中医理气活血法在妇产科的应用

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女性在先天禀赋及性格特征等方面都与男性有所不同。女子以肝为先天，素性抑郁或情绪容易激动，导致肝失疏泄，经、带、胎、产、杂病由此而生，因而也造就了女性不同于男性“多郁多瘀”的体质特点。临床研究发现多种妇产科疾病与气滞血瘀密切相关，理气活血法是中医针对气滞血瘀证而设立的治法，其在妇产科临床中的应用广泛，许多妇产科疾病如不孕症、子宫内膜异位症、异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、原发性痛经、慢性盆腔炎、经行头痛、围绝经期综合征及产后病等，对中医辨证为气滞血瘀证的患者，在中医异病同治理论的指导下，应用理气活血法治疗取得了满意疗效。许多实验及临床研究也证实了理气活血法可以改善盆腔微循环，促进炎症吸收，抑制盆腔肿物，协调免疫平衡，提高受孕率，促进产后恢复等。近年来对理气活血法防治妇产科疾病的实验及临床研究亦逐渐深入，现对理气活血法在妇产科疾病中的应用研究进行归纳和分析，为中医药防治妇产科疾病的研究提供思路与方法。

1不孕症

《丹溪心法》曰:“血瘀气滞，经水失调，积于胞中，则精难纳入，故难以受孕”。素性抑郁，内伤七情，肝气不舒，气机受阻，冲任不调，故不能摄精成孕。实验表明，理气活血中药能够通过促进炎症吸收、改善盆腔微循环、松解盆腔粘连等机制从而恢复输卵管正常结构和功能以提高受孕率［1］。另外，药理研究发现，理气活血中药能够调节输卵管上皮细胞γ-IFN、NF-κB的表达从而达到消除炎症的目的［2］。刘丽等［3］用理气活血的膈下逐瘀汤加减治疗不孕症患者31例，与空白对照组比较，疗程3个月经周期后再次通过子宫输卵管造影对输卵管通畅度进行评估，结果为治疗组总有效率76.30%，对照组总有效率37.30%，差异有统计学意义(P＜0.05)。气滞血瘀证不孕症患者临床表现为:双乳和腰骶部胀痛，少腹疼痛，带下异常，经行腹痛等。不孕女性社会及家庭压力大，忧思敏感，肝气郁结，气机不利，经络气血受阻，冲任失司，瘀血阻于少腹而致不孕。其病机为冲任瘀阻，不能摄精成孕，理气活血则周身气机调畅，脏腑经络通达，冲任气血流利，胎孕乃成。

2子宫内膜异位症

子宫内膜异位症归属于中医学“月经不调”、“痛经”、“妇人腹痛”、“癥瘕”等范畴，中医认为其基本病机是瘀血内阻，临床辨证以气滞血瘀证居多。实验证明，理气活血中药通过调整血清IL-2的水平，协调全身和局部免疫平衡［4］。通过降低血浆中血管加压素水平，提高垂体、下丘脑、异位的内膜组织中β-内啡肽、强啡肽含量而缓解患者疼痛症状［5］。徐云霞等［6］用徐氏痛经松方治疗子宫内膜异位症痛经患者，1剂/d，经前1d服用，共7剂。对照组予口服散结镇痛胶囊(0.4g/粒，4粒/次，3次/d)，连服7d，疗程3个月，结果:治疗组有效率为92.10%，对照组有效率为57.90%，差异有统计学意义(P＜0.05)。柴华等［7］治疗子宫内膜异位症患者，予理气活血方剂膈下逐瘀汤为基础方，对照组口服单纯活血中药益母草颗粒，15g/次，3次/d，自经前4d始服药，用药至经期第4d，疗程3个月经周期。结果:治疗组治疗后痛经症状评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且治疗组治疗后血浆黏度、血沉及血清CA125均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。子宫内膜异位症的形成、发展与情志活动密切相关，情志不畅、肝气郁结、气血运行不畅、瘀血阻滞冲任胞脉而致病。“瘀血”是本病的病理基础，气滞、血瘀两大因素导致子宫内膜异位症则是中医界的共识。瘀血内阻必影响气机运行，气滞则血停，二者相互影响。气滞血瘀证子宫内膜异位症患者临床表现为:经前乳房和下腹胀痛，胸闷不舒，经色暗红夹杂血块，块下痛减，附件区有包块，会阴部坠胀，性交疼痛，舌紫暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦等症状。通过理气活血疗法，活血消癥，促离经之血归位，气顺则血调，可有效控制病灶，缓解疼痛症状，利于从整体调控疾病。

3异位妊娠

中医学并无“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“妇人腹痛”、“癥瘕”、“经闭”、“崩漏”等疾病中有类似症状描述，认为主要与素有瘀滞、冲任不畅等因素有关。孕卵未能到达胞宫，在胞宫以外部位着床，以致脉络破损，甚则阴血溢出于少腹内。赵阮等［8］应用甲氨蝶呤注射液加理气活血中药外敷佐治早期未破裂型异位妊娠63例，对照组63例予注射用甲氨蝶呤注射液，单次肌内注射50mg/m2。结果:治疗组总有效率87.30%，对照组总有效率71.40%，差异有统计学意义(P＜0.05)。病机为气滞血瘀，多因素性抑郁，或经期产后，余血未尽而行房事，或感染邪毒，以致瘀血阻于胞脉，孕卵不能顺达胞宫，则成宫外孕。气滞血瘀证异位妊娠患者临床表现为:有停经史，尿妊娠试验为阳性，乳房胀痛，下腹一侧隐痛，附件区包块有压痛，脉弦滑等。理气活血法可以起到活血化瘀、促进包块吸收、收敛止血之功。

4子宫肌瘤

子宫肌瘤归属于中医学“癥瘕”、“积聚”、“月经不调”等范畴。《慎斋遗书》云:“癥瘕积聚，并起于气，故有气积气聚之说。然癥瘕属血病者，气聚而后血凝也”。孙淼等［9］用理气活血消瘤法联合米非司酮治疗子宫肌瘤气滞血瘀证，每日1剂，早晚分服。对照组予米非司酮口服，月经第1d开始服用，每次25mg，1次/d。两组均连续治疗3个月。治疗组总有效率96.05%，对照组总有效率85.71%，差异有统计学意义(P＜0.05)。陈敏［10］用桃红四物汤加味治疗80例子宫肌瘤患者，1丸/次，2次/d。疗程3个月。结果:总有效率96.0%。李秋兰［11］用中医理气解郁、破血逐瘀法治疗子宫肌瘤气滞血瘀证，200mL药液分早中晚3次服用，1剂/d。对照组予桂枝茯苓胶囊口服，3粒/次，3次/d，经期停服，疗程3个月。结果:治疗组孕酮、雌二醇、卵泡刺激素及中医症候评分均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗组总有效率为95.24%，优于对照组的80.95%，差异有统计学意义(P＜0.05)。药理研究表明，理气活血中药可能通过血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)、基质金属蛋白酶、转移生长因子和表皮生长因子等的表达而发挥抑制子宫肌瘤生长、改善症状的功能［12］。理气活血中药缩小子宫肌瘤瘤体的作用机制可能与降低雌、孕激素水平，调节VEGF、基质金属蛋白酶-9、肿瘤生长因子-β1及表皮生长因子等的表达有关。气滞血瘀证子宫肌瘤患者临床表现为:乳房和小腹胀痛，下腹胞中有包块，触之有形，痛有定处;月经经期延长，月经量多，经血色暗有血块，心烦易怒，面色晦暗或黧黑，舌紫暗或有瘀斑瘀点，苔白腻，脉沉弦或细涩。气滞血瘀证属于癥瘕常见证型之一，多由愠怒忧郁过度，肝气郁结，气机不畅，调达失司，阻滞经脉，冲任损伤，瘀血阻于胞宫，久成癥瘕，故理气活血散瘀是气滞血瘀证的核心治法。

5卵巢囊肿

卵巢囊肿归属于中医学“癥瘕”、“积聚”、“肠覃”等范畴。其核心病机是:气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血结为癥。刘成藏等［13］用七制香附丸加味治疗卵巢囊肿气滞血瘀证患者60例，1剂/d，分2次温服。对照组只给予健康教育不做任何治疗，疗程3个月。结果:治疗组有效率为91.7%，对照组有效率为11.7%，两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。霍磊等［14］用理气活血方剂消瘕饮治疗卵巢囊肿气滞血瘀证患者55例，对照组38例予桂枝茯苓胶囊治疗，疗程3个月。结果:治疗组总有效率89.10%，对照组总有效率57.90%，差异有统计学意义(P＜0.05)。气滞血瘀证卵巢囊肿患者临床表现为:胸闷不舒，小腹胀满包块，包块不坚，推之可移，自感疼痛，痛无定处，舌红，苔薄，脉沉弦。或小腹包块，包块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤无泽，口干不欲饮，月经后期或淋漓不止，面色晦黯或黧黑，舌紫黯，苔厚，脉沉涩有力。女性经带胎产耗伤阴血，肝主疏泄，疏泄失常，气机不畅，冲任胞络损伤而致瘀血，久成癥瘕，故治疗重点在气与血，理气活血化瘀为治疗癥瘕的基本治则。

6原发性痛经

痛经又叫“经行腹痛”。《丹溪心法》云:“经水将来作痛者，血实也，一云气滞。”指明痛经的主要病机在于气机不利，气滞则血瘀，冲任阻滞，不通则痛。《沈氏女科辑要笺正》云:“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏，治以疏肝行气为主，但须选用血中气药，如香附、乌药、延胡索之类”。庄惠琴［15］用疏肝化瘀汤治疗痛经气滞血瘀证患者38例，对照组39例予七制香附丸口服，共治疗3个月经周期。结果:治疗组总有效率为87.20%，对照组为68.40%，差异有统计学意义(P＜0.05)，发现理气活血中药可有效改善子宫动脉血流及血液流变学情况，治疗原发性痛经效果显著。齐樱等［16］用香附四物汤治疗痛经气滞血瘀证患者63例，1剂/d，早晚分2次温服。于月经来潮时首次服用，连服5d，此后2个月经周期均于经期前5d开始服用，连服10d，共治疗3个月经周期。对照组予布洛芬缓释胶囊口服，0.3g/粒，0.6g/d，分早晚2次口服，每次各0.3g，连续服用至月经来3d后停服，连续服用3个月经周期。结果:治疗组痛经程度评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组痊愈率、总有效率均高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01、P＜0.05)。实验证明，理气活血中药可能是通过降低凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅴ等水平，从而延长APTT，改善人体血瘀证环境，有效缓解痛经症状［17］。气滞血瘀证原发性痛经患者临床表现为:经期或经前小腹胀痛拒按，甚则伴恶心、呕吐;经量少或行经不畅;经色紫暗有血块，块出痛减;胸闷胁胀，舌紫暗或瘀点，苔薄白，脉弦滑。现代女性精神压力大，肝气郁结，气滞血瘀，导致血行不畅或滞而成瘀，导致不通则痛。理气活血中药使冲任、胞宫血气通畅而疼痛自止。

7慢性盆腔炎

慢性盆腔炎属于中医学“少腹痛”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“带下病”等范畴。本病是盆腔炎性疾病的遗留病变。相关研究发现理气活血法可以改善盆腔炎性疾病后遗症患者血液流变学各项指标，降低血液粘滞度，促进盆腔炎症吸收［18］。尹莹莹等［19］用通任种子汤治疗44例慢性盆腔炎患者，水煎服，日1剂，早晚分服。两组均于月经干净后开始服药，3周为1个疗程，共治疗2个疗程，经期停服，对照组予妇可靖胶囊，结果:治疗组患者总有效率为95.45%，对照组为79.54%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。孙永娟［20］用理气活血之方剂牡丹散加减治疗气滞血瘀型慢性盆腔炎，对照组口服大黄蟅虫胶囊，治疗3个月。结果:治疗组有效率为93.75%，对照组有效率为75.00%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明理气活血方剂疗效优于单纯活血方剂。傅秀英等［21］用奥硝唑注射液+头孢曲松钠(ivgttbid)治疗慢性盆腔炎气滞血瘀证患者55例，7天为1个疗程。治疗组在西药治疗基础上联合中药内服、中药灌肠及外敷。结果:治疗组总有效率为92.72%，对照组总有效率为70.90%。两组临床疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。说明中药配合西医治疗气滞血瘀型慢性盆腔炎临床疗效优于单纯西药治疗。气滞血瘀证慢性盆腔炎患者临床表现为:下腹胀痛或刺痛，痛处固定。腰骶胀痛，经行腰腹疼痛加重。带下量多，色白或黄。经前乳房胀痛，月经色暗红夹血块。舌质暗红，有瘀斑瘀点，脉弦涩。妇人经行产后，正气未复，胞门未闭，外感风寒湿邪，与气血搏结，蕴积胞宫，阻滞胞脉，凝聚为瘀，不通则痛。气血于胞宫内搏结;病情反复发作，缠绵无期，患者多伴有肝气郁结、情志不畅，导致瘀阻更甚，病情进退反复，缠绵难愈。

8经行头痛

经行头痛是妇科的常见病，属于西医“经前期综合征”范畴。郭双［22］予血府逐瘀胶囊口服配合穴位敷贴治疗气滞血瘀型经行头痛患者36例，对照组仅予血府逐瘀胶囊口服，于每次月经来潮前7d开始至月经来潮第3d，每10d为1个疗程，共3个疗程。结果:治疗组总有效率86.10%;对照组总有效率72.20%。差异有统计学意义(P＜0.05)。于子杨［23］予自拟通窍止痛汤配合体外针刺治疗气滞血瘀型经行头痛患者36例，对照组患者36例仅予自拟通窍止痛汤口服，于每次月经来潮之前7d开始至行经第3d，每10d为1个疗程，共3个疗程。结果:头痛总积分治疗组总有效率88.90%;对照组36例患者，总有效率77.80%。差异有统计学意义(P＜0.05)。不管中药外用抑或针刺疗法治疗都可以解郁活血，疏通经络，在缓解患者经行头痛时更能直达病所，配合理气活血中药内服可以事半功倍。气滞血瘀证经行头痛患者临床表现为:经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺。胸闷不舒，急躁易怒;面色晦暗;舌暗边有瘀点，脉细涩或弦涩。经行头痛的主要病机有瘀血阻络和肝郁风热上扰，肝火偏亢或者瘀血上逆，上扰清窍，阻于脑络，不通则痛。临床上，常予疏肝平肝、理气活血法相结合。理气活血法使脑络通畅，气血调和，通而不痛。

9围绝经期综合征

围绝经期综合征归属于中医学“绝经前后诸证”范畴。现代药理研究表明，理气活血中药可能通过使雌激素受体基因表达上调，增强雌激素受体效应，而对围绝经期肝郁起改善作用，可能是其治疗围绝经期肝郁的作用机制之一［24］。张弦等［25］用癫狂梦醒汤合逍遥散治疗围绝经期综合征气滞血瘀证患者36例，对照组予芬吗通1mg，1次/d。疗程5～13个月，结果:治疗组与对照组的临床总有效率组间差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后Kupperman症状积分均较治疗前有明显下降(P＜0.01)，且治疗组积分更低于对照组(P＜0.05);两组治疗后中医症状积分均低于治疗前(P＜0.01)，且治疗组症状改善情况优于对照组(P＜0.05)。气滞血瘀证绝经前后诸证患者临床表现为:烘热汗出，记忆力减退，焦虑或抑郁，心悸失眠，心烦易怒，头晕头痛，胸肋胀痛或刺痛，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩或弦紧。气滞血瘀证是经断前后诸证临床常见证型之一，活血化瘀治其标，疏肝理气、清热解郁治其本，化瘀清热，标本兼顾，治疗气滞血瘀型围绝经期综合征疗效显著。

10产后病

以中医理气活血为基本法则，对在妇产科小产后药流不全、产后缺乳、产后腹痛等患者进行中医辨证治疗，取得良效。刘芳等［26］根据“通因通用”的疗法，以活血行气为治则，以桃红四物汤加减，促进药流不全患者宫腔内残留组织排出，疗效确切。田娟［27］用理气活血之自拟疏解泌乳汤治疗肝气郁滞型产后缺乳的患者40例，对照组予通乳颗粒，1剂/d，早晚分服，4d为1个疗程，共治疗2个疗程，结果:治疗组总有效率为95.00%，对照组总有效率为77.50%，差异有统计学意义(P＜0.05)。谢群和［28］用手指点穴配合中药浴足治疗气滞血瘀型的产后腹痛患者60例，对照组仅予手指点穴，1次/d，3d为1个疗程。结果:治疗组总有效率为86.66%，对照组总有效率为78.33%，差异有统计学意义(P＜0.05)，妇人产后气血受损、多虚多瘀，产时或产后调摄失宜，感受外邪，或忧思抑郁致使气血凝滞，瘀阻冲任胞脉导致胞衣不下或产后腹痛。产后病气滞血瘀型也较常见，予理气活血中药可以直达病所取得较好疗效。

11结语

人类置身于自然和社会环境之中，外感六淫或内伤七情均会影响五脏六腑和经脉气血的正常运行，气血运行紊乱则导致气滞血瘀的发生。气血不畅则经络脏腑不能正常活动，从而产生许多病症。根据中医学气血辨证的理论，气滞和血瘀生理上可互为因果，互相影响，亦可同时为病，病理上既能独立发病又能共同致病，气滞血瘀证是一种气血同病之证。气与血关系密切，气行则血行，气滞则血瘀。气病血不能独行，血病气不能独化。由于气化功能失常，不能推动血液正常运行，从而使血液瘀阻脉络导致血瘀。而血阻脉中，阻滞气的正常运行，从而导致气滞。由于女性“多郁多瘀”的生理特质，决定着女性各种生命活动与气血顺滞紧紧相关，气滞所致血瘀在妇产科疾病发病中的作用不能忽视。理气活血法在妇产科疾病防治中应用广泛，治疗疾病种类多，不孕症、子宫内膜异位症、异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、原发性痛经、慢性盆腔炎、经行头痛、围绝经期综合征及产后病等是妇产科常见病、多发病，理气活血法成为治疗妇科疾病的重要治则之一，对于气滞的疏通及瘀血的消散功效突出，在临床应用中占有极其重要的地位。理气与活血之法共用，气行则血动，血动则气行，血行则瘀去。气血调和，冲任通盛则疗效显著，理气活血法是异病同治理论在妇产科领域的体现，具有较高临床应用价值和意义。今后，对理气活血法防治妇产科疾病的机理研究应多方位、多靶点深入开展，以期为临床应用提供更加充分的理论依据。

作者:王娜娜 赵子鹤 李艳红 单位:北京中医药大学