妇产科住院医师规范化培训研究

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住院医师规范化培训是医学生从高等院校毕业后，必须经历的培训阶段，目的在于培养系统化、规范化、均质化的合格临床医师，以提高医疗卫生质量和水平[1]。随着二胎政策的全面放开，急剧增长的生育、保健需求与妇产科医师人手紧缺的矛盾日益突出，住院医师作为妇产科医师中承担基础医疗工作最庞大的群体，须通过规培提升临床思维能力与技能操作水平，以满足人民群众日益增长的健康需求。优秀负责的带教教师、全面合理的培训内容和严格公正的培训考核都是提高住院医师规范化培训效果的必要条件[2]。规培师资作为规培学员的领路人，承担了规培学员的基本教学任务，对于保障规培制度的落实起到关键性作用，因此，组建一支规范化、专业化、高水平的规培师资队伍是保证规培工作有效开展的前提。

1对象和方法

1.1研究对象。2017年1月—2017年12月选取160名南京市在培的妇产科规培学员作为研究对象，其中男性学员14人，女性学员142人，平均年龄（26.5±2.3）岁。1.2研究方法。本研究在文献调查的基础上设计了《妇产科住院医师规范化培训师资带教情况调查问卷》，内容包括培训基地情况、学员基本情况、培训认知情况、临床培训情况、带教满意程度、培训效果情况六个部分。确定调查对象后发放问卷，问卷调查方式为匿名填写，问卷回收后，筛除无效问卷。所有数据采用双轨录入，并对录入结果进行一致性检验，以保证数据的准确性和可靠性。1.3观察指标。不同类型基地、不同类别学员对培训认知情况、临床培训情况、带教满意程度、培训效果情况的描述性分析及χ2检验分析结果。1.4数据分析。运用Epidata3.1软件进行数据录入，导入SPSS21.0软件，对数据进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，计数资料用例（%）表示，采用Fisher精确概率法，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2结果与分析

2.1调查对象的基本信息。本次调查共发放问卷160份，回收有效问卷156份，问卷有效率为97.50%。156名学员中，男性占5.77%（9人），女性占94.23%（147人）；博士占3.85%（6人），硕士占44.23%（69人），“5+3”专硕占18.59%（29人），本科生占33.3h3%（52人）；综合性医院学员占65.38%（102人），妇产专科医院学员占34.62%（54人）。2.2学员认为重要的培训形式住院医师规范化培训的教学形式主要有以下五个：（1）跟随主任教学查房，（2）高年资医师带教，（3）参加专题病例讨论及示教，（4）参加学术讲座或小讲课，（5）基本操作及手术实践，本研究在调查表中按重要程度由强到弱分别赋值为1～5，如表1所示，学员认为重要的培训形式依次为：（2）（5）（1）（3）（4），即学员认为高年资医师带教是最重要的培训形式，其次为基本操作及手术实践、跟随主任参加教学查房及参加专题病例讨论及示教，重要程度最弱的培训形式为参加学术讲座或小讲课。2.3师资带教情况。2.3.1师资带教基本技能操作的频率根据国家卫健委《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中的妇产科培训细则要求，住院医师通过33个月临床培训，能够独立完成妇产科常见疾病的诊断、治疗、预防及随访，作为术者能够完成妇产科常见小型手术，作为第一助手能够完成妇产科中型手术，培训结束时具有独立从事妇产科一般临床工作的能力。妇产科学是研究妇女特有的生理和病理的一门学科，一名合格的妇产科医生不仅需要拥有坚实的理论知识，更要具备娴熟的临床操作能力[3]。在临床技能培训中，带教师资发挥着至关重要的作用，住院医师的技能操作能力高低，主要取决于师资的带教情况。医学继续教育中，上级医师带教下级医师是一种传统的、有效的带教方式[4]。妇产科住院医师规范化培训临床教学的重点是培养学生临床思维和分析、解决临床问题的能力[5]。本研究调查了师资每周带教学员进行基本技能操作的频率，共有154名学员对调查进行有效回答，如表2和表3所示，基本都能保证学员每周1～2次以上的基本技能操作学习机会，在妇产科专科医院与综合性医院间无统计学差异，在不同学员身份间的差异无统计学意义，P＞0.05。2.3.2师资组织教学活动的频率教学查房、专题病例讨论和小讲座是住院医师规范化培训临床教学的重要环节，也是最基本的临床教学活动，能够有效培养医师临床诊疗思维能力和临床实践能力[6]，是住院医师提高理论水平、拓展专业知识的重要力[6]，是住院医师提高理论水平、拓展专业知识的重要机会[7]。本研究统计了带教师资组织教学查房、专题病例讨论及小讲座的频率，分别有152名学员、153名学员、152名学员对调查进行有效回答。如表4所示，大部分带教师资都能按时组织教学活动，其中专题病例讨论和小讲座的组织情况较好，基本都能保证每月2～3次以上，教学活动组织的频率在不同类型基地间的差异无统计学意义，P＞0.05。2.4学员对带教师资的满意度情况。本研究在问卷调查中，组织学员从教学积极性、医德医风、是否能按培训计划教学、教学能力、沟通表达能力等五个方面对带教师资进行满意度评价，并将满意程度“非常满意”“满意”“基本满意”“不满意”“非常不满意”分别赋值1、2、3、4、5。对满意度评分进行描述性统计，5个条目的平均分值在1.92～2.02之间，表明学员对带教师资的总体带教情况比较满意。其中，学员对带教师资的职业道德和医疗作风最为满意，平均分为（1.922±0.734）；其次是带教师资的沟通表达能力，平均分为（1.954±0.789）；带教师资的教学能力次之，平均分为（1.967±0.773）；最不满意的是带教师资的教学积极性和对培训方案的掌握与教学计划的完成，平均分分别为（1.985±0.773）和（2.023±0.807），说明今后要加强对师资关于规培方案的培训及教学激励措施的落实。

3讨论与建议

3.1加强师资培训，促进同质化培养。由问卷分析可知，带教老师的素质对培训效果影响最大，而在满意度调查中，学员最不满意的是带教师资对培训方案的掌握与教学计划的完成。实际上，带教医师对住院医师规范化培训内容与标准的了解熟知程度也决定着带教质量[8]。需要加强对师资关于规培方案的培训，建立标准的教学体系。首先，各级管理部门各司其职，通力合作，分层次分级别的组织师资培训，加强培训内容的专业针对性。第二，创新培训模式，以专题工作坊模式代替传统会议听课模式，还原医院教学现场，让带教师资学习不同场景下的教学正确步骤。第三，开发网络课程，让带教师资充分利用碎片化时间，随时随地进行学习。3.2完善师资遴选、激励、考核机制。满意度调查结果表明，学员对带教师资教学积极性的满意程度仅位列倒数第二，说明师资的教学积极性亟待提升，基地需要建立完善的师资遴选、激励及约束机制来激发师资教学积极性。首先，规培师资多为临床医师兼职担任，医疗工作繁重，综合能力参差不齐，对规培工作的重视程度也不同，针对这一现状，可以制定相对宽松的师资遴选标准，重在选拔对医学教育有热情与兴趣的医师。第二，建立科学、有效的规培师资激励机制，包括物质和精神奖励，在物质奖励方面，管理部门应采取以绩效考核为基础的动态薪酬模式；在精神奖励方面，应正确引导积极情绪；定期举行优秀师资的评选或讲课比赛等活动，提升师资对规培工作的认可；也可安排骨干师资参加国内外培训，在职称、岗位的晋升上给予更多机会。只有通过建立健全师资激励机制，创造条件提高带教师资的收入和学科地位，才能使每一位带教老师都真正实现教有所偿，教有所得，教有所成，教有所荣，积极的投入到带教工作中。第三，构建全面、系统的师资教学质量考核评价体系，是实现师资激励的基础。3.3加强宣教，营造教学相长的“规培文化”。如表2所示，专科医院仅有37.0%的学员能够频繁的接受技能操作训练，44.4%的学员每周仅有少于2次的机会参加技能训练，并且，部分学员认为，在实际轮转中，他们往往忙于接收患者、接收报告、书写病历、拆线换药等基础性工作。但是，妇产科带教师资不能把规培学员当做病历书写、重复简单临床操作的帮手[9]。应认真批改每一份学员书写的病历，病历作为法律文书，要准确、客观、严谨、规范、及时，以最大限度地规避医疗纠纷[10]。妇产科由于其特殊性，涉及患者隐私，患者普遍存在不配合临床教学，回避或拒绝年轻住院医师治疗的现象。为避免医疗纠纷的发生，上级医师对临床技能培训的热情下降，减少了住院医师的操作机会[11]。对于一些有风险难度的手术操作如剖宫产，带教师资更愿意独立完成，因为穿插教学内容会延长手术时间，增加风险。实际上，带教师资需认识到教学是一种自我提升的过程，是新型的教学相长理念[12]。作为规培工作的最前线，专业基地的“规培文化”在一定程度上决定了培训成效，培训医院需加强对规培的宣传，提升基地主任及师资对规培工作的重视，营造全院自上到下尊师重道的教学氛围。3.4加强师资制度保障，打造专职带教团队。调查表明，各基地基本能保证每月组织教学活动2次以上的教学查房、病例讨论及小讲座。但在实际工作中，由于妇产科专业设置的特殊性和教学任务与临床工作的矛盾性，妇产科规培基地带教任务往往难以安排，常出现妇科、产科相互推诿教学任务的现象。为解决妇产科教学任务分配的矛盾，一方面，医院的政策支持需要加强，另一方面，需要设立专职的带教师资团队。规培临床教学工作主要由临床高年资主治医师承担，繁重的临床和科研工作使得带教老师常常心有余而力不足，教学计划难以落实[13-14]。因此，在妇产科教学中，迫切需要新的方法以解决上述问题[15]。可轮流安排科内医师担任教员，设立专职规培教员，提升师资职业化水平，也有助于医院各项规培政策在科室的落实。

作者:刘蔚 童华 杨静 戴小婷 陈婷 马慧君 单位:南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院科教科