）开展法医学司法鉴定分级评定。目前我国的死因鉴定和死亡鉴定之所以存在上述问题，除了鉴定体制原因外，还有全国鉴定机构过多且小而分散。不管病理设备是否齐全、尸体解剖技术高低、有无病理切片阅片能力，都受理尸体解剖案例；其中部分机构是仅做解剖，提取病理检材再送其他单位做组织病理学检查，既使尸体解剖与病理检验和阅片脱节，也不认真审阅病理报告书并与尸检所见比对，造成误诊误鉴。因此，建议对全国司法鉴定机构进行分级评定，按其规模、条件和鉴定水平及其征信程度进行综合评定，将申请从事法医病理鉴定的机构逐一评级。这就需要注意两方面的问题：其一，如何分级：可将鉴定机构分为国家级、省级和其它共三个层级；或者分五星级、四星级和三星级。其二，评级标准：分级容易评级难。由于法医学司法鉴定机构不仅各机构之间存在一些差别，而且在不同专业领域也存在很大差别。有的机构各方面都较强，而有的机构仅在个别或部分专业优秀。因此，评级不能一刀切，可参照教育部“双一流”（建设世界一流大学、世界一流学科）的办法，将评级分为鉴定机构和鉴定机构的某（几）个专业来评级；而且要以专业评级为主，特别是对从事法医病理专业鉴定要严格评定。改变第一次的十个国家级鉴定机构中有的法医病理专业还不如其它普通鉴定机构的水平的尴尬局面。其次是实行动态评定，优胜劣汰，不能一成不变，可进行定期或不定期地滚动评定。（四）加快尸体解剖立法，从法律上为尸解和死亡鉴定保驾护航。做好尸体解剖和死亡鉴定工作，专业是基础、制度是保证、法律是前提。在依法治国的大背景下，更应依法依规做好尸体解剖和死亡鉴定工作。但我国目前还没有真正意义上的《尸体解剖法》，现有与尸体解剖相关的文件是40年前原卫生部试行的《解剖尸体规则》[3]，这只是一个部门规章，不属于法律，而且条款不全、内容滞后，远远不能满足现阶段社会发展的需要。因此，建议国家及相关部门加快制定《尸体解剖法》，从法律上为尸体解剖和死亡鉴定保驾护航的[4]。

参考文献

[1]丛斌，宋随民.廓清法医学学科体系完善法医学概念内涵[J].中国法医学杂志，2019,3（2）：109-112；侯一平.“十三五”法医学科学研究发展战略思考[J].中国司法鉴定，2016，2：57-63.

[2]陈新山，何新爱，雷金水，等.我国法医病理解剖司法鉴定文书的质量分析与改进建议[J].中国法医学杂志，2018，33（4）：103-107.

[3]原卫生部.关于重新试行《解剖尸体规则》的通知（卫教字1979年第1329号）[N].1979-09-10.

[4]陈新山.解剖尸体立法刻不容缓[J].中国卫生法制，2020.28（1）：56-59，67.

作者:陈新山 单位:华中科技大学同济医学院法医学系