妇产科护理病历中的常见问题及改进方法

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1资料及方法

1.1一般资料

本次研究的对象为2013年1月～2013年6月期间我院妇产科收治的480例患者的护理病历。在这480份护理病历中，有186份进行剖宫产患者的病历，有195份进行阴道分娩患者的病历，有48份发生异位妊娠患者的病历，有51份患有其他疾病患者的病历。我院妇产科共有31名护理人员，均为女性护理人员，她们的平均年龄为（32.1±2.3）岁。在这31名护理人员中，有13名护士，占护理人员总数的41.94%；有8名护师，占护理人员总数的25.81%；有3名主管护师，占护理人员总数的9.68%；有7名实习护士，占护理人员总数的22.58%。这31名护理人员的学历情况为：有4名持有中专学历的护理人员，有20名持有大专学历的护理人员，有7名持有本科以上学历的护理人员。

1.2方法

我院对这480份护理病历进行了检查，重点检查其中的护理记录单、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单及危重患者的护理单。我们以山东省卫生厅制定的《病历书写规范手册》与山东省临床护理质量评价标准为参考标准，分析这480份护理病历是否存在项目填写不正确、不完整，护理记录的连续性不良，护理记录书写不及时，医学术语使用不正确以及护理结果不详等问题。

2结果

在这480份护理病历中，有74份问题病历，占病历总数的15.42%。在这74份问题病历中，有21份病历存在项目填写错误或填写不全的问题，占问题病历总数的28.38%，占病历总数的4.38%；有19份病历存在记录连续性差的问题，占问题病历总数的25.68%，占病历总数的3.96%；有17份病历存在护理结果不祥，且护理措施不具体的问题，占问题病历总数的22.97%，占病历总数的3.54%；有9份病历存在医学术语使用不当的问题，占问题病历总数的12.16%，占病历总数的1.88%；有8份病历存在记录不准确、不及时的问题，占问题病历总数的10.81%，占病历总数的1.67%。

3讨论

3.1对妇产科护理病历常见问题的分析

3.1.1项目填写错误或填写不全

①眉栏空项填写不全：包括未填写患者的住院号、门诊号及住院日期等信息。出现该问题的原因多为护理人员的责任心不强及书写不认真。有些新入院的患者未携带门诊病历，且缺失门诊号，接诊护士在下班前未将该情况向接班护士交待，也可导致填写不全的问题发生。有些住院时间长的患者护理单的书写页数较多，在换页时，护理人员若不核对其住院号，一旦有1页护理记录出错，后面的护理记录都会出错。②患者生命体征与体温不对应：在术后的1～2小时内，护理人员需要对患者进行1次血压、呼吸及脉搏测量。在每天下午四点，责任护士需要对全病区的患者进行生命体征检测。由于这两次检测的班次不一样，护理人员极易出现填写错误，导致患者的生命体征与其体温不对应。③姓名填写错误：护理人员在为患者填写姓名时，未与患者的医保卡进行核对，导致其住院证的姓名与医保卡的姓名不一致。

3.1.2护理记录内容的连续性差

护理记录单是护理人员在进行交接班时重要的交接内容，也是护理人员开展护理工作的依据。护理记录单中包含着患者的主要信息。不过，相关的临床资料显示，很多护理病历都存在记录的连续性差的问题。比如对于入院时有阴道出血症状的患者，护理人员未对其治疗情况进行记录。对于术后发生恶心及呕吐症状的患者，护理人员未对其用药情况进行记录。对于术后小便异常的患者，护理人员未记录其具体的情况。从患者的术后饮食记录中看不出患者从流食到普食过渡的过程等等。

3.1.3护理结果记录不详，护理措施记录不具体

比如未记录发热患者具体的饮水量，未记录下床活动患者具体的活动次数及活动量，未记录糖尿病患者每日摄入主食的量等。对患者进行出院指导的内容过于简单，可操作性不强等。

3.1.4医学术语使用不当

比如将全麻清醒的患者描述为神清，将高热患者描述为发高烧。将患者被手术室的工作人员接走描述为“患者推入手术室”等等。

3.1.5护理病历书写不准确、不及时

比如未及时将一些特殊的治疗手段记录在护理病历中，未及时记录癌症患者的化疗情况。部分护理病历未严格按照护理级别及时进行记录等。

3.2对护理病历中常见问题进行改进的方法要想防止护理病历中出现上述的问题，应从以下几个方面进行改进：

3.2.1规范护理病历的书写规则

护理病历具有法律效力，是明确医疗责任的重要依据。护理病历中若出现书写错误，漏写及涂改等现象，可能导致医疗纠纷发生。对此，护理人员应严格按照规范书写护理病历，尤其是危重症患者的护理病历。同时，科室应定期对护理病历进行评估，以便找出其中存在的问题，并进行纠正，最终提高科室护理人员书写护理病历的能力及全院整体的病案书写能力。

3.2.2增强护理人员的法律意识

医院应组织护理人员进行有重点、有计划的法律知识培训，以提高其法律意识，从而在日常的护理工作中严格执行护理章程，避免医疗纠纷发生。

3.2.3加强对护理病历的质量监控

医院应健全部门三级护理责任制，加强对护理病历的质量管理。可安排护士、主管护师及护士长对护理病历进行三级把关，并对住院患者的护理病历进行严格检查，以便及时进行修改及补充。应在护理部、片区及各科室建立三级质控网络，对全院护理工作的质量进行监控。质控小组可对住院患者的病历及出院患者的病历进行定期或不定期的检查考评，并将考评成绩与科室的月质量考核结果挂钩。通过对护理病历进行监管来提高病历书写的质量。

3.2.4提高护理人员的综合素质

护理病历不仅可以客观地反映患者的实际状况，而且可以反映护理人员的理论水平与专业素质。护理病历出现问题与护理人员的法制意识淡薄及专业素质落后有直接的关系。因此，医院应对护理人员进行专业知识及专业技术培训，使其不断更新知识与观念，进一步地提高其综合素质，以增强其自我保护意识，提高其专业技术水平及病历书写能力。

作者:吕静静 单位:山东省莱芜市妇幼保健院