中医药防治心力衰竭的方式

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【摘要】心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，发病率和病死率逐年上升。心力衰竭在中医属“胸痹”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴。近年研究发现，中医药在防治心力衰竭方面具有独特优势，与西医治疗具有协同作用，能够有效缓解临床症状、改善生活质量、改善心功能、减轻心室重构。本文通过综述近几年中医药防治心力衰竭的研究，分析中医药干预心力衰竭的机制及存在的问题，以此为深入研究中医药在心力衰竭中的作用及优势提供参考。

【关键词】中医药;心力衰竭;机制;综述

心力衰竭已成为危害人类健康的严重公共卫生问题。据统计，至2030年，心力衰竭的患病率将增加25%，用于心力衰竭的治疗支出将增加2倍［1］。因此，深入研究心力衰竭的发病机制及相关治疗，对于降低心力衰竭发病率和死亡率，具有重要意义。心力衰竭在中医学属“胸痹”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴。中医药防治心力衰竭有独特而显著的优势，能够改善心功能、缓解临床症状、提高生活质量。本文对近几年中医药防治心力衰竭的研究现状做简要综述。

1病名、病因、病机

根据传统中医对心力衰竭病因病机、症状、治法的描述，推测其与“心痹”“心水”“心胀”“水肿”“痰饮”“喘证”等病有相通之处。《素问·痹论篇》曰:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《灵枢经·胀论》云:“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”《金匮要略·水气病脉证并治》又云:“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”张锡纯《医学衷中参西录·论心病治法》提出“心脏麻痹”，曰:“心者，血脉循环之枢机也，心房一动则周身之脉一动，是以心机亢进，脉象即大而有力，或脉搏更甚数;心脏麻痹，脉象即细而无力，或脉搏更甚迟，是脉不得其平，大抵由心机亢进与心脏麻痹而来也。予以知心之病虽多端，实可分心机亢进、心脏麻痹为二大纲。”心力衰竭之病因，可分为外邪、饮食、情志、过劳等方面。如《素问·痹论篇》:“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”外感风寒湿之邪，反复犯心，至心脉不通，发为心衰。《素问·五脏生成篇》曰:“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰:有积气在中，时害于食，名曰心痹;得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”《素问·生气通天论篇》曰:“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。味过于甘，心气喘满。”《素问·举痛论篇》提出的“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，说明过食肥甘厚味、思虑过度过劳皆可致心衰。心力衰竭的病机多属本虚标实，虚实夹杂。初以各种原因导致心气被耗，阳虚为气虚之渐，久之则心阳虚无力推动血液运行，血行渐缓则为血瘀，《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“血不利则为水”。血瘀则生水湿，聚而生痰饮。故心力衰竭的病机以心气虚、心阳虚等为基础，血瘀为其核心环节，主要病理产物是水湿和痰饮。其病位在心，久之可累及其他脏腑如脾、肾、肺等。

2心力衰竭的辨证分型

目前有关心力衰竭的辨证分型尚未统一，目前中医相关临床研究多采用权威公认的以下几种辨证方法。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［2］中指出，慢性心力衰竭中医证型分为3种基本证型:气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀，痰饮证可兼见于以上各证型。《中药新药临床研究指导原则》［3］将其分为7型，即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、阴竭阳脱型。《实用中医内科学》［4］中指出，心衰的证候分为气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛、痰饮阻肺4型。慢性稳定期分为:心肺气虚、血瘀饮停证;阳气亏虚、血瘀水停证;气阴两虚、心血瘀阻证;肾精亏损、阴阳两虚证4种证型。急性加重期分为阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰浊壅肺证3种证型。而目前中医心力衰竭的临床及实验研究中以气虚血瘀证多见，心肾阳虚证或阳虚水泛证次之，亦有少量气阴两虚证的研究。

3心力衰竭的中医预防

中医学“治未病”思想的根本在于未病先防和既病防变。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［5］建议对所有患者进行临床评估以识别心力衰竭的危险因素，通过控制高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素有助于延缓或预防心力衰竭的发生。有中医学者主张从易患体质方面进行早期预防［6］，而研究［7］亦指出痰湿、湿热、血瘀体质者未来10年罹患缺血性心血管事件的风险较高。调畅情志亦是中医重要的预防措施，如有学者利用《千金方》中的开心散益气安神，有效防治双心疾病［8］。另外，“既病防变”思想也深受中医学者重视，薛一涛教授认为心力衰竭应重视二级预防，心衰早期多以气虚血瘀证为主，应益气活血同时顾护心肾［9］。

4心力衰竭的中医治疗方式

目前中医药治疗心力衰竭的研究主要是在西医常规治疗的基础上联合中药治疗。剂型以中药汤剂为主，其中有经典方剂的组合及加减，也有自拟方和经验方。还有中成药和中药注射液的研究。另有其他药物外治法如隔药灸、穴位贴敷、中药封包、中药足浴等。此外，还有一些中医非药物为主的疗法，如针灸、耳穴压豆、八段锦、五行音乐、导引术等。

4.1中药汤剂

4.1.1益气活血类:许一帆等［10］研究发现，真武汤合血府逐瘀汤对于冠心病心力衰竭疗效确切，可明显改善患者心功能、血清学指标，且安全性高。丁力等［11］在应用养心定悸通脉方治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证的研究中，发现养心定悸通脉方能够显著改善患者心衰症状，减少心肌损伤、改善心室重构。另有研究［12］显示，益气活血汤剂强心饮可缓解气虚血瘀证慢性心力衰竭患者临床症状，改善心功能。4.1.2温阳利水类:研究显示，对于阳虚水泛型慢性心力衰竭患者采用自拟益气强心汤联合美托洛尔的治疗效果显著，可增强心功能、减轻症状、提高生活质量［13］。温阳益心汤能够明显改善心力衰竭患者症状，并能通过抑制AngⅡ表达，减缓心室重构进程［14］。温阳利水汤剂加味消水圣愈汤可有效改善患者的心功能及生活质量，有助于调节一氧化氮(NO)指标及降低炎症反应水平，且安全性高［15-16］。刘湘杰等［17］在温阳利水方治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭的研究显示，温阳利水方可改善机体不适症状，提高心功能，利于改善患者生活质量，保证预后效果。另有研究显示，温心汤治疗慢性心力衰竭阳虚水停证，可提高临床疗效、降低炎性因子水平［18］。温阳强心汤对阳虚水泛型心力衰竭疗效显著，能够有效改善心力衰竭症状［19］。4.1.3益气养阴类:苏天生等［20］在芪冬白玉汤治疗慢性心力衰竭的研究中发现，芪冬白玉汤可使心功能及神经内分泌改善更明显，有效降低中医证候积分。在益气养阴汤联合中药封包热敷治疗慢性心力衰竭的研究中，发现中医药治疗可发挥其多靶点作用，改善患者临床症状及心功能，提高生活质量［21］。另有研究显示，生脉逐瘀汤治疗慢性心力衰竭气阴两虚血瘀证患者临床疗效显著，可明显提高患者运动耐量和心功能水平，安全性较高［22］。

4.2中成药及中药注射液

黄溥玮等［23］在强心胶囊治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭的研究中发现，强心胶囊能显著改善患者心功能、运动耐量及生存质量。研究显示，芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭，可有效改善患者心脏、内皮及肾脏功能，抑制炎性因子表达，提高临床疗效［24-25］。芪苈强心胶囊治疗高龄慢性心力衰竭能有效提高心肌收缩力、抑制心肌重塑、减轻心肌炎症反应、缓解心衰症状，进而提高患者的生活质量［26］。参葵通脉颗粒对慢性心力衰竭气虚血瘀证疗效确切，可改善心功能和生活质量，其机制可能与调控患者神经内分泌紊乱与心肌重构有关［27］。心脉隆注射液治疗高龄慢性心力衰竭能显著改善患者临床症状，下调血清胱抑素C水平，减轻炎症反应，改善心功能［28］。

4.3其他中药外治法

黄火剑等［29］、陈武君等［30］利用中药封包(中药饮片加粗盐，装入药钵内，混合均匀，加热后，装入布袋内，敷于患者中脘、神阙、大横、气海等穴位)，在西医常规治疗基础上单用或联合针灸内关穴，能够改善患者心功能，提高生活质量。另有研究［31］显示，升陷汤隔药灸可明显提高气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的临床疗效，改善心功能，降低血清NT-proBNP及炎症因子的水平。小青龙汤加减方穴位贴敷治疗慢性心力衰竭阳虚水泛证疗效肯定，且安全性高［32］。经穴连续增强型体外反搏(自制强心利尿贴贴于患者双侧丰隆、足三里;将增强型体外反搏的充气囊套分别包扎于患者的小腿、大腿及臀部，由心电图的R波触发，进行体外反搏)，可明显改善心力衰竭患者的中医证候与心功能，治疗效果显著［33］。中药足浴法能够改善慢性心力衰竭患者的临床症状，提高生存质量，促进康复过程［34］。

4.4中医非药物治疗

吴凤珠等［35］研究发现，针刺内关穴治疗慢性心力衰竭的临床疗效确切，能够改善患者生活质量和心功能。张玉焕等［36］在益气通络刺法(针刺神道、膻中、心俞、内关、通里、风门)治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭，能明显提高左室收缩功能，降低血清NT-proBNP、炎症因子的水平。另有研究［37］显示，辨证针刺结合西医常规疗法可有效改善心衰患者的心功能指标，缓解临床症状。艾灸(温和灸关元、气海、神阙、中脘)能显著改善心功能、降低BNP与CA125水平，对心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者疗效尤佳［38］。雷火灸督脉组穴能明显改善气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的临床症状、左室收缩功能［39］。耳穴压豆联合壮肾灵外敷治疗慢性心力衰竭急性发作的效果显著，能明显改善心功能，缓解临床症状［40］。研究［41］显示，八段锦可改善心力衰竭患者的心功能，用于稳定期的康复治疗。在西医常规治疗基础上，坐式八段锦联合加味益气升降方可明显改善慢性心力衰竭患者症状，提高其生活质量及运动耐力［42］。中医五行音乐联合耳穴压籽治疗慢性心力衰竭睡眠障碍患者疗效确切，有效改善睡眠质量、提高生活质量［43］。有文献报道马王堆导引术可改善慢性心力衰竭［44］。

5中医药治疗心力衰竭的研究方法

目前中医药治疗心力衰竭的研究以临床试验为主，以西医常规治疗为对照组，所观察的指标主要有中医证候积分、Lee氏心衰评分、NYHA心功能分级、6min步行试验、心脏超声各项指标、明尼苏达心衰生活质量调查表(MLHFQ)评分、心肌损伤因子水平(BNP、NT-proBNP、cTnT、CK、CK-MB)、内皮功能(NO、NOS、ET-1)、炎症细胞因子(hs-CRP、TNF-α、IL-10、IL-6、NF-κB)、心室重构相关指标(MMP-2、MMP-9、AngⅡ)等。另外，一些动物及细胞实验探索了中医药干预心力衰竭的机制。如中医药能通过干预心肌细胞凋亡、心肌细胞自噬，减轻心室重构，保护心肌细胞［45-46］;通过提高过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活因子-1α(PCG-1α)的表达、调控心肌线粒体能量代谢相关蛋白的表达、升高心肌线粒体膜电位、抑制线粒体通透性转变孔的开放、调节心肌细胞内外Ca2+浓度、保护心肌线粒体DNA结构以及抗氧化应激等机制，多靶点、多途径保护线粒体的结构与功能，延缓心力衰竭的发生发展［47-48］。综上，中医药防治心力衰竭的研究日益增多，治疗方式也多样化，结果均能显著改善患者的生活质量，改善心功能。而中医药干预心力衰竭的动物及细胞实验结果显示，中药能通过干预心肌细胞凋亡及自噬，以及线粒体结构和功能，起到延缓心力衰竭进程的作用。通过查阅文献，发现目前中医药防治心力衰竭的研究亦存在一些问题，如样本量较低，未使用随机、双盲、安慰剂等科学的方法，部分研究缺乏明确的中医辨证，对于远期预后缺乏观察，不良事件及安全性研究亦不足。今后仍需更多高质量的中医药防治心力衰竭的研究，进一步发挥中医药治疗心力衰竭的优势，获得更多认可。

作者：邱志凌 朱宝琛 李琪琳 单位：中国中医科学院广安门医院 北京中医药大学东直门医院药学部 中国中医科学院望京医院心内科